Hafif veya hiç parçalanma olmayan transvers kırık: Metakarpal kemik (boyun veya diafiz) kırığı durumunda, manuel traksiyonla yerine oturtulur. Proksimal falanks, metakarpal başı ortaya çıkarmak için maksimum fleksiyona getirilir. 0,5-1 cm'lik transvers bir kesi yapılır ve ekstansör tendon orta hatta uzunlamasına geri çekilir. Floroskopi kılavuzluğunda, bileğin uzunlamasına ekseni boyunca 1,0 mm'lik bir kılavuz tel yerleştirdik. Kortikal penetrasyonu önlemek ve medüller kanal içinde kaymayı kolaylaştırmak için kılavuz telin ucu köreltildi. Kılavuz tel pozisyonu floroskopik olarak belirlendikten sonra, subkondral kemik plakası yalnızca içi boş bir matkap ucu kullanılarak oyuldu. Uygun vida uzunluğu ameliyat öncesi görüntülerden hesaplandı. Beşinci metakarpal hariç çoğu metakarpal kırıkta, 3,0 mm çapında bir vida kullanıyoruz. AutoFIX başsız içi boş vidalar (Little Bone Innovations, Morrisville, PA) kullandık. 3,0 mm'lik bir vidanın maksimum kullanılabilir uzunluğu 40 mm'dir. Bu, metakarpal kemiğin ortalama uzunluğundan (yaklaşık 6,0 cm) daha kısadır, ancak vidanın güvenli bir şekilde sabitlenmesi için dişlerin medullaya geçmesine yetecek kadar uzundur. Beşinci metakarpal kemiğin medüller boşluğunun çapı genellikle büyüktür ve burada maksimum çapı 50 mm'ye kadar çıkabilen 4,0 mm'lik bir vida kullandık. İşlemin sonunda, kaudal dişin kıkırdak çizgisinin tamamen altına gömüldüğünden emin olduk. Tersine, özellikle boyun kırıklarında, protezi çok derine yerleştirmekten kaçınmak önemlidir.
Şekil 14 A'da, tipik boyun kırığı parçalanmamıştır ve B korteksi sıkıştırılacağından başın minimum derinliğe ihtiyacı vardır
Proksimal falanksın transvers kırığı için cerrahi yaklaşım benzerdi (Şekil 15). Proksimal interfalangeal eklemi maksimum fleksiyonda tutarken proksimal falanksın başında 0,5 cm'lik transvers bir kesi yaptık. Tendonlar ayrıldı ve proksimal falanksın başını ortaya çıkarmak için uzunlamasına geri çekildi. Proksimal falanks kırıklarının çoğu için 2,5 mm vida kullanıyoruz, ancak daha büyük falankslar için 3,0 mm vida kullanıyoruz. Şu anda kullanılan 2,5 mm CHS'nin maksimum uzunluğu 30 mm'dir. Vidaları aşırı sıkmamaya dikkat ediyoruz. Vidalar kendiliğinden delen ve kendiliğinden kılavuzlanan tipte olduğundan, falanksın tabanına minimum dirençle nüfuz edebilirler. Benzer bir teknik, orta falanks falanks kırıkları için de, vidaların retrograd olarak yerleştirilmesine olanak sağlamak için kesi orta falanks falanksının başından başlanarak kullanıldı.
Şekil 15. Transvers falanks vakasının ameliyat sırasındaki görünümü. AA 1 mm kılavuz tel, proksimal falanksın uzunlamasına ekseni boyunca küçük bir transvers kesiden yerleştirildi. B Kılavuz tel, yeniden konumlandırmanın ince ayarını ve olası rotasyonların düzeltilmesini sağlamak için yerleştirildi. CA 2,5 mm CHS yerleştirildi ve kafaya gömüldü. Falanksların özel şekli nedeniyle, kompresyon metakarpal korteksin ayrılmasına neden olabilir. (Şekil 8'deki ile aynı hasta)
Parçalı kırıklar: CHS yerleştirilmesi sırasında desteklenmeyen kompresyon, metakarp ve falanksların kısalmasına yol açabilir (Şekil 16). Bu nedenle, CHS'nin bu tür vakalarda kullanımı prensipte yasak olsa da, karşılaştığımız en yaygın iki senaryoya bir çözüm bulduk.
ŞEKİL 16 AC Kırık kortikal olarak desteklenmiyorsa, vidaların sıkılması tam redüksiyona rağmen kırık çökmesine neden olur. D Yazarların serisinden maksimum kısalma (5 mm) vakalarına karşılık gelen tipik örnekler. Kırmızı çizgi metakarpal çizgiye karşılık gelir.
Submetakarpal kırıklar için, destekleme mimari konseptine (yani, uzunlamasına basınca direnerek ve böylece onu destekleyerek bir çerçeveyi desteklemek veya güçlendirmek için kullanılan yapısal elemanlar) dayalı modifiye edilmiş bir teknik kullanıyoruz. İki vidayla Y şekli oluşturarak metakarpalın başı çökmez; buna Y şekilli destek adını verdik. Önceki yöntemde olduğu gibi, künt uçlu 1,0 mm'lik uzunlamasına bir kılavuz tel yerleştirilir. Metakarpalın doğru uzunluğu korunurken, başka bir kılavuz tel yerleştirilir, ancak ilk kılavuz tele açılı olarak, böylece üçgen bir yapı oluşturulur. Her iki kılavuz tel de medulla'yı genişletmek için yönlendirilmiş bir havşa kullanılarak genişletildi. Aksiyel ve eğik vidalar için genellikle sırasıyla 3,0 mm ve 2,5 mm çapında vidalar kullanırız. Aksiyel vida önce kaudal yiv kıkırdak ile aynı seviyeye gelene kadar yerleştirilir. Daha sonra uygun uzunlukta bir ofset vidası yerleştirilir. Medüller kanalda iki vida için yeterli alan olmadığından, oblik vidaların uzunluğu dikkatlice hesaplanmalı ve aksiyel vidalar, vida çıkıntısı olmadan yeterli stabilite sağlamak için metakarpal başlığa yeterince gömüldükten sonra aksiyel vidalara takılmalıdır. İlk vida daha sonra tamamen gömülene kadar ilerletilir. Bu, oblik vidalarla önlenebilen metakarpal başın çökmesini ve metakarpal başın çökmesini önler. Çökmenin oluşmadığından ve vidaların medüller kanal içinde birbirine kenetlendiğinden emin olmak için sık sık floroskopik muayeneler yapıyoruz (Şekil 17).
Şekil 17 AC Y braket teknolojisi
Parçalanma proksimal falanksın tabanındaki dorsal korteksi etkilediğinde, modifiye edilmiş bir yöntem geliştirdik; vidanın falanks içinde bir kiriş gibi davranması nedeniyle buna aksiyal destek adını verdik. Proksimal falanksı yerine yerleştirdikten sonra, aksiyal kılavuz tel mümkün olduğunca dorsal olarak medüller kanala yerleştirildi. Falanksın toplam uzunluğundan biraz daha kısa (2,5 veya 3,0 mm) bir CHS, ön ucu falanksın tabanındaki subkondral plakla buluşana kadar sokuldu. Bu noktada, vidanın kaudal dişleri medüller kanala kilitlenir, böylece dahili bir destek görevi görür ve falanksın tabanını destekler. Eklem penetrasyonunun önlenmesi için birden fazla floroskopik inceleme gereklidir (Şekil 18). Kırık modeline bağlı olarak, diğer vidalar veya dahili fiksasyon cihazlarının kombinasyonları gerekebilir (Şekil 19).
Şekil 19: Ezilme yaralanması olan hastalarda farklı fiksasyon yöntemleri. Orta parmağın tabanında bileşik çıkıkla birlikte yüzük parmağının ciddi parçalı submetakarpal kırığı (parçalı kırık alanını gösteren sarı ok).B İşaret parmağının standart 3,0 mm CHS'si, parçalı orta parmağın 3,0 mm parasentezi, yüzük parmağının y desteği (ve defektin tek aşamalı grefti) ve serçe parmağın 4,0 mm CHS'si kullanıldı.F Yumuşak doku kapsaması için serbest flepler kullanıldı.C 4. ayda çekilen radyografiler. Serçe parmağın metakarpal kemiği iyileşti. Başka yerlerde ikincil kırık iyileşmesini gösteren bazı kemik kabukları oluştu.D Kazadan bir yıl sonra flep çıkarıldı; asemptomatik olmasına rağmen, şüpheli eklem içi penetrasyon nedeniyle yüzük parmağının metakarpalinden bir vida çıkarıldı. Son muayenede her parmakta iyi sonuçlar (≥240° TAM) elde edildi. Orta parmağın metakarpofalangeal eklemindeki değişiklikler 18. ayda belirginleşti.
Şekil 20 A Eklem içi ekstansiyonlu işaret parmağı kırığı (oklarla gösterilmiştir), B eklem kırığının K-teli kullanılarak geçici olarak fiksasyonuyla daha basit bir kırığa dönüştürülmüştür. C Bu, destekleyici uzunlamasına bir vidanın yerleştirildiği stabil bir taban oluşturmuştur. D Fiksasyondan sonra, yapının stabil olduğu ve hemen aktif harekete izin verdiği değerlendirilmiştir. E, F 3. haftada hareket aralığı (oklar bazal vidaların giriş noktalarını işaretlemektedir)
Şekil 21. Hasta A'nın posterior ortostatik ve B lateral radyografileri. Hastanın üç enine kırığı (oklarla gösterilen yerlerde) 2,5 mm'lik kanüllü vidalarla tedavi edildi. 2 yıl sonra interfalangeal eklemlerde önemli bir değişiklik görülmedi.
Gönderim zamanı: 18 Eylül 2024
