Hafif veya hiç parçalanma olmayan transvers kırıklar: Metakarpal kemiğin (boyun veya diyafiz) kırığı durumunda, manuel traksiyon ile yeniden yerine oturtulur. Proksimal falanks, metakarpal kemiğin başını ortaya çıkarmak için maksimum düzeyde bükülür. 0,5-1 cm'lik transvers bir kesi yapılır ve ekstansör tendon orta hatta uzunlamasına geri çekilir. Floroskopi rehberliğinde, bileğin uzunlamasına ekseni boyunca 1,0 mm'lik bir kılavuz tel yerleştirilir. Kortikal penetrasyonu önlemek ve medüller kanal içinde kaymayı kolaylaştırmak için kılavuz telin ucu küntleştirilir. Kılavuz telin pozisyonu floroskopi ile belirlendikten sonra, subkondral kemik plağı sadece içi boş bir matkap ucu kullanılarak oyulur. Uygun vida uzunluğu ameliyat öncesi görüntülerden hesaplanır. Beşinci metakarpal hariç çoğu metakarpal kırığında 3,0 mm çapında bir vida kullanılır. AutoFIX başlıksız içi boş vidalar (Little Bone Innovations, Morrisville, PA) kullandık. 3,0 mm'lik bir vidanın maksimum kullanılabilir uzunluğu 40 mm'dir. Bu, metakarpal kemiğin ortalama uzunluğundan (yaklaşık 6,0 cm) daha kısadır, ancak vidanın güvenli bir şekilde sabitlenmesi için dişlerin medullaya girmesi için yeterince uzundur. Beşinci metakarpal kemiğin medüller boşluğunun çapı genellikle büyüktür ve burada maksimum çapı 50 mm'ye kadar olan 4,0 mm'lik bir vida kullandık. İşlemin sonunda, kaudal dişin kıkırdak çizgisinin tamamen altına gömüldüğünden emin olduk. Tersine, özellikle boyun kırıkları durumunda protezi çok derine yerleştirmekten kaçınmak önemlidir.
Şekil 14. A'da, tipik boyun kırığı parçalı değildir ve B korteksi sıkıştırılacağı için başın minimal derinlikte cerrahi müdahaleye ihtiyacı vardır.
Proksimal falanksın enine kırığına yönelik cerrahi yaklaşım benzerdi (Şekil 15). Proksimal interfalangeal eklemi maksimum düzeyde bükerek proksimal falanksın baş kısmında 0,5 cm'lik enine bir kesi yaptık. Tendonlar ayrıldı ve proksimal falanksın başını ortaya çıkarmak için uzunlamasına geri çekildi. Proksimal falanksın çoğu kırığı için 2,5 mm'lik bir vida kullanıyoruz, ancak daha büyük falankslar için 3,0 mm'lik bir vida kullanıyoruz. Şu anda kullanılan 2,5 mm'lik CHS vidasının maksimum uzunluğu 30 mm'dir. Vidaları aşırı sıkmamaya dikkat ediyoruz. Vidalar kendiliğinden delme ve kendiliğinden kılavuz çekme özelliğine sahip olduğundan, falanksın tabanına minimum dirençle nüfuz edebilirler. Orta falanks kırıkları için de benzer bir teknik kullanıldı; vidaların geriye doğru yerleştirilmesine olanak sağlamak için kesi orta falanks falanksının baş kısmından başladı.
Şekil 15. Transvers falanks vakasının ameliyat içi görünümü. AA: Proksimal falanksın uzunlamasına ekseni boyunca küçük bir transvers kesiden 1 mm'lik kılavuz tel yerleştirildi. B: Kılavuz tel, yeniden konumlandırmanın ince ayarını ve herhangi bir rotasyonun düzeltilmesini sağlamak için yerleştirildi. CA: 2,5 mm'lik CHS yerleştirildi ve başın içine gömüldü. Falanksların özel şekli nedeniyle, sıkıştırma metakarpal korteksin ayrılmasına neden olabilir. (Şekil 8'dekiyle aynı hasta)
Parçalı kırıklar: CHS'nin yerleştirilmesi sırasında desteksiz sıkıştırma, metakarpal ve falanksların kısalmasına yol açabilir (Şekil 16). Bu nedenle, CHS'nin bu tür durumlarda prensipte yasak olmasına rağmen, karşılaştığımız en yaygın iki senaryoya bir çözüm bulduk.
ŞEKİL 16 AC Kırık kortikal olarak desteklenmiyorsa, vidaların sıkılması, tam redüksiyona rağmen kırığın çökmesine neden olacaktır. D Yazarların serisinden, maksimum kısalma (5 mm) vakalarına karşılık gelen tipik örnekler. Kırmızı çizgi metakarpal çizgiye karşılık gelir.
Submetakarpal kırıklar için, destekleme mimari konseptine (yani, uzunlamasına sıkıştırmaya direnerek bir çerçeveyi desteklemek veya güçlendirmek için kullanılan yapısal elemanlar) dayalı modifiye bir teknik kullanıyoruz. İki vida ile Y şeklinde bir yapı oluşturarak, metakarpal kemiğin başı çökmez; buna Y şekilli destek adını verdik. Önceki yöntemde olduğu gibi, ucu künt 1,0 mm'lik uzunlamasına bir kılavuz tel yerleştirilir. Metakarpal kemiğin doğru uzunluğunu koruyarak, başka bir kılavuz tel yerleştirilir, ancak ilk kılavuz tele açılı olarak, böylece üçgen bir yapı oluşturulur. Her iki kılavuz tel de, medullayı genişletmek için kılavuzlu bir havşa kullanılarak genişletilir. Aksiyal ve eğik vidalar için genellikle sırasıyla 3,0 mm ve 2,5 mm çaplı vidalar kullanıyoruz. Aksiyal vida önce kaudal diş kıkırdakla aynı seviyeye gelene kadar yerleştirilir. Daha sonra uygun uzunlukta bir ofset vida yerleştirilir. Medüller kanalda iki vida için yeterli yer olmadığından, eğik vidaların uzunluğu dikkatlice hesaplanmalı ve eksenel vidalar, yeterli stabiliteyi sağlamak ve vida çıkıntısını önlemek için metakarpal başın içine yeterince gömüldükten sonra ancak eksenel vidalara takılmalıdır. Daha sonra ilk vida tamamen gömülene kadar öne doğru ilerletilir. Bu, eğik vidalarla önlenebilen metakarpalın eksenel kısalmasını ve başın çökmesini önler. Çökmenin meydana gelmediğinden ve vidaların medüller kanal içinde birbirine kenetlendiğinden emin olmak için sık sık floroskopik muayeneler yapıyoruz (Şekil 17).
Şekil 17 AC Y-braket teknolojisi
Proksimal falanksın tabanındaki dorsal korteksi etkileyen kırıklarda, modifiye bir yöntem geliştirdik; vida falanks içinde bir kiriş gibi davrandığı için buna eksenel destekleme adını verdik. Proksimal falanks yeniden yerleştirildikten sonra, eksenel kılavuz tel mümkün olduğunca dorsal olarak medüller kanala yerleştirildi. Daha sonra, falanksın toplam uzunluğundan biraz daha kısa (2,5 veya 3,0 mm) bir CHS, ön ucu falanksın tabanındaki subkondral plakaya ulaşana kadar yerleştirildi. Bu noktada, vidanın kaudal dişleri medüller kanala kilitlenerek iç destek görevi görür ve falanksın tabanını destekler. Eklem penetrasyonunu önlemek için çoklu floroskopik muayeneler gereklidir (Şekil 18). Kırık modeline bağlı olarak, diğer vidalar veya iç fiksasyon cihazlarının kombinasyonları gerekebilir (Şekil 19).
Şekil 19: Ezilme yaralanması olan hastalarda farklı fiksasyon yöntemleri. Yüzük parmağının şiddetli parçalı submetakarpal kırığı ve orta parmağın tabanında bileşik çıkık (sarı ok parçalı kırık bölgesini göstermektedir). B İşaret parmağına standart 3,0 mm CHS, parçalı orta parmağa 3,0 mm parasentez, yüzük parmağına Y desteği (ve defektin tek aşamalı greftlenmesi) ve serçe parmağına 4,0 mm CHS uygulandı. F Yumuşak doku örtüsü için serbest flepler kullanıldı. C 4 ay sonraki röntgenler. Serçe parmağın metakarpal kemiği iyileşti. Başka yerlerde bazı kemik kabukları oluştu, bu da ikincil kırık iyileşmesini gösteriyor. D Kazadan bir yıl sonra flep çıkarıldı; asemptomatik olmasına rağmen, intraartiküler penetrasyon şüphesi nedeniyle yüzük parmağının metakarpal kemiğinden bir vida çıkarıldı. Son muayenede her parmakta iyi sonuçlar (≥240° TAM) elde edildi. Orta parmağın metakarpofalangeal ekleminde 18 ay sonra belirgin değişiklikler görüldü.
Şekil 20 A Eklem içi uzantılı (oklarla gösterilen) işaret parmağı kırığı, B K teli kullanılarak eklem kırığının geçici fiksasyonu ile daha basit bir kırığa dönüştürüldü. C Bu, destekleyici uzunlamasına bir vidanın yerleştirildiği stabil bir taban oluşturdu. D Fiksasyondan sonra, yapının stabil olduğu ve hemen aktif harekete izin verdiği değerlendirildi. E,F 3 haftadaki hareket açıklığı (oklar, taban vidalarının giriş noktalarını işaretlemektedir)
Şekil 21. Hasta A'nın posterior ortostatik ve B lateral radyografileri. Hastanın üç transvers kırığı (oklarla gösterilen yerlerde) 2,5 mm kanüllü vidalarla tedavi edildi. 2 yıl sonra interfalangeal eklemlerde belirgin bir değişiklik görülmedi.
Yayın tarihi: 18 Eylül 2024
