Günümüzde distal radius kırıkları, alçı fiksasyonu, insizyon ve redüksiyonlu internal fiksasyon, eksternal fiksasyon braketi vb. gibi çeşitli yöntemlerle tedavi edilmektedir. Bunlar arasında palmar plak fiksasyonu daha tatmin edici sonuçlar elde edilebilmekle birlikte, bazı literatürde komplikasyon oranının %16'ya kadar çıkabildiği bildirilmektedir. Ancak plak doğru seçilirse komplikasyon oranı etkili bir şekilde azaltılabilir. Distal radius kırıkları için palmar plaklamanın tipleri, endikasyonları ve cerrahi teknikleri hakkında kısa bir genel bakış sunulmaktadır.
I. Distal radius kırıklarının tipleri
Kırıklar için anatomiye dayalı Müller AO sınıflandırması ve yaralanma mekanizmasına dayalı Femandez sınıflandırması da dahil olmak üzere çeşitli sınıflandırma sistemleri mevcuttur. Bunlardan Eponymic sınıflandırması, önceki sınıflandırmaların avantajlarını bir araya getirir, dört temel kırık tipini kapsar ve klinik çalışmalar için iyi bir rehber olabilecek Maleon 4 parçalı kırıkları ve Chaffer kırıklarını içerir.
1. Müller AO sınıflandırması - kısmi eklem içi kırıklar
AO sınıflandırması, distal radius kırıkları için oldukça uygundur ve bunları üç ana türe ayırır: tip A eklem dışı, tip B kısmi eklem içi ve tip C tam eklem kırıkları. Her tür, kırığın şiddeti ve karmaşıklığına göre farklı alt grup kombinasyonlarına ayrılır.
Tip A:Eklem dışı kırık
A1, ulnar femoral kırık, radius yaralanması (A1.1, ulnar sap kırığı; A1.2 ulnar diafizin basit kırığı; A1.3 ulnar diafizin parçalı kırığı).
A2, Basit radius kırığı, ek parçalı (A2.1, eğimsiz radius; A2.2, dorsal radius eğimi, yani Pouteau-Colles kırığı; A2.3, palmar radius eğimi, yani Goyrand-Smith kırığı).
A3, Yarıçap kırığı, parçalı (A3.1, yarıçapın eksenel kısalması; A3.2 yarıçapın kama şeklinde parçası; A3.3, yarıçapın parçalı kırığı).
Tip B: kısmi eklem kırığı
B1, radius kırığı, sagital planda (B1.1, lateral basit tip; B1.2, lateral parçalı tip; B1.3, medial tip).
B2, Radiusun dorsal kenarının kırığı, yani Barton kırığı (B2.1, basit tip; B2.2, kombine lateral sagital kırık; B2.3, bilek ekleminin kombine dorsal çıkığı).
B3, Radius metakarpal kenarının kırığı, yani anti-Barton kırığı veya Goyrand-smith tip II kırığı (B3.1, basit femoral kural, küçük parça; B3.2, basit kırık, büyük parça; B3.3, parçalı kırık).
Tip C: Total eklem kırığı
C1, eklem ve metafiz yüzeylerinin her ikisinin de basit tipte olduğu radyal kırık (C1.1, posterior medial eklem kırığı; C1.2, eklem yüzeyinin sagital kırığı; C1.3, eklem yüzeyinin koronal yüzeyinin kırığı).
C2, Radius kırığı, basit eklem faseti, parçalı metafiz (C2.1, eklem fasetinin sagital kırığı; C2.2, eklem fasetinin koronal faset kırığı; C2.3, radial sapa kadar uzanan eklem kırığı).
C3, radyal kırık, parçalı (C3.1, metafizin basit kırığı; C3.2, metafizin parçalı kırığı; C3.3, radyal gövdeye kadar uzanan eklem kırığı).
2.Distal radius kırıklarının sınıflandırılması.
Yaralanma mekanizmasına göre Femandez sınıflaması 5 tipe ayrılabilir:
Tip I kırıklar, Colles kırıkları (dorsal açılanma) veya Smith kırıkları (metakarpal açılanma) gibi eklem dışı metafizyel parçalanmış kırıklardır. Bir kemiğin korteksi gerilim altında kırılır ve karşı taraftaki korteks parçalanarak gömülür.
Kırık
Tip III kırıklar, kayma geriliminin neden olduğu eklem içi kırıklardır. Bu kırıklar arasında palmar Barton kırıkları, dorsal Barton kırıkları ve radyal gövde kırıkları bulunur.
Kesme gerilimi
Tip III kırıklar, kompresyon yaralanmaları sonucu oluşan eklem içi kırıklar ve metafizyel insersiyonlardır; kompleks eklem kırıkları ve radyal pilon kırıkları da buna dahildir.
Yerleştirme
Tip IV kırık, radial karpal eklemin kırıklı-çıkığı sırasında oluşan bağ dokusunun kopma kırığıdır.
Avülsiyon kırığı I çıkık
Tip V kırık, birden fazla dış kuvvetin ve yaygın yaralanmaların dahil olduğu yüksek hızlı bir yaralanmadan kaynaklanır. (Karışık I, II, IIII, IV)
3.Eponimik yazım
II. Distal radius kırıklarının palmar plaklama ile tedavisi
Endikasyonlar.
Aşağıdaki durumlarda kapalı redüksiyonun başarısızlığı sonucu oluşan eklem dışı kırıklar için.
Sırt açısı 20°'den büyük
5 mm'den büyük sırt sıkışması
Distal radius kısalması 3 mm'den fazla
Distal kırık blok yer değiştirmesi 2 mm'den büyük
2 mm'den fazla yer değiştirmeye sahip eklem içi kırıklar için
Çoğu bilim insanı, şiddetli eklem içi parçalı kırıklar veya şiddetli kemik kaybı gibi yüksek enerjili yaralanmalarda metakarpal plakların kullanımını önermemektedir, çünkü bu distal kırık parçaları avasküler nekroza eğilimlidir ve anatomik olarak yeniden konumlandırılması zordur.
Çoklu kırık parçaları ve şiddetli osteoporozla birlikte belirgin yer değiştirmesi olan hastalarda metakarpal plaklama etkili değildir. Distal kırıkların subkondral desteği, vidanın eklem boşluğuna girmesi gibi sorunlar yaratabilir.
Cerrahi teknik
Çoğu cerrah, distal radius kırıklarını palmar plak ile tespit etmek için benzer bir yaklaşım ve teknik kullanır. Ancak, postoperatif komplikasyonları etkili bir şekilde önlemek için iyi bir cerrahi teknik gereklidir; örneğin, kırık bloğunu gömülü kompresyondan kurtarıp kortikal kemiğin devamlılığını sağlayarak redüksiyon sağlanabilir. 2-3 Kirschner pini ile geçici fiksasyon vb. kullanılabilir.
(I) Ameliyat öncesi yeniden konumlandırma ve duruş
1. Traksiyon, floroskopi altında radyal şaft yönünde yapılır, başparmak proksimal kırık bloğunu palmar taraftan aşağıya doğru bastırır, diğer parmaklar ise distal bloğu dorsal taraftan açılı olarak yukarı kaldırır.
2. Sırtüstü pozisyonda, etkilenen uzuv floroskopi altında bir el masasının üzerinde olacak şekilde.
(II) Erişim noktaları.
Kullanılacak yaklaşım tipine göre PCR (radyal karpal fleksör) genişletilmiş palmar yaklaşım önerilmektedir.
Cilt kesinin distal ucu el bileğinin cilt kıvrımından başlar ve uzunluğu kırık tipine göre belirlenebilir.
Radial fleksör karpi radialis tendonu ve tendon kılıfı, karpal kemiklerin distalinden ve proksimal tarafa mümkün olduğunca yakın bir yerden kesilir.
Radyal karpal fleksör tendonunun ulnar tarafa çekilmesi median sinir ve fleksör tendon kompleksini korur.
Parona boşluğu ortaya çıkarılmış ve ön rotator ani kası fleksör digitorum longus (ulnar taraf) ile radyal arter (radyal taraf) arasında yer almaktadır.
Ön rotator ani kasının radyal tarafını kesin, daha sonraki rekonstrüksiyon için bir kısmının yarıçapa bağlı bırakılması gerektiğini unutmayın.
Ön rotator ani kasının ulnar tarafa çekilmesi, radiusun palmar tarafındaki ulnar boynuzun daha yeterli şekilde açığa çıkarılmasını sağlar.
Palmar yaklaşım distal radiusu ortaya çıkarır ve ulnar açıyı etkili bir şekilde ortaya çıkarır.
Karmaşık kırık tipleri için, distal brakioradialis durdurucusunun serbest bırakılması önerilir; bu, radyal tüberozite üzerindeki çekişini nötralize edebilir. Bu noktada, birinci dorsal bölmenin palmar kılıfı kesilebilir ve bu sayede distal kırık bloğu radyal ve radyal tüberoziteyi açığa çıkarabilir, radius Yu'yu kırık bölgesinden ayırmak için içe doğru döndürebilir ve ardından bir Kirschner pimi kullanılarak eklem içi kırık bloğunu yeniden ayarlayabilir. Karmaşık eklem içi kırıklarda, kırık bloğunun redüksiyonuna, değerlendirilmesine ve ince ayarına yardımcı olmak için artroskopi kullanılabilir.
(III) İndirgeme yöntemleri.
1. Kemik kaldıracını sıfırlamak için kaldıraç olarak kullanın
2. Asistan hastanın işaret ve orta parmaklarını çeker, bu sayede sıfırlamak nispeten kolay olacaktır.
3. Geçici fiksasyon için Kirschner pinini radyal tüberoziteden vidalayın.
Yeniden konumlandırma tamamlandıktan sonra, su havzasına yakın, ulnar çıkıntıyı örten ve radyal sapın orta noktasına yakın olması gereken bir palmar plak rutin olarak yerleştirilir. Bu koşullar sağlanmazsa, plak doğru boyutta değilse veya yeniden konumlandırma yetersiz kalırsa, prosedür hala mükemmel değildir.
Birçok komplikasyon, plağın pozisyonuyla yakından ilişkilidir. Plak radyal tarafa çok fazla yerleştirilirse, başparmak çıkıntısı fleksörüyle ilgili komplikasyonların ortaya çıkma olasılığı yüksektir; plak su hattına çok yakın yerleştirilirse, parmağın derin fleksörü risk altında olabilir. Kırık deformitesinin palmar tarafa doğru yer değiştirmesi, plağın palmar tarafa doğru kolayca çıkıntı yapmasına ve fleksör tendonla doğrudan temas etmesine, sonunda tendinite veya hatta kopmaya yol açabilir.
Osteoporotik hastalarda, plağın su havzası çizgisine mümkün olduğunca yakın, ancak çapraz olmayacak şekilde yerleştirilmesi önerilir. Subkondral fiksasyon, ulnaya en yakın Kirschner pinleri kullanılarak sağlanabilir ve yan yana Kirschner pinleri ve kilitli vidalar, kırığın yeniden yer değiştirmesini önlemede etkilidir.
Plak doğru şekilde yerleştirildikten sonra, proksimal ucu bir vidayla, distal ucu ise en ulnar deliğe Kirschner pinleriyle geçici olarak sabitlenir. Kırık redüksiyonunu ve internal fiksasyonun pozisyonunu belirlemek için intraoperatif floroskopik ortopantomogramlar, lateral görüntüler ve 30° bilek elevasyonu ile lateral filmler çekildi.
Plak tatmin edici bir şekilde konumlandırılmışsa ancak Kirschner pimi eklem içinde ise, bu durum palmar eğimin yetersiz bir şekilde geri kazanılmasına neden olur ve bu durum "distal kırık fiksasyon tekniği" kullanılarak plağın yeniden ayarlanmasıyla çözülebilir (Şekil 2, b).
Şekil 2.
a, geçici fiksasyon için iki Kirschner pini, metakarpal eğimin ve eklem yüzeylerinin bu noktada yeterince restore edilmediğine dikkat edin;
b, Geçici plak fiksasyonu için bir adet Kirschner pini, distal radiusun bu noktada sabitlendiğine (distal kırık blok fiksasyon tekniği) ve plağın proksimal kısmının palmar eğim açısını yeniden sağlamak için radyal gövdeye doğru çekildiğine dikkat edin.
C, Artroskopik olarak eklem yüzeylerinin ince ayarı, distal kilitleme vidalarının/pimlerinin yerleştirilmesi ve proksimal radiusun nihai olarak yeniden ayarlanması ve fiksasyonu.
Eş zamanlı dorsal ve ulnar kırıklarda (ulnar/dorsal Die Punch) ve kapatma altında yeterli şekilde yerine oturtulamadığında aşağıdaki üç teknik kullanılabilir.
Proksimal radius kırık bölgesinden öne doğru döndürülür ve lunat fossa kırık bloğu PCR uzatma yaklaşımıyla karpal kemiğe doğru itilir; kırık bloğunu ortaya çıkarmak için 4. ve 5. kompartımanların dorsalinde küçük bir kesi yapılır ve plağın en ulnar deliğine vida ile sabitlenir. Artroskopik yardımla kapalı perkütan veya minimal invaziv fiksasyon gerçekleştirildi.
Tatmin edici yeniden konumlandırma ve plağın doğru yerleştirilmesinden sonra, proksimal ulnar çekirdek pimi doğru konumlandırılırsa ve eklem boşluğunda vida yoksa, nihai fiksasyon daha basit olur ve anatomik yeniden konumlandırma elde edilebilir (Şekil 2).
(iv) Vida seçimi deneyimi.
Dorsal kortikal kemikteki şiddetli ezilme nedeniyle vidaların uzunluğunun doğru bir şekilde ölçülmesi zor olabilir. Çok uzun vidalar tendon ajitasyonuna yol açabilir ve dorsal kırık bloğunun fiksasyonunu desteklemek için çok kısa vidalar kullanılabilir. Bu nedenle yazarlar, radyal tüberozitede ve ulnar foramenlerin çoğunda dişli kilitli çiviler ve çok eksenli kilitli çivilerin, kalan pozisyonlarda ise hafif saplı kilitli vidaların kullanılmasını önermektedir. Künt başlı vida kullanımı, dorsal olarak dişli olsa bile tendonun ajitasyonundan kaçınılmasını sağlar. Proksimal kilitli plak fiksasyonu için, fiksasyon amacıyla iki kilitli vida + bir normal vida (elips içinden geçirilerek) kullanılabilir.
Fransa'dan Dr. Kiyohito, distal radius kırıkları için minimal invaziv palmar kilitli plaklar kullanma deneyimlerini sundu; bu yöntemde cerrahi kesi, sezgiye aykırı bir şekilde aşırı 1 cm'ye düşürüldü. Bu yöntem öncelikle nispeten stabil distal radius kırıkları için endikedir ve cerrahi endikasyonları A2 ve A3 AO fraksiyonlarının eklem dışı kırıkları ve C1 ve C2 tiplerinin eklem içi kırıklarıdır; ancak eklem içi kemik kütlesi çöküşü ile birlikte C1 ve C2 kırıkları için uygun değildir. Yöntem ayrıca B tipi kırıklar için de uygun değildir. Yazarlar ayrıca, bu yöntemle iyi bir redüksiyon ve fiksasyon sağlanamazsa, geleneksel kesi yöntemine geçilmesi ve minimal invaziv küçük kesiye bağlı kalınmaması gerektiğini belirtmektedirler.
Gönderi zamanı: 26 Haz 2024
