Enfeksiyon, yapay eklem replasmanından sonra sadece hastalara birden fazla cerrahi darbe getirmekle kalmayıp aynı zamanda büyük tıbbi kaynaklar tüketen en ciddi komplikasyonlardan biridir. Son 10 yılda, yapay eklem replasmanından sonra enfeksiyon oranı önemli ölçüde azaldı, ancak yapay eklem replasmanı geçiren hastaların mevcut büyüme oranı enfeksiyon oranının azalma oranını çok aştı, bu nedenle postoperatif enfeksiyon problemi göz ardı edilmemelidir.
I. Morbidite nedenleri
Ortak eklem sonrası replasman enfeksiyonları, ilaca dirençli nedensel organizmalara sahip hastane tarafından alınan enfeksiyonlar olarak düşünülmelidir. En yaygın olanı Staphylococcus,% 70 ila% 80, gram negatif basiller, anaeroblar ve grup olmayan streptokoklar da yaygındır.
II Patogenez
Enfeksiyonlar iki kategoriye ayrılır: biri erken enfeksiyon, diğeri geç enfeksiyondur veya geç başlangıçlı enfeksiyon olarak adlandırılır. Erken enfeksiyonlar, ameliyat sırasında bakterilerin ekleme doğrudan girilmesinden kaynaklanır ve yaygın olarak Staphylococcus epidermidisidir. Geç başlangıçlı enfeksiyonlara kan kaynaklı bulaşmadan kaynaklanır ve çoğunlukla Staphylococcus aureus'dur. Üzerinde ameliyat edilen eklemlerin enfekte olma olasılığı daha yüksektir. Örneğin, yapay eklem replasmanından sonra revizyon vakalarında% 10 enfeksiyon oranı vardır ve romatoid artrit için eklem replasmanı olan kişilerde enfeksiyon oranı da daha yüksektir.
Enfeksiyonların çoğu ameliyattan birkaç ay sonra ortaya çıkar, en erken ameliyattan sonraki ilk iki hafta içinde ortaya çıkabilir, ancak akut eklem şişmesi, ağrı ve ateşin erken ana tezahürlerinin ortaya çıkmasından birkaç yıl önce, ateş semptomları postoperatif pnömoni, idrar esas enfeksiyonları ve benzeri gibi diğer komplikasyonlardan ayrılmalıdır.
Erken enfeksiyon durumunda, vücut sıcaklığı sadece iyileşmez, aynı zamanda ameliyattan üç gün sonra da artar. Eklem ağrısı sadece yavaş yavaş azaltmakla kalmaz, aynı zamanda yavaş yavaş ağırlaştırmaz ve dinlenmede zonklama ağrısı vardır. Kesiden anormal sızma veya salgı var. Bu dikkatle incelenmeli ve ateş, vücudun akciğerler veya idrar yolu gibi diğer kısımlarındaki postoperatif enfeksiyonlara kolayca atfedilmemelidir. Yağ sıvılaşması gibi olağan yaygın sızıntı olarak insizyonel sızmayı sadece reddetmek de önemlidir. Enfeksiyonun yüzeysel dokularda mı yoksa protezin derinliklerinde mi olduğunu belirlemek de önemlidir.
İleri enfeksiyonları olan hastalarda, çoğu hastaneden ayrılan, eklem şişliği, ağrı ve ateş şiddetli olmayabilir. Hastaların yarısının ateşi olmayabilir. Staphylococcus epidermidis, hastaların sadece% 10'unda artan beyaz kan hücresi sayısı ile ağrısız bir enfeksiyona neden olabilir. Yüksek kan sedimantasyonu daha yaygındır, ancak yine spesifik değildir. Ağrı bazen protez gevşeme olarak yanlış teşhis edilir, ikincisi dinlenme ile rahatlatılması gereken hareketle ilişkili ağrı ve dinlenme ile rahatlamayan enflamatuar ağrıdır. Bununla birlikte, protez gevşemenin ana nedeninin gecikmiş kronik enfeksiyon olduğu ileri sürülmüştür.
III. Teşhis
1. Hematolojik Muayene:
Temel olarak beyaz kan hücresi sayısı artı sınıflandırma, interlökin 6 (IL-6), C-reaktif protein (CRP) ve eritrosit sedimantasyon oranı (ESR) içerir. Hematolojik incelemenin avantajları basit ve gerçekleştirilmesi kolaydır ve sonuçlar hızlı bir şekilde elde edilebilir; ESR ve CRP düşük özgüllüğe sahiptir; IL-6, postoperatif erken dönemde periprostetik enfeksiyonun belirlenmesinde büyük değerdir.
2. Görüşme Sınavı:
X-ışını filmi: Enfeksiyon tanısı için ne hassas ne de spesifik.
Diz protezi enfeksiyonunun röntgen filmi
Artrografi: Enfeksiyon tanısındaki ana temsili performansı sinovyal sıvı ve apse çıkışıdır.
BT: Eklem efüzyonunun görselleştirilmesi, sinüs yolları, yumuşak doku apsesi, kemik erozyonu, periprostetik kemik rezorpsiyonu.
MRG: Periprostetik enfeksiyonların tanısında yaygın olarak kullanılmayan eklem sıvısı ve apselerin erken saptanması için oldukça hassastır.
Ultrason: sıvı birikimi.
3.Nükleer Tıp
Technetium-99 kemik taraması, artroplasti sonrası periprostetik enfeksiyonların tanısı için% 33 ve% 86'lık bir özgüllüğe sahiptir ve indiyum-111-1111 etiketli lökosit taraması,% 77'lik bir duyarlılık ve% 86'lık bir hassasiyete sahip periprostetik enfeksiyonların tanısı için daha değerlidir. İki tarama artroplastiden sonra periprostetik enfeksiyonların incelenmesi için birlikte kullanıldığında, daha yüksek duyarlılık, özgüllük ve doğruluk elde edilebilir. Bu test hala periprostetik enfeksiyonların tanısı için nükleer tıpta altın standarttır. Florodeoksiglukoz-positron emisyon tomografisi (FDG-PET). Enfekte bölgede artan glikoz alımı ile enflamatuar hücreleri tespit eder.
4 Moleküler biyoloji teknikleri
PCR: Yüksek hassasiyet, yanlış pozitifler
Gene Chip Teknolojisi: Araştırma aşaması.
5. Arthrocentezis:
Eklem sıvısı, bakteriyel kültür ve ilaç duyarlılık testi sitolojik incelemesi.
Bu yöntem basit, hızlı ve doğrudur
Kalça enfeksiyonlarında, artan ESR ve CRP ile kombinasyon halinde bir eklem sıvısı lökosit sayısı> 3.000/mL sayımı periprostetik enfeksiyonun varlığı için en iyi kriterdir.
6. İntraoperatif hızlı dondurulmuş bölüm histopatolojisi
Periprostetik dokunun hızlı intraoperatif dondurulmuş bölümü, histopatolojik inceleme için en yaygın kullanılan intraoperatif yöntemdir. Feldman'ın teşhis kriterleri, yani en az 5 ayrı mikroskobik alanda yüksek büyütme başına 5 nötrofil (400x) 'den daha büyük veya bunlara eşit, genellikle dondurulmuş bölümlere uygulanır. Bu yöntemin duyarlılığının ve özgüllüğünün sırasıyla% 80 ve% 90'ı aşacağı gösterilmiştir. Bu yöntem şu anda intraoperatif tanı için altın standarttır.
7. Patolojik doku bakteriyel kültürü
Periprostetik dokuların bakteriyel kültürü enfeksiyon teşhisi için yüksek özgüllüğe sahiptir ve periprostetik enfeksiyonları teşhis etmek için altın standart olarak kabul edilir ve ayrıca ilaç duyarlılık testi için de kullanılabilir.
IV. Ayırıcı teşhiss
Staphylococcus epidermidis'in neden olduğu ağrısız protez eklem enfeksiyonlarının protez gevşemesinden farklılaşması daha zordur. X-ışınları ve diğer testlerle doğrulanmalıdır.
V. Tedavisi
1. basit antibiyotik konservatif tedavi
Tsakaysma ve Se, Gawa artroplasti sonrası enfeksiyonları dört tipte sınıflandırmış, tip I asemptomatik tipte, hasta sadece bakteriyel büyümeye sahip olduğu bulunan revizyon cerrahisi doku kültüründe ve aynı bakterilerle kültürlenmiş en az iki örnek; Tip II, ameliyattan bir ay sonra ortaya çıkan erken bir enfeksiyondur; Tip IIL gecikmeli bir kronik enfeksiyondur; ve Tip IV akut hematojen bir enfeksiyondur. Antibiyotik tedavi prensibi hassas, yeterli miktarda ve zamandır. Ve preoperatif eklem boşluk ponksiyonu ve intraoperatif doku kültürü, doğru antibiyotik seçimi için büyük önem taşımaktadır. Bakteriyel kültür tip I enfeksiyonu için pozitifse, 6 hafta boyunca hassas antibiyotiklerin basit bir şekilde uygulanması iyi sonuçlar elde edebilir.
2. Protez tutma, debridman ve drenaj, tüp sulama cerrahisi
Proshhez tedavisinin travması tutma öncülünün benimsenmesinin öncülü, protezin stabil ve akut enfeksiyon olmasıdır. Enfekte edici organizma açıktır, bakteriyel virülans düşüktür ve hassas antibiyotikler mevcuttur ve astar veya ara parçalanma sırasında değiştirilebilir. Literatürde sadece antibiyotiklerle sadece% 6 ve antibiyotik artı dubirasyon ve protez koruma ile% 27'lik tedavi oranları bildirilmiştir.
İyi protez fiksasyonu ile erken evre enfeksiyon veya akut hematojen enfeksiyon için uygundur; Ayrıca, enfeksiyonun antimikrobiyal tedaviye duyarlı düşük bir virülans bakteriyel enfeksiyonu olduğu açıktır. Yaklaşım kapsamlı debridman, antimikrobiyal yıkama ve drenaj (süre 6 hafta) ve postoperatif sistemik intravenöz antimikrobiyallerden (6 hafta ila 6 ay) oluşur. Dezavantajları: Yüksek başarısızlık oranı (%45'e kadar), uzun tedavi süresi.
3. Bir aşamalı revizyon ameliyatı
Ameliyattan sonra eklem fonksiyonunun geri kazanılmasına elverişli olan daha az travma, daha kısa hastanede kalış, daha düşük tıbbi maliyet, daha az yara skar ve eklem sertliği avantajlarına sahiptir. Bu yöntem esas olarak erken enfeksiyon ve akut hematojen enfeksiyon tedavisi için uygundur.
Tek aşamalı replasman, yani tek aşamalı yöntem, düşük toksisite enfeksiyonları, kapsamlı debridman, antibiyotik kemik çimentosu ve hassas antibiyotiklerin mevcudiyeti ile sınırlıdır. İntraoperatif doku dondurulmuş bölümünün sonuçlarına dayanarak, 5'ten az lökosit/yüksek büyütme alanı varsa. Düşük toksisiteli bir enfeksiyonu düşündürür. Kapsamlı debridasyondan sonra bir aşamalı bir artroplasti yapıldı ve ameliyat sonrası enfeksiyonun nüksü yoktu.
Kapsamlı detaylardan sonra, protez açık bir prosedüre ihtiyaç duyulmadan hemen değiştirilir. Küçük travma, kısa tedavi süresi ve düşük maliyet avantajlarına sahiptir, ancak postoperatif enfeksiyonun nüks oranı daha yüksektir, bu da istatistiklere göre yaklaşık% 23 ~ 73'tür. Tek aşamalı protez replasmanı, aşağıdakilerden herhangi birini birleştirmeden esas olarak yaşlı hastalar için uygundur: (1) yedek eklem üzerindeki çoklu ameliyatların öyküsü; (2) sinüs yolu oluşumu; (3) şiddetli enfeksiyon (örneğin septik), iskemi ve çevredeki dokuların skarlanması; (4) Kısmi çimento kalan travmanın eksik debrid edilmesi; (5) osteomiyeliti düşündüren X-ışını; (6) kemik greftleme gerektiren kemik kusurları; (7) karışık enfeksiyonlar veya yüksek virülan bakteriler (örn. Streptococcus D, gram negatif bakteriler); (8) Kemik greftleme gerektiren kemik kaybı; (9) Kemik grefti gerektiren kemik kaybı; ve (10) kemik greftleme gerektiren kemik greftleri. Streptococcus D, gram negatif bakteriler, özellikle pseudomonas, vb.) Veya mantar enfeksiyonu, mikobakteriyel enfeksiyon; (8) Bakteriyel kültür net değildir.
4. İkinci aşama revizyon cerrahisi
Geniş endikasyonları (yeterli kemik kütlesi, zengin periartiküler yumuşak dokular) ve enfeksiyonun eradikasyon oranı nedeniyle son 20 yılda cerrahlar tarafından tercih edilmiştir.
Ara aracı, antibiyotik taşıyıcıları, antibiyotikler
Kullanılan aralayıcı tekniğine bakılmaksızın, eklemdeki antibiyotik konsantrasyonunu arttırmak ve enfeksiyonun tedavi oranını arttırmak için antibiyotiklerle çimentolu fiksasyon gereklidir. Yaygın olarak kullanılan antibiyotikler tobramisin, gentamisin ve vankomisindir.
Uluslararası ortopedik topluluk, artroplasti sonrası derin enfeksiyon için en etkili tedaviyi tanımıştır. Yaklaşım, kapsamlı debridman, protez ve yabancı cismin çıkarılması, bir eklem aralığının yerleştirilmesi, en az 6 hafta boyunca intravenöz hassas antimikrobiyallerin kullanılması ve son olarak, enfeksiyonun etkili kontrolünden, protezin yeniden implantasyonundan oluşur.
Avantajları:
Revizyon cerrahisinden önce etkili bir şekilde kullanılabilen bakteriyel türleri ve hassas antimikrobiyal ajanları tanımlamak için yeterli zaman.
Diğer sistemik enfeksiyon odaklarının kombinasyonu zamanında tedavi edilebilir.
DeBridement'in nekrotik dokuyu ve yabancı cisimleri daha ayrıntılı bir şekilde çıkarması için iki fırsat vardır, bu da postoperatif enfeksiyonların nüks oranını önemli ölçüde azaltır.
Dezavantajlar:
Yeniden anestezi ve ameliyat riski arttırır.
Uzun süreli tedavi süresi ve daha yüksek tıbbi maliyet.
Postoperatif fonksiyonel iyileşme zayıf ve yavaştır.
Artroplasti: Tedaviye yanıt vermeyen kalıcı enfeksiyonlar veya büyük kemik kusurları için uygundur; Hastanın durumu yeniden ameliyat ve rekonstrüksiyon başarısızlığını sınırlar. Postoperatif ağrı, hareket kabiliyetine yardımcı olmak için uzun süreli diş tellerinin kullanım ihtiyacı, zayıf eklem stabilitesi, uzuv kısalması, fonksiyonel etki, uygulama kapsamı sınırlıdır.
Artroplasti: Postoperatif iyi bir stabilite ve ağrı kesici ile postoperatif enfeksiyonlar için geleneksel tedavi. Dezavantajlar arasında uzuvun kısalması, yürüyüş bozuklukları ve eklem hareketliliği kaybı bulunur.
Amputasyon: Postoperatif derin enfeksiyon tedavisi için son çare. İçin uygun: (1) onarılamaz ciddi kemik kaybı, yumuşak doku kusurları; (2) güçlü bakteriyel virülans, karışık enfeksiyonlar, antimikrobiyal tedavi etkisizdir, bu da sistemik toksisite, yaşamı tehdit eder; (3) Kronik enfekte hastaların revizyon cerrahisinde çoklu başarısızlık öyküsü vardır.
VI. Önleme
1. Preoperatif Faktörler:
Hastanın preoperatif durumunu optimize edin ve mevcut tüm enfeksiyonlar ameliyat öncesi iyileştirilmelidir. En yaygın kan kaynaklı enfeksiyonlar cilt, idrar yolu ve solunum yoludur. Kalça veya diz artroplastisinde, alt ekstremitelerin derisi kırılmamış kalmalıdır. Yaşlı hastalarda yaygın olan asemptomatik bakteriyüri, ameliyat öncesi tedavi edilmesine gerek yoktur; Semptomlar meydana geldikten sonra derhal tedavi edilmelidir. Bademcik iltihabı, üst solunum yolu enfeksiyonları ve tinea pedis hastaları yerel enfeksiyon odaklarına ortadan kaldırılmalıdır. Daha büyük diş operasyonları potansiyel bir kan dolaşımı enfeksiyonu kaynağıdır ve önlenmesine rağmen, diş operasyonları gerekliyse, bu tür prosedürlerin artroplastiden önce yapılması önerilir. Anemi, hipoproteinemi, kombine diyabet ve kronik idrar yolu enfeksiyonları gibi zayıf genel durumları olan hastalar, birincil hastalığın sistemik durumu iyileştirmesi için agresif ve erken tedavi edilmelidir.
2. İntraoperatif yönetim:
(1) Artroplastiye rutin terapötik yaklaşımda tamamen aseptik teknikler ve araçlar da kullanılmalıdır.
(2) Hastanın cildinin hastane tarafından alınan bakteriyel suşlarla kolonileşme riskini azaltmak için preoperatif hastaneye yatış en aza indirilmeli ve ameliyat gününde rutin tedavi yapılmalıdır.
(3) Preoperatif alan cilt hazırlığı için uygun şekilde hazırlanmalıdır.
(4) Cerrahi önlükler, maskeler, şapkalar ve laminer akış çalışma tiyatroları, ameliyathanede havadaki bakterilerin azaltılmasında etkilidir. Çift eldiven giymek, cerrah ve hasta arasında el teması riskini azaltabilir ve önerilebilir.
(5) Fagositoz aktivitesini azaltan aşındırıcı metal döküntülere bağlı olarak daha kısıtlayıcı, özellikle menteşeli protez kullanımının enfeksiyon riskinden daha yüksek bir enfeksiyon riskine sahip olduğu ve bu nedenle protez seçiminde önlenmesi klinik olarak kanıtlanmıştır.
(6) Operatörün cerrahi tekniğini geliştirin ve operasyon süresini kısaltın (mümkünse <2.5 saat). Cerrahi sürenin kısalması, havaya maruz kalma süresini azaltabilir ve bu da turnike kullanım süresini azaltabilir. Ameliyat sırasında kaba operasyondan kaçının, yara tekrar tekrar sulanabilir (darbeli sulama tabancası en iyisidir) ve kontamine olduğundan şüphelenilen insizyonlar için iyot-buhar daldırma alınabilir.
3. Ameliyat sonrası faktörler:
(1) Cerrahi darbeler, ameliyattan birkaç hafta boyunca devam edebilen ve hastayı yara ile ilişkili komplikasyonlara yatkın hale getirebilen ve ayrıca diyabetik olmayan hastalarda da meydana gelen hiperglisemiye yol açabilecek insülin direncini indükler. Bu nedenle, klinik postoperatif kan şekeri izleme eşit derecede önemlidir.
(2) Derin ven trombozu hematom ve sonuç olarak yara ile ilişkili problem riskini arttırır. Bir vaka kontrol çalışması, derin ven trombozunu önlemek için düşük moleküler heparinin postoperatif uygulamasının enfeksiyon olasılığını azaltmada yararlı olduğunu bulmuştur.
(3) Kapalı drenaj, enfeksiyon için potansiyel bir giriş portalıdır, ancak yara enfeksiyon oranları ile ilişkisi özel olarak incelenmemiştir. Ön sonuçlar, postoperatif analjezik uygulaması olarak kullanılan eklem içi kateterlerin yara enfeksiyonuna da duyarlı olabileceğini düşündürmektedir.
4. Antibiyotik profilaksisi:
Şu anda, ameliyattan önce ve sonra intravenöz olarak sistemik olarak uygulanan profilaktik doz antibiyotiklerin rutin klinik uygulaması postoperatif enfeksiyon riskini azaltır. Sefalosporinler çoğunlukla klinik olarak tercih edilen antibiyotik olarak kullanılır ve antibiyotik kullanımı için enfeksiyon riski daha yüksek olan antibiyotik kullanım zamanlaması ile cerrahi bölge enfeksiyonlarının oranı arasında U-şekilli bir eğri ilişkisi vardır. Yakın tarihli büyük bir çalışma, insizyondan önce 30 ila 60 dakika içinde kullanılan antibiyotiklerin en düşük enfeksiyon oranına sahip olduğunu bulmuştur. Buna karşılık, toplam kalça artroplastisinin bir başka önemli çalışması, insizyonun ilk 30 dakika içinde uygulanan antibiyotiklerle en düşük enfeksiyon oranını göstermiştir. Bu nedenle uygulama süresi genellikle ameliyattan 30 dakika önce kabul edilir ve anestezi indüksiyonu sırasında en iyi sonuçlar vardır. Ameliyattan sonra başka bir profilaktik antibiyotik dozu verilir. Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri'nde, antibiyotikler genellikle postoperatif üçüncü güne kadar kullanılır, ancak Çin'de genellikle 1 ila 2 hafta boyunca sürekli olarak kullanıldıkları bildirilmektedir. Bununla birlikte, genel fikir birliği, özel koşullar olmadığı sürece güçlü geniş spektrumlu antibiyotiklerin uzun süreli kullanımının önlenmesi gerektiğidir ve eğer uzun süreli antibiyotik kullanımı gerekiyorsa, mantar enfeksiyonlarını önlemek için antifungal ilaçların antibiyotiklerle birlikte kullanılması tavsiye edilir. Vankomisin, metisiline dirençli Staphylococcus aureus taşıyan yüksek riskli hastalarda etkili olduğu gösterilmiştir. İkili ameliyatlar da dahil olmak üzere uzun süreli ameliyatlar için, özellikle antibiyotik yarılanma ömrü kısa olduğunda daha yüksek dozlarda antibiyotik kullanılmalıdır.
5. Kemik çimentosu ile kombinasyon halinde antibiyotik kullanımı:
Antibiyotik infüzyonlu çimento ilk olarak Norveç'teki artroplastide kullanıldı, burada başlangıçta bir Norveç artroplastisi kayıt çalışması, antibiyotik IV ve çimento (kombine antibiyotik protez) infüzyonunun bir kombinasyonunun kullanılmasının, derin enfeksiyon oranını tek başına yöntemden daha etkili bir şekilde azalttığını gösterdi. Bu bulgu önümüzdeki 16 yıl içinde bir dizi büyük çalışmada doğrulanmıştır. Finlandiya çalışması ve Avustralya Ortopedik Derneği 2009, ilk kez antibiyotik infüzyonlu çimentonun ve revizyon diz artroplastisinde rolü hakkında benzer sonuçlara ulaştı. Ayrıca, 40 g kemik çimentosunda 2 g'yi aşmayan dozlarda antibiyotik tozu eklendiğinde kemik çimentosunun biyomekanik özelliklerinin etkilenmediği de gösterilmiştir. Bununla birlikte, tüm antibiyotikler kemik çimentosuna eklenemez. Kemik çimentosuna eklenebilen antibiyotikler aşağıdaki koşullara sahip olmalıdır: güvenlik, termal stabilite, hipoalerjenite, iyi sulu çözünürlük, geniş antimikrobiyal spektrum ve toz malzeme. Şu anda, vankomisin ve gentamisin klinik uygulamada daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Çimentoya antibiyotik enjeksiyonunun alerjik reaksiyonlar riskini artıracağı, dirençli suşların ortaya çıkması ve protezin aseptik gevşetilmesi düşünülüyordu, ancak şimdiye kadar bu endişeleri destekleyecek hiçbir kanıt yok.
Vii. Özet
Tarih, fizik muayene ve yardımcı testler yoluyla hızlı ve doğru bir tanı yapmak, eklem enfeksiyonlarının başarılı bir şekilde tedavisi için bir ön koşuldur. Ağrısız, iyi işleyen bir yapay eklemin enfeksiyonunun ve restorasyonunun ortadan kaldırılması, eklem enfeksiyonlarının tedavisinde temel prensiptir. Eklem enfeksiyonunun antibiyotik tedavisi basit ve ucuz olsa da, eklem enfeksiyonunun ortadan kaldırılması çoğunlukla cerrahi yöntemlerin bir kombinasyonunu gerektirir. Cerrahi tedavinin seçilmesinin anahtarı, eklem enfeksiyonlarıyla başa çıkmanın temel yönü olan protez çıkarma problemini dikkate almaktır. Şu anda, antibiyotikler, debridman ve artroplastinin kombine uygulaması çoğu karmaşık eklem enfeksiyonu için kapsamlı bir tedavi haline gelmiştir. Ancak, yine de geliştirilmesi ve mükemmelleştirilmesi gerekiyor.
Gönderme Zamanı: Mayıs-06-2024
