Günümüzde distal radius kırıkları, alçı fiksasyonu, insizyon ve redüksiyon ile internal fiksasyon, eksternal fiksasyon braketi gibi çeşitli yöntemlerle tedavi edilmektedir. Bunlar arasında palmar plak fiksasyonu daha tatmin edici sonuçlar vermektedir, ancak bazı kaynaklar komplikasyon oranının %16'ya kadar yüksek olduğunu bildirmektedir. Bununla birlikte, plak doğru seçilirse, komplikasyon oranı etkili bir şekilde azaltılabilir. Bu yazıda, distal radius kırıkları için palmar plak fiksasyonunun tipleri, endikasyonları ve cerrahi tekniklerine kısa bir genel bakış sunulmaktadır.
I. Distal radius kırıklarının tipleri
Kırıklar için, anatomiye dayalı Müller AO sınıflandırması ve yaralanma mekanizmasına dayalı Femandez sınıflandırması da dahil olmak üzere çeşitli sınıflandırma sistemleri mevcuttur. Bunlar arasında, Eponymik sınıflandırma önceki sınıflandırmaların avantajlarını birleştirir, dört temel kırık tipini kapsar ve Maleon 4 parçalı kırıkları ve Chaffer kırıklarını içerir; bu da klinik çalışmalarda iyi bir rehber olabilir.
1. Müller AO sınıflandırması - kısmi eklem içi kırıklar
AO sınıflandırması, distal radius kırıkları için oldukça uygundur ve bunları üç ana tipe ayırır: Tip A eklem dışı kırıklar, Tip B kısmi eklem içi kırıklar ve Tip C total eklem kırıkları. Her tip, kırığın şiddetine ve karmaşıklığına bağlı olarak farklı alt grup kombinasyonlarına ayrılır.
Tip A: Eklem dışı kırık
A1, ulna femur kırığı, radius yaralanması (A1.1, ulna gövde kırığı; A1.2 ulna diyafizinin basit kırığı; A1.3, ulna diyafizinin parçalı kırığı).
A2, Basit radius kırığı, ek resimle birlikte (A2.1, eğimsiz radius; A2.2, radiusun dorsal eğimi, yani Pouteau-Colles kırığı; A2.3, radiusun palmar eğimi, yani Goyrand-Smith kırığı).
A3, Radius kırığı, parçalı (A3.1, radiusun eksenel kısalması; A3.2 radiusun kama şeklinde parçası; A3.3, radiusun parçalı kırığı).
Tip B: kısmi eklem kırığı
B1, radius kırığı, sagital düzlem (B1.1, lateral basit tip; B1.2, lateral parçalı tip; B1.3, medial tip).
B2, Radiusun dorsal kenarının kırığı, yani Barton kırığı (B2.1, basit tip; B2.2, kombine lateral sagital kırık; B2.3, kombine el bileği dorsal çıkığı).
B3, Radiusun metakarpal kenarının kırığı, yani anti-Barton kırığı veya Goyrand-Smith tip II kırığı (B3.1, basit femoral kural, küçük parça; B3.2, basit kırık, büyük parça; B3.3, parçalı kırık).
C Tipi: eklemin tamamen kırılması
C1, hem eklem hem de metafiz yüzeylerinde basit tipte radyal kırık (C1.1, posterior medial eklem kırığı; C1.2, eklem yüzeyinin sagital kırığı; C1.3, eklem yüzeyinin koronal yüzeyinin kırığı).
C2, Radius kırığı, basit eklem yüzeyi, parçalı metafiz (C2.1, eklem yüzeyinin sagital kırığı; C2.2, eklem yüzeyinin koronal kırığı; C2.3, radial gövdeye uzanan eklem kırığı).
C3, radius kırığı, parçalı (C3.1, metafizin basit kırığı; C3.2, metafizin parçalı kırığı; C3.3, radius gövdesine uzanan eklem kırığı).
2. Distal radius kırıklarının sınıflandırılması.
Yaralanma mekanizmasına göre Femandez sınıflandırması 5 tipe ayrılabilir:
Tip I kırıklar, Colles kırıkları (dorsal açılanma) veya Smith kırıkları (metakarpal açılanma) gibi eklem dışı metafizyel parçalı kırıklardır. Bir kemiğin korteksi gerilme altında kırılır ve karşı taraftaki korteks parçalanır ve gömülü kalır.
Kırık
Tip III kırıklar, kayma gerilmesi nedeniyle oluşan eklem içi kırıklardır. Bu kırıklar arasında palmar Barton kırıkları, dorsal Barton kırıkları ve radius gövde kırıkları bulunur.
Kayma gerilimi
Tip III kırıklar, kompresyon yaralanmaları sonucu oluşan eklem içi kırıkları ve metafizyel yapışma kırıklarıdır; bunlar arasında kompleks eklem kırıkları ve radial pilon kırıkları da bulunur.
Ekleme
Tip IV kırık, radyal karpal eklemin kırık-çıkığı sırasında meydana gelen bağ dokusunun kopma kırığıdır.
Avülsiyon kırığı I çıkık
Tip V kırık, çok sayıda dış kuvvetin ve yaygın yaralanmaların yer aldığı yüksek hızlı bir yaralanmadan kaynaklanır. (Karışık I, II, III, IV)
3.Eponimsel tipleme
II. El bileği plaklama yöntemiyle distal radius kırıklarının tedavisi
Belirtiler.
Aşağıdaki durumlarda kapalı redüksiyonun başarısız olması halinde eklem dışı kırıklar için:
Sırt açısı 20°'den büyük
5 mm'den fazla sırt sıkışması
Distal radius kısalması 3 mm'den fazla
Distal kırık bloğu yer değiştirmesi 2 mm'den fazla.
Eklem içi kırıklarda 2 mm'den fazla yer değiştirme için
Çoğu bilim insanı, şiddetli eklem içi parçalı kırıklar veya şiddetli kemik kaybı gibi yüksek enerjili yaralanmalarda metakarpal plak kullanımını önermez; çünkü bu distal kırık parçaları avasküler nekroza yatkındır ve anatomik olarak yeniden konumlandırılması zordur.
Çoklu kırık parçaları ve şiddetli osteoporozlu hastalarda, metakarpal plaklama etkili değildir. Distal kırıkların subkondral desteği, vidaların eklem boşluğuna nüfuz etmesi gibi sorunlara yol açabilir.
Cerrahi teknik
Çoğu cerrah, distal radius kırıklarını palmar plak ile sabitlemek için benzer bir yaklaşım ve teknik kullanır. Bununla birlikte, ameliyat sonrası komplikasyonlardan etkili bir şekilde kaçınmak için iyi bir cerrahi teknik gereklidir; örneğin, kırık bloğunun gömülü kompresyondan kurtarılması ve kortikal kemiğin bütünlüğünün yeniden sağlanmasıyla redüksiyon sağlanabilir. 2-3 Kirschner pimi ile geçici sabitleme kullanılabilir, vb.
(I) Ameliyat öncesi pozisyon değişikliği ve duruş
1. Floroskopi altında, başparmak proksimal kırık bloğunu avuç içi tarafından aşağı doğru bastırırken, diğer parmaklar distal bloğu sırt tarafından açılı bir şekilde yukarı kaldırarak, traksiyon işlemi radyal şaft yönünde gerçekleştirilir.
2. Sırtüstü pozisyon, etkilenen uzuv floroskopi altında bir el masasına yerleştirilerek.
(II) Erişim noktaları.
Kullanılacak yaklaşım türü için PCR (radyal karpal fleksör) uzatılmış palmar yaklaşımı önerilir.
Deri kesiğinin distal ucu bileğin deri kıvrımından başlar ve uzunluğu kırık tipine göre belirlenebilir.
El bileği kemiklerinin distalinde ve proksimal tarafa mümkün olduğunca yakın bir noktadan, radyal fleksör karpi radialis tendonu ve tendon kılıfı kesilir.
Radyal karpal fleksör tendonunu ulnar tarafa doğru çekmek, median siniri ve fleksör tendon kompleksini korur.
Parona boşluğu açığa çıkarılır ve ön rotator ani kası, fleksör digitorum longus (ulnar taraf) ve radial arter (radial taraf) arasında yer alır.
Ön rotator ani kasının radyal tarafını kesin; daha sonraki rekonstrüksiyon için bir kısmının radiusa bağlı bırakılması gerektiğini unutmayın.
Ön rotator ani kasını ulnar tarafa doğru çekmek, radiusun palmar tarafındaki ulnar boynuzun daha yeterli şekilde görünür hale gelmesini sağlar.
Avuç içi yaklaşımı, distal radiusu ve etkili bir şekilde ulnar açıyı ortaya çıkarır.
Karmaşık kırık tipleri için, distal brakioradialis kasının serbest bırakılması önerilir; bu, radial tüberkül üzerindeki çekme kuvvetini nötralize edebilir. Bu noktada, birinci dorsal bölmenin palmar kılıfı kesilebilir, böylece distal kırık bloğu radial ve radial tüberkül ortaya çıkarılabilir, radius Yu içe doğru döndürülerek kırık bölgesinden ayrılabilir ve ardından Kirschner pimi kullanılarak intraartiküler kırık bloğu yeniden yerine yerleştirilebilir. Karmaşık intraartiküler kırıklarda, kırık bloğunun redüksiyonu, değerlendirilmesi ve ince ayarı için artroskopi kullanılabilir.
(III) İndirgeme yöntemleri.
1. Kemik sökücü aleti, yerine oturtmak için kaldıraç olarak kullanın.
2. Asistan, hastanın işaret ve orta parmaklarını çeker; bu parmakların eski haline getirilmesi nispeten kolaydır.
3. Geçici sabitleme için Kirschner pimini radyal tüberkülden vidalayın.
Yeniden konumlandırma tamamlandıktan sonra, genellikle avuç içi plakası yerleştirilir; bu plaka su ayrım noktasına çok yakın olmalı, ulna çıkıntısını örtmeli ve radial gövdenin orta noktasının proksimalinde olmalıdır. Bu koşullar sağlanmazsa, plaka doğru boyutta değilse veya yeniden konumlandırma tatmin edici değilse, işlem yine de mükemmel değildir.
Birçok komplikasyon, plağın konumuna yakından bağlıdır. Plak radyal tarafa çok fazla yerleştirilirse, bunyon fleksör kasına bağlı komplikasyonlar ortaya çıkabilir; plak su ayrım çizgisine çok yakın yerleştirilirse, parmağın derin fleksör kası risk altında olabilir. Kırığın palmar tarafa doğru yer değiştirmesi sonucu oluşan deformite, plağın palmar tarafa doğru çıkıntı yapmasına ve fleksör tendonla doğrudan temas etmesine, sonuç olarak tendinit veya hatta yırtılmaya yol açabilir.
Osteoporozlu hastalarda, plağın mümkün olduğunca su ayrım çizgisine yakın, ancak bu çizgiyi geçmeyecek şekilde yerleştirilmesi önerilir. Subkondral fiksasyon, ulna'ya en yakın Kirschner pimleri kullanılarak sağlanabilir ve yan yana Kirschner pimleri ve kilitleme vidaları, kırığın yeniden yer değiştirmesini önlemede etkilidir.
Plak doğru şekilde yerleştirildikten sonra, proksimal ucu bir vida ile sabitlenir ve plağın distal ucu en ulnar deliğe Kirschner pimleri ile geçici olarak sabitlenir. Kırık redüksiyonunu ve iç fiksasyonun pozisyonunu belirlemek için ameliyat sırasında floroskopik ortopantomogramlar, lateral görüntüler ve 30° bilek yükseltilmiş lateral filmler çekildi.
Plak uygun şekilde yerleştirilmişse ancak Kirschner pimi eklem içindeyse, bu durum avuç içi eğiminin yetersiz iyileşmesine yol açacaktır; bu sorun, "distal kırık fiksasyon tekniği" kullanılarak plağın yeniden yerleştirilmesiyle çözülebilir (Şekil 2, b).
Şekil 2.
a) Geçici sabitleme için iki Kirschner pimi kullanılmıştır; bu aşamada metakarpal eğimin ve eklem yüzeylerinin yeterince eski haline getirilmediğine dikkat edin;
b, Geçici plak fiksasyonu için bir Kirschner pimi; distal radiusun bu noktada sabitlendiğine (distal kırık blok fiksasyon tekniği) ve plağın proksimal kısmının palmar eğim açısını eski haline getirmek için radial gövdeye doğru çekildiğine dikkat edin.
C, Artroskopik yöntemle eklem yüzeylerinin ince ayarı, distal kilitleme vidalarının/pimlerinin yerleştirilmesi ve proksimal radiusun son yeniden konumlandırılması ve sabitlenmesi.
Eş zamanlı sırt ve dirsek kemiği kırıklarında (dirsek/sırt Die Punch kırığı) ve kapatma işlemiyle yeterince düzeltilemeyen durumlarda aşağıdaki üç teknik kullanılabilir.
Proksimal radius kırık bölgesinden öne doğru döndürülür ve lunat fossa kırık bloğu, PCR uzatma yaklaşımıyla karpal kemiğe doğru itilir; kırık bloğunu ortaya çıkarmak için 4. ve 5. bölmelerin dorsaline küçük bir kesi yapılır ve plakanın en ulnar foramenine vida ile sabitlenir. Artroskopik yardımla kapalı perkütan veya minimal invaziv fiksasyon gerçekleştirilir.
Plakın tatmin edici bir şekilde yeniden konumlandırılması ve doğru yerleştirilmesinden sonra, proksimal ulnar çekirdek pimi doğru konumlandırılmışsa ve eklem boşluğunda vida yoksa, nihai fiksasyon daha basittir ve anatomik yeniden konumlandırma sağlanabilir (Şekil 2).
(iv) Vida seçimi deneyimi.
Sırt kortikal kemiğinin şiddetli ezilmesi nedeniyle vidaların uzunluğunu doğru bir şekilde ölçmek zor olabilir. Çok uzun vidalar tendon tahrişine yol açabilir ve çok kısa vidalar ise sırt kırık bloğunun fiksasyonunu destekleyemeyebilir. Bu nedenle yazarlar, radial tüberkül ve ulnar foramenin çoğunda dişli kilitli çiviler ve çok eksenli kilitli çiviler, geri kalan pozisyonlarda ise hafif gövdeli kilitli vidalar kullanılmasını önermektedir. Künt başlı vida kullanımı, sırt tarafına vidalanmış olsa bile tendon tahrişini önler. Proksimal kilitli plak fiksasyonu için, iki kilitli vida + bir ortak vida (bir elips içinden geçirilerek) kullanılabilir.
Fransa'dan Dr. Kiyohito, distal radius kırıklarında minimal invaziv palmar kilitli plakların kullanımına ilişkin deneyimlerini sundu; bu yöntemde cerrahi kesi, sezgisel olmayan bir şekilde, 1 cm'ye kadar küçültülmüştür. Bu yöntem öncelikle nispeten stabil distal radius kırıkları için uygundur ve cerrahi endikasyonları, AO fraksiyonlarının A2 ve A3 tiplerindeki eklem dışı kırıklar ve C1 ve C2 tiplerindeki eklem içi kırıklar içindir, ancak eklem içi kemik kütlesi çökmesiyle birlikte görülen C1 ve C2 kırıkları için uygun değildir. Yöntem ayrıca B tipi kırıklar için de uygun değildir. Yazarlar ayrıca, bu yöntemle iyi bir redüksiyon ve fiksasyon sağlanamazsa, minimal invaziv küçük kesiye bağlı kalmak yerine geleneksel kesi yöntemine geçilmesi gerektiğini de belirtmektedirler.
Yayın tarihi: 26 Haz-2024
