Diz kapağı olarak da bilinen patella, kuadriseps tendonunda oluşan bir susamoid kemiktir ve aynı zamanda vücuttaki en büyük susamoid kemiktir. Düz ve darı şeklindedir, cildin altında bulunur ve kolayca hissedilir. Kemik, üst kısmı geniş ve aşağı doğru sivridir; pürüzlü bir ön ve pürüzsüz bir arka yüzeye sahiptir. Yukarı ve aşağı, sağa ve sola hareket edebilir ve diz eklemini korur. Patellanın arkası pürüzsüzdür ve kıkırdakla kaplıdır, femurun patellar yüzeyine bağlanır. Ön kısmı pürüzlüdür ve kuadriseps tendonu buradan geçer.
Patellar kondromalazi, yaygın bir diz eklemi hastalığıdır. Geçmişte bu hastalık orta yaşlı ve ileri yaştaki kişilerde yaygındı. Günümüzde spor ve fitness'ın yaygınlaşmasıyla birlikte, bu hastalığın gençler arasında da görülme sıklığı artmaktadır.
I. Kondromalazi patellanın gerçek anlamı ve nedeni nedir?
Kondromalazi patella (KMP), patellar kıkırdak yüzeyindeki kronik hasarın neden olduğu, kıkırdak şişmesine, çatlamasına, kırılmasına, aşınmasına ve dökülmesine yol açan bir patellofemoral eklem osteoartritidir. Son olarak, karşı femoral kondil kıkırdağı da aynı patolojik değişikliklere uğrar. KMP'nin gerçek anlamı şudur: Patellar kıkırdakta patolojik bir yumuşama meydana gelir ve aynı zamanda patellar ağrı, patellar sürtünme sesi ve kuadriseps atrofisi gibi semptom ve bulgular ortaya çıkar.
Eklem kıkırdağının sinir innervasyonu olmadığından, kondromalazinin neden olduğu ağrının mekanizması hala belirsizdir. KMP, birden fazla faktörün birleşik etkisinin sonucudur. Patellofemoral eklem basıncında değişikliklere neden olan çeşitli faktörler dışsal nedenlerken, otoimmün reaksiyonlar, kıkırdak distrofisi ve intraosseöz basınçtaki değişiklikler kondromalazi patellanın içsel nedenleridir.
II. Kondromalazi patellanın en önemli özelliği, spesifik patolojik değişikliklerdir. Peki, patolojik değişiklikler açısından kondromalazi patella nasıl derecelendirilir?
Insall, CMP'nin dört patolojik evresini tanımlamıştır: Evre I, ödem nedeniyle kıkırdak yumuşamasıdır, evre II yumuşayan bölgede çatlaklara bağlıdır, evre III eklem kıkırdağının parçalanmasıdır; evre IV ise osteoartritin eroziv değişikliklerini ve eklem yüzeyindeki subkondral kemiğin açığa çıkmasını ifade eder.
Outerbridge derecelendirme sistemi, patellar eklem kıkırdağı lezyonlarının doğrudan görüntüleme veya artroskopi altında değerlendirilmesinde en kullanışlıdır. Outerbridge derecelendirme sistemi aşağıdaki gibidir:
Evre I: Sadece eklem kıkırdağı yumuşamıştır (kapalı kıkırdak yumuşaması). Bu durum genellikle bir prob veya başka bir aletle dokunsal geri bildirim gerektirir.
Derece II: Çapı 1,3 cm'yi (0,5 inç) aşmayan veya subkondral kemiğe ulaşmayan kısmi kalınlıktaki defektler.
Derece III: Kıkırdak çatlağının çapı 1,3 cm'den (1/2 inç) büyüktür ve subkondral kemiğe kadar uzanır.
Derece IV: Subkondral kemik açığa çıkmıştır.
III. Hem patoloji hem de derecelendirme, kondromalazi patellanın özünü yansıtır. Peki, kondromalazi patella teşhisi için en anlamlı belirtiler ve muayeneler nelerdir?
Tanı esas olarak, patella arkasında patellar taşlama testi ve tek bacak çömelme testi ile oluşan ağrıya dayanır. Odak noktası, menisküs yaralanması ve travmatik artritin birlikte olup olmadığının ayırt edilmesidir. Ancak, patellar kondromalazinin şiddeti ile ön diz ağrısı sendromunun klinik semptomları arasında bir ilişki yoktur. MR daha doğru bir tanı yöntemidir.
En sık görülen belirti, diz kapağının arkasında ve dizin iç kısmında hissedilen, eforla veya merdiven inip çıkmayla artan donuk ağrıdır.
Fizik muayenede patella, peripatella, patellar marjin ve posterior patellada belirgin hassasiyet saptanır. Buna patellar kayma ağrısı ve patellar sürtünme sesi eşlik edebilir. Eklem efüzyonu ve quadriceps atrofisi olabilir. Ağır vakalarda diz fleksiyonu ve ekstansiyonu sınırlıdır ve hasta tek ayak üzerinde duramaz. Patellar kompresyon testi sırasında patellanın arkasında şiddetli ağrı olur ve bu da tanısal öneme sahip patellar eklem kıkırdağı hasarını gösterir. Endişeli test sıklıkla pozitiftir ve çömelme testi pozitiftir. Diz 20° ila 30° fleksiyondayken, patellanın iç ve dış hareket aralığı patellanın transvers çapının 1/4'ünü aşarsa, patellar subluksasyonu gösterir. 90° diz fleksiyonunda Q açısının ölçülmesi anormal patellar hareket yörüngesini yansıtabilir.
En güvenilir yardımcı tetkik yöntemi, giderek artroskopinin yerini alan ve KMP'nin invaziv olmayan ve güvenilir bir tanı yöntemi haline gelen MRG'dir. Görüntüleme incelemeleri temel olarak şu parametrelere odaklanır: patellar yükseklik (Caton indeksi, PH), femoral troklear oluk açısı (FTA), femoral troklearın lateral yüzey oranı (SLFR), patellar uyum açısı (PCA), patellar eğim açısı (PTA). Bunlar arasında PH, PCA ve PTA, erken KMP'nin yardımcı tanısında güvenilir diz eklemi parametreleridir.
Patellar yüksekliğinin ölçülmesinde X-ışını ve MRI kullanıldı (Caton indeksi, PH): a. Diz 30° fleksiyonda, ağırlık taşıyan ayakta pozisyonda aksiyel X-ışını, b. Diz 30° fleksiyonda pozisyonda MRI. L1, patellar eğim açısıdır; bu, patellofemoral eklem yüzeyinin en alt noktasından tibial plato konturunun ön üst açısına kadar olan mesafedir, L2 patellofemoral eklem yüzeyinin uzunluğudur ve Caton indeksi = L1/L2'dir.
Femoral troklear oluk açısı ve patellar uyum açısı (PCA), X-ışını ve MRI ile ölçüldü: a. Diz 30° fleksiyonda, ağırlık taşıyan ayakta durma pozisyonunda, aksiyel X-ışını; b. Diz 30° fleksiyonda iken, MRI. Femoral troklear oluk açısı, iki çizgiden oluşur: femoral troklear oluğun en alçak noktası A, medial troklear eklem yüzeyinin en yüksek noktası C ve lateral troklear eklem yüzeyinin en yüksek noktası B. ∠BAC, femoral troklear oluk açısıdır. Femoral troklear oluk açısı, patellanın aksiyel görüntüsü üzerine çizildi ve daha sonra ∠BAC'nin açıortayı AD çizildi. Daha sonra, femoral troklear oluğun en alçak noktası A'dan başlayarak, patellar kretin en alçak noktası E'den geçen düz bir çizgi AE çizildi. Düz çizgi AD ile AE arasındaki açı (∠DAE) patellar uyum açısıdır.
Patellar eğim açısı (PTA) ölçümü için röntgen ve MR kullanıldı: a. Diz 30° fleksiyonda, ayakta ağırlık taşıma pozisyonunda aksiyel röntgen, b. Diz 30° fleksiyonda MR. Patellar eğim açısı, medial ve lateral femoral kondillerin en yüksek noktalarını birleştiren çizgi ile patellanın transvers ekseni, yani ∠ABC arasındaki açıdır.
Radyografilerle CMP'yi erken evrelerinden ileri evrelere kadar teşhis etmek zordur; ancak ileri evrelerde yaygın kıkırdak kaybı, eklem boşluğu kaybı ve ilişkili subkondral kemik sklerozu ve kistik değişiklikler belirgindir. Artroskopi, patellofemoral eklemin mükemmel bir şekilde görüntülenmesini sağladığı için güvenilir bir tanı sağlayabilir; ancak patellar kondromalazinin şiddeti ile semptomların derecesi arasında net bir korelasyon yoktur. Bu nedenle, bu semptomlar artroskopi için bir endikasyon olmamalıdır. Ayrıca, invaziv bir tanı yöntemi ve modalitesi olarak artrografi genellikle yalnızca hastalığın ileri evrelerinde kullanılır. MR, morfolojik kıkırdak kaybı çıplak gözle görülebilir hale gelmeden önce kıkırdak lezyonlarını ve kıkırdağın iç düzensizliklerini tespit etme konusunda benzersiz bir yeteneğe sahip noninvaziv bir tanı yöntemidir.
IV. Kondromalazi patella geri dönüşümlü olabilir veya patellofemoral artrite ilerleyebilir. Hastalığın erken evrelerinde etkili konservatif tedavi derhal uygulanmalıdır. Peki, konservatif tedavi neleri içerir?
Erken evrede (evre I-II), patellar kıkırdağın hala iyileşme yeteneğine sahip olduğu ve etkili cerrahi olmayan tedavi uygulanması gerektiği genel olarak kabul edilmektedir. Bu tedavi esas olarak aktivite kısıtlaması veya istirahat ve gerektiğinde steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçların kullanımını içerir. Ayrıca, hastalar kuadriseps kasını güçlendirmek ve diz eklemi stabilitesini artırmak için bir fizyoterapist gözetiminde egzersiz yapmaya teşvik edilmelidir.
İmmobilizasyon sırasında genellikle dizlik veya diz ortezi kullanılması, alçı tespitinden mümkün olduğunca kaçınılması, çünkü eklem kıkırdağının kullanılmama hasarına yol açabileceği; blokaj tedavisinin semptomları hafifletebilmesine rağmen hormonların glikoprotein ve kollajen sentezini inhibe ederek kıkırdak onarımını etkilemesi nedeniyle kullanılmaması veya az miktarda kullanılması gerektiği; eklem şişliği ve ağrısı aniden kötüleştiğinde buz kompresleri uygulanabileceği, 48 saat sonra fizik tedavi ve sıcak kompres uygulamalarının yapılabileceği belirtilmelidir.
V. İleri evre hastalarda eklem kıkırdağının onarım kabiliyeti zayıftır, bu nedenle konservatif tedavi genellikle etkisizdir ve cerrahi tedavi gerekir. Cerrahi tedavi neleri içerir?
Ameliyat endikasyonları şunlardır: Aylarca süren sıkı konservatif tedaviden sonra bile patellar ağrı devam ediyorsa; doğuştan veya sonradan oluşan bir deformite varsa cerrahi tedavi düşünülebilir. Outerbridge III-IV kıkırdak hasarı meydana gelirse, defekt asla gerçek eklem kıkırdağı ile doldurulamaz. Bu aşamada, kronik aşırı yüklenmeye maruz kalan kıkırdak hasarlı bölgeyi tıraşlamak, eklem yüzeyi dejenerasyonu sürecini engelleyemez.
Cerrahi yöntemler şunlardır:
(1) Artroskopik cerrahi, kondromalazi patellanın teşhis ve tedavisinde etkili yöntemlerden biridir. Kıkırdak yüzeyindeki değişiklikleri mikroskop altında doğrudan gözlemlemek mümkündür. Hafif vakalarda, patellar eklem kıkırdağındaki küçük erozyon lezyonları, onarımı desteklemek için kazınabilir.
(2) lateral femoral kondil elevasyonu; (3) patellar kıkırdak yüzey rezeksiyonu. Bu ameliyat, kıkırdak onarımını desteklemek için küçük kıkırdak hasarı olan hastalarda yapılır; (4) patellar rezeksiyonu, patellar kıkırdak yüzeyinde ciddi hasar olan hastalarda yapılır.
Gönderim zamanı: 15 Kasım 2024
