Yaygın olarak diz kapağı olarak bilinen patella, quadriceps tendonunda oluşan bir susamoid kemiktir ve aynı zamanda vücuttaki en büyük susamoid kemiktir. Düz ve darı şeklindedir, cildin altında bulunur ve hissedilmesi kolaydır. Kemik üstte geniştir ve aşağı doğru işaret eder, pürüzlü bir ön ve pürüzsüz bir arka kısmı vardır. Yukarı ve aşağı, sola ve sağa hareket edebilir ve diz eklemini korur. Patellanın arkası pürüzsüzdür ve kıkırdakla kaplıdır, femur'un patellar yüzeyine bağlanır. Ön tarafı pürüzlüdür ve quadriceps tendonu içinden geçer.
Patellar kondromalazi yaygın bir diz eklemi hastalığıdır. Geçmişte bu hastalık orta yaşlı ve yaşlı insanlarda yaygındı. Şimdi spor ve fitness'ın popülerleşmesiyle bu hastalığın gençler arasında da görülme sıklığı yüksektir.
I. Kondromalazi patellanın gerçek anlamı ve nedeni nedir?
Chondromalacia patellae (CMP), patellar kıkırdak yüzeyindeki kronik hasardan kaynaklanan ve kıkırdak şişmesine, çatlamasına, kırılmasına, aşınmasına ve dökülmesine neden olan bir patellofemoral eklem osteoartritidir. Son olarak, karşı femoral kondil kıkırdağı da aynı patolojik değişikliklere uğrar. CMP'nin gerçek anlamı şudur: patellar kıkırdak yumuşamasında patolojik bir değişiklik vardır ve aynı zamanda patellar ağrı, patellar sürtünme sesi ve quadriceps atrofisi gibi semptomlar ve belirtiler vardır.
Eklem kıkırdağının sinir innervasyonu olmadığından, kondromalazinin neden olduğu ağrının mekanizması hala belirsizdir. CMP, birden fazla faktörün birleşik etkilerinin sonucudur. Patellofemoral eklem basıncında değişikliklere neden olan çeşitli faktörler dışsal nedenlerdir, otoimmün reaksiyonlar, kıkırdak distrofisi ve intraosseöz basınçtaki değişiklikler ise kondromalazi patellanın içsel nedenleridir.
II.Kondromalazi patellanın en önemli özelliği spesifik patolojik değişikliklerdir. Peki patolojik değişiklikler açısından kondromalazi patella nasıl derecelendirilir?
Insall, CMP'nin dört patolojik evresini tanımlamıştır: Evre I, ödeme bağlı kıkırdak yumuşamasıdır, evre II yumuşayan bölgedeki çatlaklara bağlıdır, evre III eklem kıkırdağının parçalanmasıdır; evre IV ise osteoartritin eroziv değişikliklerini ve eklem yüzeyindeki subkondral kemiğin açığa çıkmasını ifade eder.
Outerbridge derecelendirme sistemi, doğrudan görüntüleme veya artroskopi altında patellar eklem kıkırdağı lezyonlarını değerlendirmek için en yararlıdır. Outerbridge derecelendirme sistemi şu şekildedir:
Sınıf I: Sadece eklem kıkırdağı yumuşamıştır (kapalı kıkırdak yumuşaması). Bu genellikle değerlendirmek için bir prob veya başka bir aletle dokunsal geri bildirim gerektirir.
Derece II: Çapı 1,3 cm'yi (0,5 inç) aşmayan veya subkondral kemiğe ulaşmayan kısmi kalınlıktaki defektler.
Derece III: Kıkırdak çatlağının çapı 1,3 cm'den (1/2 inç) büyüktür ve subkondral kemiğe kadar uzanır.
Derece IV: Subkondral kemik açığa çıkar.
III. Hem patoloji hem de derecelendirme kondromalazi patellanın özünü yansıtır. Peki kondromalazi patellayı teşhis etmek için en anlamlı işaretler ve muayeneler nelerdir?
Tanı esas olarak patellanın arkasındaki ağrıya dayanır, bu ağrı patellar öğütme testi ve tek bacaklı çömelme testi ile oluşur. Odak noktası, kombine menisküs yaralanması ve travmatik artrit olup olmadığını ayırt etmektir. Ancak, patellar kondromalazinin şiddeti ile ön diz ağrısı sendromunun klinik semptomları arasında bir ilişki yoktur. MRI daha doğru bir tanı yöntemidir.
En sık görülen belirti diz kapağı kemiğinin arkasında ve dizin iç kısmında hissedilen, eforla veya merdiven inip çıkmayla artan donuk ağrıdır.
Fizik muayenede patella, peripatella, patellar marj ve posterior patellada belirgin hassasiyet görülür, buna patellar kayma ağrısı ve patellar sürtünme sesi eşlik edebilir. Eklem efüzyonu ve quadriceps atrofisi olabilir. Şiddetli vakalarda diz fleksiyonu ve ekstansiyonu sınırlıdır ve hasta tek ayak üzerinde duramaz. Patellar kompresyon testi sırasında patellanın arkasında şiddetli ağrı vardır ve bu tanısal öneme sahip patellar eklem kıkırdağı hasarını gösterir. Endişe testi sıklıkla pozitiftir ve çömelme testi pozitiftir. Diz 20° ila 30° fleksiyondayken, patellanın iç ve dış hareket aralığı patellanın transvers çapının 1/4'ünü aşarsa, patellar subluksasyonu gösterir. 90° diz fleksiyonunun Q açısının ölçülmesi anormal patellar hareket yörüngesini yansıtabilir.
En güvenilir yardımcı inceleme, giderek artroskopinin yerini alan ve CMP'nin invaziv olmayan ve güvenilir bir aracı haline gelen MRI'dır. Görüntüleme incelemeleri esas olarak şu parametrelere odaklanır: patellar yükseklik (Caton indeksi, PH), femoral troklear oluk açısı (FTA), femoral troklearın lateral yüzey oranı (SLFR), patellar uyum açısı (PCA), patellar eğim açısı (PTA), bunların arasında PH, PCA ve PTA erken CMP'nin yardımcı tanısı için güvenilir diz eklemi parametreleridir.
Patellar yüksekliğini ölçmek için X-ışını ve MRI kullanıldı (Caton indeksi, PH): a. Diz 30° fleksiyonda, ağırlık taşıyan ayakta durma pozisyonunda aksiyel X-ışını, b. Diz 30° fleksiyonda pozisyonda MRI. L1, patellar eğim açısıdır; bu, patellofemoral eklem yüzeyinin en alt noktasından tibial plato konturunun ön üst açısına kadar olan mesafedir, L2 patellofemoral eklem yüzeyinin uzunluğudur ve Caton indeksi = L1/L2'dir.
Femoral troklear oluk açısı ve patellar uyum açısı (PCA), X-ışını ve MRI ile ölçüldü: a. Diz 30° fleksiyonda ve ağırlık taşıyan ayakta durma pozisyonunda iken aksiyel X-ışını; b. Diz 30° fleksiyonda iken MRI. Femoral troklear oluk açısı, femoral troklear oluğun en alçak noktası A, medial troklear eklem yüzeyinin en yüksek noktası C ve lateral troklear eklem yüzeyinin en yüksek noktası B olmak üzere iki çizgiden oluşur. ∠BAC, femoral troklear oluk açısıdır. Femoral troklear oluk açısı, patellanın aksiyel görüntüsü üzerine çizildi ve ardından ∠BAC'nin açıortayı AD çizildi. Ardından, femoral troklear oluğun en alçak noktası A'dan başlayarak patellar kretin en alçak noktası E'den geçen düz bir çizgi AE çizildi. AD ve AE düz çizgisi arasındaki açı (∠DAE) patellar uyum açısıdır.
Patellar eğim açısını (PTA) ölçmek için X-ışını ve MRI kullanıldı: a. Diz 30° fleksiyonda iken ağırlık taşıyan ayakta durma pozisyonunda aksiyel X-ışını, b. Diz 30° fleksiyonda iken MRI pozisyonu. Patellar eğim açısı, medial ve lateral femoral kondillerin en yüksek noktalarını birleştiren çizgi ile patellanın transvers ekseni arasındaki açıdır, yani ∠ABC.
Radyografiler, ileri evrelere kadar CMP'yi erken evrelerinde teşhis etmek zordur, bu evrelerde kapsamlı kıkırdak kaybı, eklem boşluğu kaybı ve ilişkili subkondral kemik sklerozu ve kistik değişiklikler belirgindir. Artroskopi, patellofemoral eklemin mükemmel bir şekilde görüntülenmesini sağladığı için güvenilir bir tanı sağlayabilir; ancak, patellar kondromalazinin şiddeti ile semptomların derecesi arasında net bir korelasyon yoktur. Bu nedenle, bu semptomlar artroskopi için bir gösterge olmamalıdır. Ek olarak, invaziv bir tanı yöntemi ve bir modalite olarak artrografi, genellikle yalnızca hastalığın ileri evrelerinde kullanılır. MRI, morfolojik kıkırdak kaybı çıplak gözle görülebilmeden önce kıkırdak lezyonlarını ve kıkırdağın iç düzensizliklerini tespit etme konusunda benzersiz bir yetenek vaat eden invaziv olmayan bir tanı yöntemidir.
IV. Kondromalazi patella geri döndürülebilir veya patellofemoral artrite ilerleyebilir. Hastalığın erken evrelerinde etkili konservatif tedavi derhal verilmelidir. Peki, konservatif tedavi neleri içerir?
Genellikle erken evrede (evre I ila II) patellar kıkırdağın hala onarılma yeteneğine sahip olduğuna inanılır ve etkili cerrahi olmayan tedavi yapılmalıdır. Bu esas olarak aktivite kısıtlaması veya dinlenmeyi ve gerektiğinde steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçların kullanımını içerir. Ek olarak, hastalar quadriceps kasını güçlendirmek ve diz eklemi stabilitesini artırmak için bir fizyoterapistin gözetiminde egzersiz yapmaya teşvik edilmelidir.
İmmobilizasyon sırasında genellikle dizlik veya diz ortezi kullanılması, alçı tespitinden mümkün olduğunca kaçınılması gerektiği, çünkü eklem kıkırdağının kullanılmama yaralanmasına yol açabileceği; blokaj tedavisinin semptomları hafifletebilmesine rağmen, hormonların glikoprotein ve kollajen sentezini inhibe ederek kıkırdak onarımını etkilemesi nedeniyle kullanılmaması veya az miktarda kullanılması gerektiği; eklem şişliği ve ağrısı aniden kötüleştiğinde buz kompresleri uygulanabileceği ve 48 saat sonra fizik tedavi ve sıcak kompres uygulanabileceği belirtilmelidir.
V. Geç evre hastalarda eklem kıkırdağının onarım yeteneği zayıftır, bu nedenle konservatif tedavi genellikle etkisizdir ve cerrahi tedavi gerekir. Cerrahi tedavi neleri içerir?
Ameliyat endikasyonları şunlardır: aylarca süren sıkı konservatif tedaviden sonra bile patellar ağrı hala devam ediyorsa; doğuştan veya edinilmiş deformite varsa cerrahi tedavi düşünülebilir. Outerbridge III-IV kıkırdak hasarı oluşursa, defekt asla gerçek eklem kıkırdağıyla doldurulamaz. Şu anda, kronik aşırı yüklenmeye sahip kıkırdak hasarlı bölgeyi tıraş etmek eklem yüzeyi dejenerasyonu sürecini engelleyemez.
Cerrahi yöntemler şunlardır:
(1)Artroskopik cerrahi, kondromalazi patellanın teşhis ve tedavisinin etkili yollarından biridir. Mikroskop altında kıkırdak yüzeyindeki değişiklikleri doğrudan gözlemleyebilir. Hafif vakalarda, patellar eklem kıkırdağındaki daha küçük erozyon lezyonları onarımı desteklemek için kazınabilir.
(2) lateral femoral kondil yükseltme; (3) patellar kıkırdak yüzey rezeksiyonu. Bu ameliyat, kıkırdak onarımını desteklemek için küçük kıkırdak hasarı olan hastalar için yapılır; (4) patellar rezeksiyonu, patellar kıkırdak yüzeyinde ciddi hasar olan hastalar için yapılır.
Gönderi zamanı: 15-Kas-2024
