Enfeksiyon, yapay eklem replasmanından sonra en ciddi komplikasyonlardan biridir ve hastalara yalnızca birden fazla cerrahi darbe getirmekle kalmaz, aynı zamanda büyük miktarda tıbbi kaynak tüketir. Son 10 yılda, yapay eklem replasmanından sonra enfeksiyon oranı önemli ölçüde azaldı, ancak yapay eklem replasmanına giren hastaların mevcut büyüme oranı, enfeksiyon oranındaki azalma oranını çok aştı, bu nedenle ameliyat sonrası enfeksiyon sorunu göz ardı edilmemelidir.
I. Morbidite nedenleri
Yapay eklem replasmanı sonrası enfeksiyonlar, ilaca dirençli nedensel organizmalarla oluşan hastane kaynaklı enfeksiyonlar olarak düşünülmelidir. En yaygın olanı %70 ila %80'ini oluşturan stafilokoktur, gram negatif basiller, anaeroblar ve A grubu olmayan streptokoklar da yaygındır.
II Patogenez
Enfeksiyonlar iki kategoriye ayrılır: biri erken enfeksiyon, diğeri ise geç enfeksiyon veya geç başlangıçlı enfeksiyon olarak adlandırılır. Erken enfeksiyonlar, ameliyat sırasında ekleme doğrudan bakteri girişiyle oluşur ve genellikle Staphylococcus epidermidis'tir. Geç başlangıçlı enfeksiyonlar, kan yoluyla bulaşmayla oluşur ve çoğunlukla Staphylococcus aureus'tur. Ameliyat edilen eklemlerin enfekte olma olasılığı daha yüksektir. Örneğin, yapay eklem replasmanından sonra revizyon vakalarında %10 enfeksiyon oranı vardır ve romatoid artrit için eklem replasmanı geçiren kişilerde enfeksiyon oranı da daha yüksektir.
Enfeksiyonların çoğu ameliyattan sonraki birkaç ay içinde ortaya çıkar, en erken ameliyattan sonraki ilk iki hafta içinde ortaya çıkabilir, ancak akut eklem şişmesi, ağrı ve ateş gibi erken ana belirtilerin ortaya çıkmasından birkaç yıl öncesine kadar da ortaya çıkabilir, ateş belirtileri ameliyat sonrası zatürre, idrar yolu enfeksiyonları vb. gibi diğer komplikasyonlardan ayırt edilmelidir.
Erken enfeksiyon durumunda, vücut ısısı sadece iyileşmez, aynı zamanda ameliyattan üç gün sonra yükselir. Eklem ağrısı sadece kademeli olarak azalmaz, aynı zamanda kademeli olarak kötüleşir ve istirahatte zonklayan bir ağrı vardır. Kesi yerinden anormal sızıntı veya salgı vardır. Bu dikkatlice incelenmeli ve ateş, akciğerler veya idrar yolu gibi vücudun diğer bölgelerindeki postoperatif enfeksiyonlara kolayca bağlanmamalıdır. Ayrıca, kesi yerinden sızıntıyı yağ sıvılaşması gibi her zamanki yaygın sızıntı olarak görmezden gelmemek de önemlidir. Enfeksiyonun yüzeysel dokularda mı yoksa protezin etrafındaki derin dokularda mı yer aldığını belirlemek de önemlidir.
İleri enfeksiyonlu hastaların çoğu hastaneden ayrılmışken, eklem şişliği, ağrı ve ateş şiddetli olmayabilir. Hastaların yarısında ateş olmayabilir. Staphylococcus epidermidis, hastaların sadece %10'unda artmış beyaz kan hücresi sayısıyla ağrısız bir enfeksiyona neden olabilir. Yüksek kan sedimantasyonu daha yaygındır ancak yine spesifik değildir. Ağrı bazen protez gevşemesi olarak yanlış teşhis edilir, ikincisi istirahatle geçmesi gereken hareketle ilişkili ağrı ve istirahatle geçmeyen inflamatuar ağrıdır. Ancak, protez gevşemesinin ana nedeninin gecikmiş kronik enfeksiyon olduğu öne sürülmüştür.
III. Tanı
1. Hematolojik muayene:
Esas olarak beyaz kan hücresi sayımı artı sınıflandırma, interlökin 6 (IL-6), C-reaktif protein (CRP) ve eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) içerir. Hematolojik incelemenin avantajları basit ve uygulanması kolaydır ve sonuçlar hızlı bir şekilde elde edilebilir; ESR ve CRP düşük özgüllüğe sahiptir; IL-6, erken postoperatif dönemde periprostetik enfeksiyonu belirlemede büyük değer taşır.
2.Görüntüleme incelemesi:
Röntgen filmi: Enfeksiyon tanısında ne duyarlı ne de özgüldür.
Diz protezi enfeksiyonunun röntgen filmi
Artrografi: Enfeksiyon tanısında en önemli temsili görüntüleme sinovyal sıvının dışarı akışı ve apsenin incelenmesidir.
BT: Eklem efüzyonu, sinüs yolları, yumuşak doku apseleri, kemik erozyonu, periprostetik kemik rezorpsiyonunun görüntülenmesi.
MR: Eklem sıvısı ve apselerin erken saptanmasında oldukça duyarlıdır, periprostetik enfeksiyonların tanısında yaygın olarak kullanılmaz.
Ultrason: Sıvı birikimi.
3.Nükleer tıp
Teknesyum-99 kemik taraması, artroplasti sonrası periprostetik enfeksiyonların tanısı için %33 duyarlılık ve %86 özgüllüğe sahiptir ve indiyum-111 etiketli lökosit taraması, %77 duyarlılık ve %86 özgüllük ile periprostetik enfeksiyonların tanısı için daha değerlidir. İki tarama, artroplasti sonrası periprostetik enfeksiyonların incelenmesi için birlikte kullanıldığında, daha yüksek bir duyarlılık, özgüllük ve doğruluk elde edilebilir. Bu test, periprostetik enfeksiyonların tanısı için nükleer tıpta hala altın standarttır. Florodeoksiglukoz-pozitron emisyon tomografisi (FDG-PET). Enfekte bölgede artmış glikoz alımına sahip inflamatuar hücreleri tespit eder.
4. Moleküler biyoloji teknikleri
PCR: yüksek duyarlılık, yanlış pozitifler
Gen çip teknolojisi: araştırma aşamasında.
5. Artrosentez:
Eklem sıvısının sitolojik incelemesi, bakteri kültürü ve ilaç duyarlılık testi.
Bu yöntem basit, hızlı ve doğrudur
Kalça enfeksiyonlarında eklem sıvısı lökosit sayısının >3000/ml olması, ESR ve CRP'de artış olması periprostetik enfeksiyon varlığı için en iyi kriterdir.
6. Ameliyat sırasında hızlı dondurulmuş kesit histopatolojisi
Periprostetik dokunun hızlı intraoperatif dondurulmuş kesiti, histopatolojik inceleme için en sık kullanılan intraoperatif yöntemdir. Feldman'ın tanı kriterleri, yani en az 5 ayrı mikroskobik alanda yüksek büyütmede (400x) 5 nötrofil veya daha fazla olması, sıklıkla dondurulmuş kesitlere uygulanır. Bu yöntemin duyarlılığının ve özgüllüğünün sırasıyla %80 ve %90'ı aşacağı gösterilmiştir. Bu yöntem şu anda intraoperatif tanı için altın standarttır.
7. Patolojik dokunun bakteri kültürü
Periprostetik dokuların bakteriyel kültürü, enfeksiyon tanısında yüksek özgüllüğe sahiptir ve periprostetik enfeksiyonların tanısında altın standart olarak kabul edilir ve ayrıca ilaç duyarlılık testinde de kullanılabilir.
IV. Ayırıcı tanıs
Staphylococcus epidermidis'in neden olduğu ağrısız protez eklem enfeksiyonlarını protez gevşemesinden ayırt etmek daha zordur. Röntgen ve diğer testlerle doğrulanmalıdır.
V. Tedavi
1. Basit antibiyotik konservatif tedavisi
Tsakaysma ve se,gawa artroplasti sonrası enfeksiyonları dört tipe sınıflandırdı, tip I asemptomatik tip, hastanın sadece revizyon cerrahisi doku kültüründe bakteri üremesi bulundu ve aynı bakteri ile kültürlenen en az iki örnek; tip II erken enfeksiyondur, ameliyattan bir ay içinde ortaya çıkar; tip IIl gecikmiş kronik enfeksiyondur; ve tip IV akut hematojen enfeksiyondur. Antibiyotik tedavisinin prensibi hassas, yeterli miktar ve zamandır. Ve ameliyat öncesi eklem boşluğu ponksiyonu ve ameliyat sırasında doku kültürü antibiyotiklerin doğru seçimi için büyük önem taşır. Bakteri kültürü tip I enfeksiyon için pozitifse, 6 hafta boyunca hassas antibiyotiklerin basit uygulaması iyi sonuçlar elde edebilir.
2. Protez tutma, debridman ve drenaj, tüp irrigasyon cerrahisi
Travma tutan protez tedavisinin öncülünü benimsemenin öncülü, protezin stabil ve akut enfeksiyon olmasıdır. Enfekte eden organizma açıktır, bakteriyel virülans düşüktür ve hassas antibiyotikler mevcuttur ve astar veya ara parça debridman sırasında değiştirilebilir. Literatürde sadece antibiyotiklerle %6 ve antibiyotik artı debridman ve protez koruma ile %27 oranında iyileşme oranları bildirilmiştir.
İyi protez fiksasyonu olan erken evre enfeksiyon veya akut hematojen enfeksiyon için uygundur; ayrıca, enfeksiyonun antimikrobiyal tedaviye duyarlı düşük virülanslı bir bakteriyel enfeksiyon olduğu açıktır. Yaklaşım kapsamlı debridman, antimikrobiyal yıkama ve drenaj (6 hafta süre) ve postoperatif sistemik intravenöz antimikrobiyallerden (6 hafta ila 6 ay süre) oluşur. Dezavantajları: yüksek başarısızlık oranı (%45'e kadar), uzun tedavi süresi.
3. Tek aşamalı revizyon cerrahisi
Daha az travma, daha kısa hastanede kalış süresi, daha düşük tıbbi maliyet, daha az yara izi ve eklem sertliği avantajlarına sahiptir ve bu da ameliyattan sonra eklem fonksiyonunun iyileşmesine yardımcı olur. Bu yöntem esas olarak erken enfeksiyon ve akut hematojen enfeksiyonun tedavisi için uygundur.
Tek aşamalı değiştirme, yani tek adımlı yöntem, düşük toksisiteli enfeksiyonlar, kapsamlı debridman, antibiyotikli kemik çimentosu ve hassas antibiyotiklerin bulunabilirliği ile sınırlıdır. Ameliyat sırasında doku dondurulmuş kesitinin sonuçlarına göre, 5'ten az lökosit/yüksek büyütme alanı varsa. Düşük toksisiteli bir enfeksiyonu düşündürür. Kapsamlı debridmandan sonra tek aşamalı artroplasti yapıldı ve ameliyat sonrası enfeksiyon tekrarlamadı.
Kapsamlı debridmandan sonra, protez açık bir prosedüre gerek kalmadan hemen değiştirilir. Küçük travma, kısa tedavi süresi ve düşük maliyet avantajlarına sahiptir, ancak istatistiklere göre postoperatif enfeksiyonun tekrarlama oranı yaklaşık %23~%73 olan daha yüksektir. Tek aşamalı protez replasmanı, aşağıdakilerden hiçbirinin bir araya getirilmemesi koşuluyla, esas olarak yaşlı hastalar için uygundur: (1) replasman ekleminde birden fazla cerrahi öyküsü; (2) sinüs yolu oluşumu; (3) şiddetli enfeksiyon (örn. septik), iskemi ve çevre dokuların skarlaşması; (4) kısmi çimento kalan travmanın eksik debridmanı; (5) osteomiyelit düşündüren röntgen; (6) kemik grefti gerektiren kemik defektleri; (7) karışık enfeksiyonlar veya yüksek derecede virülan bakteriler (örn. Streptococcus D, Gram-negatif bakteriler); (8) kemik grefti gerektiren kemik kaybı; (9) kemik grefti gerektiren kemik kaybı; ve (10) kemik grefti gerektiren kemik greftleri. Streptococcus D, Gram negatif bakteriler, özellikle Pseudomonas vb.) veya mantar enfeksiyonu, mikobakteriyel enfeksiyon; (8) Bakteriyel kültür net değildir.
4. İkinci aşama revizyon cerrahisi
Geniş endikasyon yelpazesi (yeterli kemik kütlesi, zengin periartiküler yumuşak dokular) ve enfeksiyon eradikasyon oranının yüksek olması nedeniyle son 20 yıldır cerrahlar tarafından tercih edilmektedir.
Aralayıcılar, antibiyotik taşıyıcılar, antibiyotikler
Kullanılan aralayıcı tekniğinden bağımsız olarak, antibiyotiklerle çimentolu fiksasyon, eklemdeki antibiyotik konsantrasyonunu artırmak ve enfeksiyonun iyileşme oranını artırmak için gereklidir. Yaygın olarak kullanılan antibiyotikler tobramisin, gentamisin ve vankomisindir.
Uluslararası ortopedi topluluğu, artroplastiden sonra derin enfeksiyon için en etkili tedaviyi kabul etmiştir. Yaklaşım, kapsamlı debridman, protezin ve yabancı cismin çıkarılması, eklem ara parçasının yerleştirilmesi, en az 6 hafta boyunca intravenöz hassas antimikrobiyallerin sürekli kullanımı ve son olarak, enfeksiyonun etkili bir şekilde kontrol altına alınmasından sonra protezin yeniden implantasyonundan oluşur.
Avantajları:
Revizyon cerrahisi öncesinde etkili bir şekilde kullanılabilecek bakteri türlerinin ve hassas antimikrobiyal ajanların belirlenmesi için yeterli zaman.
Diğer sistemik enfeksiyon odaklarının kombinasyonu zamanında tedavi edilebilir.
Postoperatif enfeksiyonların tekrarlama oranını önemli ölçüde azaltan debridman, nekrotik doku ve yabancı cisimlerin daha kapsamlı bir şekilde çıkarılması için iki farklı şekilde yapılabilir.
Dezavantajları:
Tekrar anestezi ve cerrahi müdahale riski artırır.
Tedavi süresinin uzaması ve tıbbi maliyetin artması.
Ameliyat sonrası fonksiyonel iyileşme zayıf ve yavaştır.
Artroplasti: Tedaviye cevap vermeyen inatçı enfeksiyonlar veya büyük kemik defektleri için uygundur; hastanın durumu yeniden ameliyat ve rekonstrüksiyon başarısızlığını sınırlar. Ameliyat sonrası kalan ağrı, hareketliliği desteklemek için uzun süreli korse kullanımına ihtiyaç duyulması, zayıf eklem stabilitesi, uzuv kısalığı, fonksiyonel etki, uygulama kapsamı sınırlıdır.
Artroplasti: Ameliyat sonrası enfeksiyonlar için geleneksel tedavi, iyi ameliyat sonrası stabilite ve ağrı kesici. Dezavantajları arasında uzuv kısalması, yürüyüş bozuklukları ve eklem hareketliliğinin kaybı yer alır.
Ampütasyon: Postoperatif derin enfeksiyonun tedavisinde son çaredir. Uygun olanlar: (1) onarılamaz ciddi kemik kaybı, yumuşak doku defektleri; (2) güçlü bakteriyel virülans, karma enfeksiyonlar, antimikrobiyal tedavi etkisizdir, sistemik toksisiteye neden olur, yaşamı tehdit eder; (3) kronik enfekte hastalarda revizyon cerrahisinin birden fazla başarısızlığı öyküsü vardır.
VI. Önleme
1. Ameliyat öncesi faktörler:
Hastanın ameliyat öncesi durumu optimize edilmeli ve mevcut tüm enfeksiyonlar ameliyat öncesi tedavi edilmelidir. En yaygın kan yoluyla bulaşan enfeksiyonlar deri, idrar yolu ve solunum yolu enfeksiyonlarıdır. Kalça veya diz artroplastisinde, alt ekstremitelerin derisi bozulmamış kalmalıdır. Yaşlı hastalarda yaygın olan asemptomatik bakteriüri ameliyat öncesi tedavi edilmesine gerek yoktur; semptomlar ortaya çıktığında derhal tedavi edilmelidir. Bademcik iltihabı, üst solunum yolu enfeksiyonu ve tinea pedis hastalarında lokal enfeksiyon odakları ortadan kaldırılmalıdır. Daha büyük diş operasyonları potansiyel bir kan dolaşımı enfeksiyonu kaynağıdır ve kaçınılsa da diş operasyonları gerekliyse, bu tür prosedürlerin artroplastiden önce yapılması önerilir. Anemi, hipoproteinemi, kombine diyabet ve kronik idrar yolu enfeksiyonu gibi genel durumu kötü olan hastalar, sistemik durumu iyileştirmek için birincil hastalık için agresif ve erken tedavi edilmelidir.
2. Ameliyat sırasında yönetim:
(1) Artroplastiye yönelik rutin terapötik yaklaşımda tamamen aseptik teknikler ve araçlar da kullanılmalıdır.
(2) Hastanın cildinin hastane kaynaklı bakteri suşlarıyla kolonize olma riskini azaltmak için ameliyat öncesi hastanede yatış en aza indirilmeli ve rutin tedavi ameliyat günü yapılmalıdır.
(3) Ameliyat öncesi alan cilt hazırlığı için uygun şekilde hazırlanmalıdır.
(4) Cerrahi önlükler, maskeler, şapkalar ve laminar akışlı ameliyathaneler, ameliyathanedeki havadaki bakterileri azaltmada etkilidir. Çift eldiven giymek, cerrah ve hasta arasındaki el teması riskini azaltabilir ve önerilebilir.
(5) Aşındırıcı metal kalıntılarının fagositoz aktivitesini azaltması nedeniyle, daha kısıtlayıcı, özellikle menteşeli protezlerin kullanımının kısıtlayıcı olmayan total diz artroplastisine göre daha yüksek enfeksiyon riski taşıdığı klinik olarak kanıtlanmıştır ve bu nedenle protez seçiminde kaçınılmalıdır.
(6) Operatörün cerrahi tekniğini geliştirin ve operasyon süresini kısaltın (mümkünse <2,5 saat). Cerrahi sürenin kısaltılması havaya maruz kalma süresini azaltabilir ve bu da turnike kullanım süresini azaltabilir. Ameliyat sırasında sert operasyonlardan kaçının, yara tekrar tekrar yıkanabilir (darbeli sulama tabancası en iyisidir) ve kontamine olduğundan şüphelenilen kesiler için iyot buharlı daldırma yapılabilir.
3. Ameliyat sonrası faktörler:
(1) Cerrahi darbeler, birkaç hafta postoperatif olarak devam edebilen ve hastayı yara ile ilgili komplikasyonlara yatkın hale getiren ve ayrıca diyabetli olmayan hastalarda da görülen bir fenomen olan hiperglisemiye yol açabilen insülin direncine neden olur. Bu nedenle, klinik postoperatif kan şekeri takibi eşit derecede önemlidir.
(2) Derin ven trombozu hematom ve buna bağlı yara ile ilgili sorunların riskini artırır. Bir vaka kontrol çalışması, derin ven trombozunu önlemek için düşük moleküler heparinin postoperatif uygulamasının enfeksiyon olasılığını azaltmada faydalı olduğunu bulmuştur.
(3) Kapalı drenaj enfeksiyon için potansiyel bir giriş kapısıdır, ancak yara enfeksiyonu oranlarıyla ilişkisi özel olarak incelenmemiştir. Ön sonuçlar, postoperatif analjezik uygulaması olarak kullanılan eklem içi kateterlerin de yara enfeksiyonuna duyarlı olabileceğini düşündürmektedir.
4. Antibiyotik profilaksisi:
Günümüzde, ameliyattan önce ve sonra sistemik olarak intravenöz olarak uygulanan profilaktik antibiyotik dozlarının rutin klinik uygulaması, ameliyat sonrası enfeksiyon riskini azaltır. Sefalosporinler çoğunlukla klinikte tercih edilen antibiyotik olarak kullanılır ve antibiyotik kullanımının zamanlaması ile cerrahi alan enfeksiyon oranı arasında U şeklinde bir eğri ilişkisi vardır ve antibiyotik kullanımı için optimum zaman diliminden önce ve sonra daha yüksek enfeksiyon riski vardır. Son zamanlarda yapılan büyük bir çalışma, kesiden 30 ila 60 dakika önce kullanılan antibiyotiklerin en düşük enfeksiyon oranına sahip olduğunu bulmuştur. Buna karşılık, total kalça artroplastisi üzerine yapılan başka bir büyük çalışma, kesiden sonraki ilk 30 dakika içinde uygulanan antibiyotiklerle en düşük enfeksiyon oranını göstermiştir. Bu nedenle, uygulama zamanı genellikle ameliyattan 30 dakika önce kabul edilir ve en iyi sonuçlar anestezi indüksiyonu sırasında elde edilir. Ameliyattan sonra başka bir profilaktik antibiyotik dozu verilir. Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri'nde antibiyotikler genellikle ameliyattan sonraki üçüncü güne kadar kullanılır, ancak Çin'de genellikle 1 ila 2 hafta boyunca sürekli olarak kullanıldığı bildirilmektedir. Ancak, özel durumlar olmadığı sürece güçlü geniş spektrumlu antibiyotiklerin uzun süreli kullanımından kaçınılması gerektiği ve antibiyotiklerin uzun süreli kullanımı gerekliyse mantar enfeksiyonlarını önlemek için antibiyotiklerle birlikte antifungal ilaçların kullanılmasının tavsiye edildiği genel fikir birliğidir. Vankomisinin metisiline dirençli Staphylococcus aureus taşıyan yüksek riskli hastalarda etkili olduğu gösterilmiştir. Özellikle antibiyotik yarı ömrü kısa olduğunda, iki taraflı ameliyatlar da dahil olmak üzere uzun süreli ameliyatlar için daha yüksek dozda antibiyotik kullanılmalıdır.
5. Kemik çimentosuyla birlikte antibiyotik kullanımı:
Antibiyotik infüzyonlu çimento ilk olarak Norveç'te artroplastide kullanıldı. Başlangıçta Norveç Artroplasti Kayıt Defteri çalışması, antibiyotik IV ve çimento (kombine antibiyotik protez) infüzyonunun kombinasyonunun kullanılmasının, derin enfeksiyon oranını tek başına her iki yöntemden daha etkili bir şekilde azalttığını gösterdi. Bu bulgu, sonraki 16 yıl boyunca yapılan bir dizi büyük çalışmada doğrulandı. Finlandiya'da yapılan bir çalışma ve Avustralya Ortopedi Derneği 2009, ilk ve revizyon diz artroplastisinde antibiyotik infüzyonlu çimentonun rolü hakkında benzer sonuçlara ulaştı. Ayrıca, 40 g kemik çimentosu başına 2 g'ı aşmayan dozlarda antibiyotik tozu eklendiğinde kemik çimentosunun biyomekanik özelliklerinin etkilenmediği de gösterildi. Ancak, tüm antibiyotikler kemik çimentosuna eklenemez. Kemik çimentosuna eklenebilecek antibiyotikler şu koşullara sahip olmalıdır: güvenlik, termal stabilite, hipoalerjenite, iyi sulu çözünürlük, geniş antimikrobiyal spektrum ve toz malzeme. Şu anda, vankomisin ve gentamisin klinik uygulamada daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Çimentoya antibiyotik enjeksiyonunun alerjik reaksiyon riskini artıracağı, dirençli suşların ortaya çıkmasına neden olacağı ve protezin aseptik olarak gevşemesine yol açabileceği düşünülüyordu ancak henüz bu endişeleri destekleyecek bir kanıt bulunmuyor.
VII. Özet
Eklem enfeksiyonlarının başarılı tedavisi için öykü, fizik muayene ve yardımcı testler yoluyla hızlı ve doğru bir tanı koymak ön koşuldur. Enfeksiyonun ortadan kaldırılması ve ağrısız, iyi işlev gören bir yapay eklemin restorasyonu eklem enfeksiyonlarının tedavisinde temel prensiptir. Eklem enfeksiyonunun antibiyotik tedavisi basit ve ucuz olsa da, eklem enfeksiyonunun ortadan kaldırılması çoğunlukla cerrahi yöntemlerin bir kombinasyonunu gerektirir. Cerrahi tedaviyi seçmenin anahtarı, eklem enfeksiyonlarıyla başa çıkmanın temel yönü olan protez çıkarma sorununu göz önünde bulundurmaktır. Şu anda, antibiyotiklerin, debridmanın ve artroplastinin kombine uygulanması çoğu karmaşık eklem enfeksiyonu için kapsamlı bir tedavi haline gelmiştir. Ancak, hala iyileştirilmesi ve mükemmelleştirilmesi gerekmektedir.
Yayın zamanı: May-06-2024
