Günümüzde distal radius kırıkları alçı fiksasyonu, kesi ve redüksiyon internal fiksasyonu, eksternal fiksasyon braketi vb. gibi çeşitli şekillerde tedavi edilmektedir. Bunlar arasında palmar plak fiksasyonu daha tatmin edici sonuçlar elde edebilir ancak bazı literatürler komplikasyon oranının %16 kadar yüksek olduğunu bildirmektedir. Ancak plak doğru seçilirse komplikasyon oranı etkili bir şekilde azaltılabilir. Distal radius kırıkları için palmar plaklamanın tipleri, endikasyonları ve cerrahi tekniklerine ilişkin kısa bir genel bakış sunulmaktadır.
I. Distal radius kırıklarının tipleri
Kırıklar için anatomiye dayalı Müller AO sınıflandırması ve yaralanma mekanizmasına dayalı Femandez sınıflandırması dahil olmak üzere çeşitli sınıflandırma sistemleri vardır. Bunlar arasında Eponymic sınıflandırması önceki sınıflandırmaların avantajlarını birleştirir, dört temel kırık tipini kapsar ve klinik çalışma için iyi bir rehber olabilecek Maleon 4 parçalı kırıkları ve Chaffer kırıklarını içerir.
1. Müller AO sınıflandırması - kısmi eklem içi kırıklar
AO sınıflandırması distal radius kırıkları için oldukça uygundur ve bunları üç ana türe ayırır: tip A eklem dışı, tip B kısmi eklem içi ve tip C total eklem kırıkları. Her tür, kırığın şiddeti ve karmaşıklığına göre farklı alt grup kombinasyonlarına ayrılır.
Tip A:Eklem dışı kırık
A1, ulnar femoral kırığı, yaralanma olarak radius (A1.1, ulnar sap kırığı; A1.2, ulnar diafizin basit kırığı; A1.3, ulnar diafizin parçalı kırığı).
A2, Basit yarıçap kırığı, ek parçayla birlikte (A2.1, eğimsiz yarıçap; A2.2, yarıçapın dorsal eğimi, yani Pouteau-Colles kırığı; A2.3, yarıçapın palmar eğimi, yani Goyrand-Smith kırığı).
A3, Yarıçap kırığı, parçalı (A3.1, yarıçapın eksenel kısalması; A3.2 yarıçapın kama şeklinde parçası; A3.3, yarıçapın parçalı kırığı).
Tip B: Kısmi eklem kırığı
B1, radius kırığı, sagital planda (B1.1, lateral basit tip; B1.2, lateral parçalı tip; B1.3, medial tip).
B2, Radius dorsal kenarının kırığı, yani Barton kırığı (B2.1, basit tip; B2.2, kombine lateral sagital kırık; B2.3, bileğin kombine dorsal çıkığı).
B3, Radius metakarpal kenarının kırığı, yani anti-Barton kırığı veya Goyrand-smith tip II kırığı (B3.1, basit femoral kural, küçük parça; B3.2, basit kırık, büyük parça; B3.3, parçalı kırık).
Tip C: Total eklem kırığı
C1, eklem ve metafiz yüzeylerinin her ikisinin de basit tipte olduğu radyal kırık (C1.1, posterior medial eklem kırığı; C1.2, eklem yüzeyinin sagital kırığı; C1.3, eklem yüzeyinin koronal yüzeyinde kırık).
C2, Radius kırığı, basit eklem faseti, parçalı metafiz (C2.1, eklem fasetinin sagital kırığı; C2.2, eklem fasetinin koronal faset kırığı; C2.3, radial sapa kadar uzanan eklem kırığı).
C3, radyal kırık, parçalı (C3.1, metafizin basit kırığı; C3.2, metafizin parçalı kırığı; C3.3, radyal gövdeye kadar uzanan eklem kırığı).
2.Distal radius kırıklarının sınıflandırılması.
Yaralanma mekanizmasına göre Femandez sınıflaması 5 tipe ayrılabilir:
Tip I kırıklar, Colles kırıkları (dorsal açılanma) veya Smith kırıkları (metakarpal açılanma) gibi eklem dışı metafiz parçalanmış kırıklardır. Bir kemiğin korteksi gerilim altında kırılır ve kontralateral korteks parçalanır ve gömülür.
Kırık
Tip III kırıklar, kayma stresi nedeniyle oluşan eklem içi kırıklardır. Bu kırıklar arasında palmar Barton kırıkları, dorsal Barton kırıkları ve radyal gövde kırıkları bulunur.
Kesme gerilimi
Tip III kırıklar kompresyon yaralanmaları sonucu oluşan eklem içi kırıklar ve metafiz insersiyonlarıdır. Kompleks eklem kırıkları ve radyal pilon kırıkları da bunlara dahildir.
Ekleme
Tip IV kırık, radial karpal eklemin kırıklı-çıkığı sırasında oluşan bağ dokusunun kopma kırığıdır.
Avülsiyon kırığı I çıkık
Tip V kırık, çoklu dış kuvvetlerin ve yaygın yaralanmaların dahil olduğu yüksek hızlı bir yaralanmadan kaynaklanır. (Karışık I, II, IIII, IV)
3.Eponimik yazım
II. Distal radius kırıklarının palmar plaklama ile tedavisi
Endikasyonlar.
Aşağıdaki durumlarda kapalı redüksiyonun başarısız olması sonucu oluşan eklem dışı kırıklar için.
Sırt açısı 20°'den büyük
5 mm'den büyük dorsal kompresyon
Distal radius kısalması 3 mm'den fazla
Distal kırık blok yer değiştirmesi 2 mm'den fazla
2 mm'den fazla yer değiştirmeye sahip eklem içi kırıklar için
Çoğu bilim insanı, şiddetli eklem içi parçalı kırıklar veya şiddetli kemik kaybı gibi yüksek enerjili yaralanmalarda metakarpal plak kullanımını önermemektedir, çünkü bu distal kırık parçaları avasküler nekroza eğilimlidir ve anatomik olarak yeniden konumlandırılması zordur.
Çoklu kırık parçaları ve şiddetli osteoporozlu önemli yer değiştirmesi olan hastalarda metakarpal plaklama etkili değildir. Distal kırıkların subkondral desteği, eklem boşluğuna vida penetrasyonu gibi sorunlu olabilir.
Cerrahi teknik
Çoğu cerrah, distal radius kırıklarını palmar plakla sabitlemek için benzer bir yaklaşım ve teknik kullanır. Ancak, postoperatif komplikasyonları etkili bir şekilde önlemek için iyi bir cerrahi teknik gereklidir, örneğin, kırık bloğunu gömülü kompresyondan serbest bırakarak ve kortikal kemiğin sürekliliğini geri kazandırarak redüksiyon sağlanabilir. 2-3 Kirschner pimi ile geçici fiksasyon kullanılabilir, vb.
(I) Ameliyat öncesi yeniden konumlandırma ve duruş
1. Traksiyon, floroskopi altında radyal şaft yönünde yapılır, başparmak proksimal kırık bloğunu palmar taraftan aşağıya doğru bastırır, diğer parmaklar ise distal bloğu dorsal taraftan açılı bir şekilde yukarı kaldırır.
2. Sırtüstü pozisyonda, etkilenen uzuv floroskopi altında bir el masasının üzerinde tutulur.
(II) Erişim noktaları.
Kullanılacak yaklaşım tipine göre PCR (radyal karpal fleksör) genişletilmiş palmar yaklaşım önerilmektedir.
Cilt kesinin distal ucu el bileğinin cilt kıvrımından başlar ve kırığın tipine göre uzunluğu belirlenebilir.
Radial fleksör karpi radialis tendonu ve tendon kılıfı, karpal kemiklerin distalinden ve proksimal tarafa mümkün olduğunca yakın bir yerden kesilir.
Radyal karpal fleksör tendonunun ulnar tarafa çekilmesi median sinir ve fleksör tendon kompleksini korur.
Parona boşluğu ortaya çıkarılmış olup, ön rotator ani kası fleksör digitorum longus (ulnar taraf) ile radyal arter (radyal taraf) arasında yer almaktadır.
Ön rotator ani kasının radyal tarafını kesin, daha sonraki rekonstrüksiyon için bir kısmının yarıçapa bağlı bırakılması gerektiğini unutmayın.
Ön rotator ani kasının ulnar tarafa çekilmesi, radiusun palmar tarafındaki ulnar boynuzunun daha yeterli şekilde açığa çıkarılmasını sağlar.
Palmar yaklaşım distal radiusu ortaya çıkarır ve ulnar açıyı etkili bir şekilde ortaya çıkarır.
Karmaşık kırık tipleri için, distal brakioradialis durdurucusunun serbest bırakılması önerilir, bu, radyal tüberozite üzerindeki çekişini nötralize edebilir, bu noktada birinci dorsal bölmenin palmar kılıfı kesilebilir, bu da distal kırık bloğu radyal ve radyal tüberoziteyi açığa çıkarabilir, yarıçap Yu'yu kırık bölgesinden ayırmak için içe doğru döndürebilir ve ardından Kirschner pimi kullanılarak eklem içi kırık bloğunu yeniden ayarlayabilir. Karmaşık eklem içi kırıklar için, artroskopi, kırık bloğunun redüksiyonuna, değerlendirilmesine ve ince ayarına yardımcı olmak için kullanılabilir.
(III) İndirgeme yöntemleri.
1. Kemik kaldıracını sıfırlamak için bir kaldıraç olarak kullanın
2. Asistan hastanın işaret ve orta parmaklarını çeker, bu sayede sıfırlama işlemi nispeten kolay olacaktır.
3. Geçici fiksasyon için Kirschner pinini radyal tüberoziteden vidalayın.
Yeniden konumlandırma tamamlandıktan sonra, rutin olarak, havzaya yakın olması gereken, ulnar çıkıntıyı örtmesi gereken ve radyal sapın orta noktasına yakın olması gereken bir palmar plaka yerleştirilir. Bu koşullar karşılanmazsa, plaka doğru boyutta değilse veya yeniden konumlandırma tatmin edici değilse, prosedür hala mükemmel değildir.
Birçok komplikasyon, plakanın pozisyonuyla güçlü bir şekilde ilişkilidir. Plaka radyal tarafa çok uzağa yerleştirilirse, baş parmak çıkıntısı fleksörüyle ilgili komplikasyonların ortaya çıkması muhtemeldir; plaka su havzası hattına çok yakın yerleştirilirse, parmağın derin fleksörü risk altında olabilir. Kırık deformitesinin palmar tarafa yeniden konumlandırılması, plakanın palmar tarafa doğru çıkıntı yapmasına ve fleksör tendonuyla doğrudan temas etmesine neden olarak, sonunda tendinite veya hatta kopmaya yol açabilir.
Osteoporotik hastalarda, plakanın su havzası hattına mümkün olduğunca yakın yerleştirilmesi önerilir, ancak çapraz olarak değil. Subkondral fiksasyon, ulnaya en yakın Kirschner pimleri kullanılarak elde edilebilir ve yan yana Kirschner pimleri ve kilitleme vidaları, kırık yeniden yer değiştirmesini önlemede etkilidir.
Plaka doğru şekilde yerleştirildikten sonra, proksimal uç bir vida ile sabitlenir ve plakanın distal ucu en ulnar deliğe Kirschner pimleri ile geçici olarak sabitlenir. Kırık redüksiyonunu ve iç fiksasyonun pozisyonunu belirlemek için intraoperatif floroskopik ortopantomogramlar, lateral görünümler ve 30° bilek elevasyonu ile lateral filmler çekildi.
Plak tatmin edici bir şekilde konumlandırılmışsa, ancak Kirschner pimi eklem içinde ise, bu durum palmar eğimin yetersiz bir şekilde geri kazanılmasına neden olur; bu durum "distal kırık fiksasyon tekniği" kullanılarak plağın yeniden ayarlanmasıyla çözülebilir (Şekil 2, b).
Şekil 2.
a, geçici fiksasyon için iki Kirschner pini, metakarpal eğimin ve eklem yüzeylerinin bu noktada yeterli şekilde restore edilmediğine dikkat edin;
b, Geçici plaka fiksasyonu için bir adet Kirschner pini, distal radiusun bu noktada sabitlendiğine (distal kırık blok fiksasyon tekniği) ve plakanın proksimal kısmının palmar eğim açısını yeniden sağlamak için radyal gövdeye doğru çekildiğine dikkat edin.
C, Eklem yüzeylerinin artroskopik olarak ince ayarlanması, distal kilitleme vidalarının/pimlerinin yerleştirilmesi ve proksimal radiusun son olarak yeniden ayarlanması ve fiksasyonu.
Kapama altında yeterli şekilde yerine oturtulamayan eş zamanlı dorsal ve ulnar kırıklarda (ulnar/dorsal Die Punch) aşağıdaki üç teknik kullanılabilir.
Proksimal radius kırık bölgesinden öne doğru döndürülür ve lunat fossa kırık bloğu PCR uzatma yaklaşımıyla karpal kemiğe doğru itilir; kırık bloğunu ortaya çıkarmak için 4. ve 5. kompartımanların dorsalinde küçük bir kesi yapılır ve plağın en ulnar deliğine vidayla sabitlenir. Kapalı perkütan veya minimal invaziv fiksasyon artroskopik yardımla gerçekleştirildi.
Tatmin edici yeniden konumlandırma ve plakanın doğru yerleştirilmesinden sonra, proksimal ulnar çekirdek pimi doğru konumlandırılırsa ve eklem boşluğunda vida yoksa nihai fiksasyon daha basit olur ve anatomik yeniden konumlandırma elde edilebilir (Şekil 2).
(iv) Vida seçimi deneyimi.
Vidaların uzunluğunun, şiddetli dorsal kortikal kemik ezilmesi nedeniyle doğru bir şekilde ölçülmesi zor olabilir. Çok uzun vidalar tendon ajitasyonuna yol açabilir ve dorsal kırık bloğunun fiksasyonunu desteklemek için çok kısa olabilir. Bu nedenle yazarlar, radyal tüberozitede ve çoğu ulnar foramende dişli kilitleme çivileri ve çok eksenli kilitleme çivilerinin ve kalan pozisyonlarda hafif saplı kilitleme vidalarının kullanılmasını önermektedir. Künt bir başın kullanılması, dorsal olarak dişli olsa bile tendonun ajitasyonundan kaçınır. Proksimal kilitlemeli plaka fiksasyonu için, fiksasyon için iki kilitlemeli vida + bir ortak vida (bir elips içinden yerleştirilmiş) kullanılabilir.
Fransa'dan Dr. Kiyohito, cerrahi kesilerinin sezgiye aykırı bir şekilde aşırı 1 cm'ye düşürüldüğü distal radius kırıkları için minimal invaziv palmar kilitli plakalar kullanma deneyimlerini sundu. Bu yöntem öncelikle nispeten stabil distal radius kırıkları için endikedir ve cerrahi endikasyonları A2 ve A3 tiplerindeki AO fraksiyonlarının eklem dışı kırıkları ve C1 ve C2 tiplerindeki eklem içi kırıklardır, ancak eklem içi kemik kütlesi çöküşü ile birlikte C1 ve C2 kırıkları için uygun değildir. Yöntem ayrıca B tipi kırıklar için de uygun değildir. Yazarlar ayrıca, bu yöntemle iyi bir redüksiyon ve fiksasyon elde edilemiyorsa, geleneksel kesi yöntemine geçilmesi ve minimal invaziv küçük kesiye bağlı kalınmaması gerektiğini belirtmektedir.
Gönderi zamanı: 26-Haz-2024
