Diz kapağı (patella), kuadriseps tendonunda oluşan ve vücuttaki en büyük sesamoid kemik olan bir kemiktir. Düz ve darı şeklinde olup, deri altında bulunur ve kolayca hissedilebilir. Kemik üstte geniş ve aşağı doğru sivridir, ön yüzü pürüzlü, arka yüzü düzdür. Yukarı ve aşağı, sola ve sağa hareket edebilir ve diz eklemini korur. Patellanın arka yüzü düzdür ve kıkırdakla kaplıdır, femur kemiğinin patellar yüzeyine bağlanır. Ön yüzü pürüzlüdür ve kuadriseps tendonu buradan geçer.
Patellar kondromalazi, sık görülen bir diz eklemi hastalığıdır. Geçmişte bu hastalık orta yaşlı ve yaşlı kişilerde yaygındı. Günümüzde ise spor ve fitness'ın yaygınlaşmasıyla birlikte gençlerde de görülme sıklığı artmıştır.
I. Kondromalazi patellanın gerçek anlamı ve nedeni nedir?
Kondromalazi patella (KMP), patella kıkırdağının yüzeyinde kronik hasara bağlı olarak ortaya çıkan, kıkırdağın şişmesi, çatlaması, kırılması, aşınması ve dökülmesine neden olan bir patellofemoral eklem osteoartritidir. Son olarak, karşı femoral kondil kıkırdağı da aynı patolojik değişikliklere uğrar. KMP'nin gerçek anlamı şudur: Patella kıkırdağında yumuşama şeklinde patolojik bir değişiklik vardır ve aynı zamanda patella ağrısı, patella sürtünme sesi ve kuadriseps atrofisi gibi belirti ve semptomlar görülür.
Eklem kıkırdağının sinir innervasyonu bulunmadığından, kondromalaziye bağlı ağrının mekanizması hala belirsizdir. Kondromalazi patella (KMP), birden fazla faktörün birleşik etkisinin sonucudur. Patellofemoral eklem basıncında değişikliklere neden olan çeşitli faktörler dış nedenlerdir, otoimmün reaksiyonlar, kıkırdak distrofisi ve intraosseöz basınçtaki değişiklikler ise kondromalazi patellanın iç nedenleridir.
II. Kondromalazi patellanın en önemli özelliği, spesifik patolojik değişikliklerdir. Peki, patolojik değişiklikler açısından kondromalazi patella nasıl derecelendirilir?
Insall, CMP'nin dört patolojik aşamasını tanımlamıştır: I. aşama ödemden kaynaklanan kıkırdak yumuşamasıdır; II. aşama yumuşayan bölgedeki çatlaklardan kaynaklanır; III. aşama eklem kıkırdağının parçalanmasıdır; IV. aşama ise osteoartritin aşındırıcı değişikliklerini ve eklem yüzeyinde subkondral kemiğin açığa çıkmasını ifade eder.
Outerbridge derecelendirme sistemi, patella eklem kıkırdağı lezyonlarını doğrudan görselleştirme veya artroskopi altında değerlendirmek için en kullanışlı sistemdir. Outerbridge derecelendirme sistemi şu şekildedir:
Derece I: Sadece eklem kıkırdağı yumuşamıştır (kapalı kıkırdak yumuşaması). Bu genellikle bir prob veya başka bir aletle dokunsal geri bildirim gerektirerek değerlendirilir.
II. Derece: Çapı 1,3 cm'yi (0,5 inç) geçmeyen veya subkondral kemiğe ulaşan kısmi kalınlıkta defektler.
Derece III: Kıkırdak çatlağı 1,3 cm'den (1/2 inç) daha büyük çaptadır ve subkondral kemiğe kadar uzanır.
IV. Derece: Kıkırdak altı kemik açığa çıkması.
III. Hem patoloji hem de derecelendirme, kondromalazi patellanın özünü yansıtır. Peki kondromalazi patellayı teşhis etmek için en anlamlı belirtiler ve muayeneler nelerdir?
Teşhis esas olarak patella arkasında hissedilen ağrıya dayanır; bu ağrı patella sürtünme testi ve tek bacak çömelme testi ile belirlenir. Odak noktası, menisküs yaralanması ve travmatik artritin birlikte olup olmadığını ayırt etmek olmalıdır. Bununla birlikte, patella kondromalazisinin şiddeti ile ön diz ağrısı sendromunun klinik semptomları arasında bir ilişki yoktur. MRG daha doğru bir tanı yöntemidir.
En sık görülen belirti, diz kapağının arkasında ve dizin iç kısmında hissedilen, egzersizden sonra veya merdiven çıkıp inerken şiddetlenen hafif bir ağrıdır.
Fizik muayenede patella, peripatella, patella kenarı ve posterior patellada belirgin hassasiyet görülür; buna patella kayma ağrısı ve patella sürtünme sesi eşlik edebilir. Eklemde sıvı birikimi ve kuadriseps kas atrofisi olabilir. Şiddetli vakalarda diz fleksiyonu ve ekstansiyonu sınırlıdır ve hasta tek bacak üzerinde duramaz. Patella kompresyon testi sırasında patellanın arkasında şiddetli ağrı vardır; bu, patella eklem kıkırdağı hasarını gösterir ve tanısal öneme sahiptir. Endişe testi genellikle pozitiftir ve çömelme testi de pozitiftir. Diz 20° ila 30° büküldüğünde, patellanın iç ve dış hareket aralığı patellanın enine çapının 1/4'ünü aşarsa, patella subluksasyonunu gösterir. 90° diz fleksiyonunda Q açısının ölçülmesi, anormal patella hareket yörüngesini yansıtabilir.
En güvenilir yardımcı muayene yöntemi, yavaş yavaş artroskopinin yerini alan ve CMP'nin invaziv olmayan ve güvenilir bir tanı yöntemi haline gelen MRI'dır. Görüntüleme muayeneleri esas olarak şu parametrelere odaklanır: patella yüksekliği (Caton indeksi, PH), femoral troklear oluk açısı (FTA), femoral trokleanın lateral yüzey oranı (SLFR), patella uyum açısı (PCA), patella eğim açısı (PTA). Bunlardan PH, PCA ve PTA, erken CMP'nin yardımcı tanısı için güvenilir diz eklemi parametreleridir.
Patella yüksekliğini (Caton indeksi, PH) ölçmek için röntgen ve MR kullanıldı: a. Diz 30° bükülmüş halde, ağırlık taşıyan ayakta durma pozisyonunda aksiyal röntgen, b. Diz 30° bükülmüş pozisyonda MR. L1, patella eğim açısıdır; bu, patellofemoral eklem yüzeyinin en alt noktasından tibial plato konturunun ön üst açısına kadar olan mesafedir, L2 ise patellofemoral eklem yüzeyinin uzunluğudur ve Caton indeksi = L1/L2'dir.
Femoral troklear oluk açısı ve patella uyum açısı (PCA) röntgen ve MR ile ölçüldü: a. Ağırlık taşıyan ayakta durma pozisyonunda diz 30° bükülmüş halde aksiyel röntgen; b. Diz 30° bükülmüş halde MR. Femoral troklear oluk açısı, femoral troklear oluğun en alt noktası A, medial troklear eklem yüzeyinin en üst noktası C ve lateral troklear eklem yüzeyinin en üst noktası B olmak üzere iki çizgiden oluşur. ∠BAC, femoral troklear oluk açısıdır. Femoral troklear oluk açısı, patellanın aksiyel görüntüsüne çizildi ve ardından ∠BAC'nin açıortayı AD çizildi. Daha sonra, femoral troklear oluğun en alt noktası A'yı orijin olarak alıp patella tepesinin en alt noktası E'den geçen düz bir çizgi AE çizildi. AD ve AE doğruları arasındaki açı (∠DAE), patella uyum açısıdır.
Patella eğim açısını (PTA) ölçmek için röntgen ve MR kullanıldı: a. Diz 30° bükülmüş halde, ağırlık taşıyan ayakta durma pozisyonunda aksiyel röntgen, b. Diz 30° bükülmüş halde pozisyonda MR. Patella eğim açısı, medial ve lateral femoral kondillerin en yüksek noktalarını birleştiren çizgi ile patellanın transvers ekseni arasındaki açıdır, yani ∠ABC.
Radyografiler, CMP'nin erken evrelerinde, yaygın kıkırdak kaybı, eklem boşluğu kaybı ve ilişkili subkondral kemik sklerozu ve kistik değişikliklerin belirginleştiği ileri evrelere kadar teşhis koymakta zorlanmaktadır. Artroskopi, patellofemoral eklemin mükemmel bir şekilde görüntülenmesini sağladığı için güvenilir bir teşhis sağlayabilir; ancak, patellar kondromalazinin şiddeti ile semptomların derecesi arasında net bir ilişki yoktur. Bu nedenle, bu semptomlar artroskopi için bir gösterge olmamalıdır. Ayrıca, invaziv bir tanı yöntemi ve modalitesi olan artrografi, genellikle hastalığın yalnızca ileri evrelerinde kullanılır. MRI, kıkırdak lezyonlarını ve kıkırdağın iç bozukluklarını, morfolojik kıkırdak kaybı çıplak gözle görülebilir hale gelmeden önce tespit etme konusunda benzersiz bir yeteneğe sahip, invaziv olmayan bir tanı yöntemidir.
IV. Kondromalazi patella geri dönüşümlü olabilir veya patellofemoral artrite ilerleyebilir. Hastalığın erken evrelerinde etkili konservatif tedavi derhal uygulanmalıdır. Peki, konservatif tedavi neleri içerir?
Genel olarak, erken evrede (evre I-II) patella kıkırdağının hala kendini onarma yeteneğine sahip olduğuna ve etkili cerrahi dışı tedavinin uygulanması gerektiğine inanılmaktadır. Bu tedavi esas olarak aktivite kısıtlaması veya dinlenmeyi ve gerektiğinde steroid olmayan antiinflamatuar ilaçların kullanımını içerir. Ayrıca, hastaların kuadriseps kasını güçlendirmek ve diz eklemi stabilitesini artırmak için bir fizyoterapist gözetiminde egzersiz yapmaları teşvik edilmelidir.
Hareketsizleştirme sırasında genellikle dizlik veya diz ortezlerinin takıldığını ve eklem kıkırdağının kullanılmama kaynaklı yaralanmasına kolayca yol açabileceği için alçı fiksasyonundan mümkün olduğunca kaçınıldığını belirtmekte fayda var; blokaj tedavisi semptomları hafifletebilse de, hormonlar glikoprotein ve kolajen sentezini inhibe ettikleri ve kıkırdak onarımını etkiledikleri için kullanılmamalı veya çok az miktarda kullanılmalıdır; eklem şişmesi ve ağrısı aniden kötüleştiğinde buz kompresleri uygulanabilir ve 48 saat sonra fizik tedavi ve sıcak kompresler uygulanabilir.
V. İleri evre hastalarda eklem kıkırdağının onarım yeteneği zayıf olduğundan, konservatif tedavi genellikle etkisiz kalır ve cerrahi tedavi gerekir. Cerrahi tedavi neleri içerir?
Cerrahi müdahale endikasyonları şunlardır: birkaç aylık sıkı konservatif tedaviden sonra bile patella ağrısı devam ediyorsa; doğuştan veya sonradan edinilmiş deformite varsa, cerrahi tedavi düşünülebilir. Outerbridge III-IV kıkırdak hasarı meydana gelirse, defekt asla gerçek eklem kıkırdağı ile doldurulamaz. Bu durumda, kronik aşırı yüklenme nedeniyle kıkırdak hasarlı bölgenin basitçe tıraşlanması, eklem yüzeyi dejenerasyon sürecini önleyemez.
Cerrahi yöntemler şunlardır:
(1) Artroskopik cerrahi, kondromalazi patellanın teşhis ve tedavisinde etkili yöntemlerden biridir. Mikroskop altında kıkırdak yüzeyindeki değişiklikler doğrudan gözlemlenebilir. Hafif vakalarda, patellar eklem kıkırdağındaki daha küçük erozyon lezyonları, onarımı teşvik etmek için kazınabilir.
(2) lateral femoral kondil yükseltilmesi; (3) patella kıkırdağı yüzey rezeksiyonu. Bu ameliyat, kıkırdak onarımını teşvik etmek için küçük kıkırdak hasarı olan hastalarda yapılır; (4) patella rezeksiyonu, patella kıkırdağı yüzeyinde ciddi hasar olan hastalarda yapılır.
Yayın tarihi: 15 Kasım 2024
