Ayak bileği kırıkları, klinik uygulamada en sık görülen kırık türlerinden biridir. Bazı Grade I/II rotasyonel yaralanmalar ve abdüksiyon yaralanmaları dışında, çoğu ayak bileği kırığı genellikle lateral malleolusu içerir. Weber A/B tipi lateral malleolus kırıkları tipik olarak stabil distal tibiofibular sindezmoz ile sonuçlanır ve distalden proksimale doğrudan görselleştirme ile iyi bir redüksiyon sağlanabilir. Buna karşılık, C tipi lateral malleolus kırıkları, distal tibiofibular yaralanma nedeniyle lateral malleolusta üç eksen boyunca instabiliteye neden olur ve bu da altı tür yer değiştirmeye yol açabilir: distal tibiofibular boşluğun kısalması/uzaması, genişlemesi/daralması, sagital düzlemde anterior/posterior yer değiştirme, koronal düzlemde medial/lateral eğim, rotasyonel yer değiştirme ve bu beş yaralanma türünün kombinasyonları.
Daha önceki birçok çalışma, Dime işareti, Stenton çizgisi ve tibial aralık açısı gibi göstergelerin değerlendirilmesiyle kısalma/uzamanın ölçülebileceğini göstermiştir. Koronal ve sagital düzlemlerdeki yer değiştirme, frontal ve lateral floroskopi görüntüleri kullanılarak iyi bir şekilde değerlendirilebilir; ancak, dönme hareketine bağlı yer değiştirme, ameliyat sırasında değerlendirilmesi en zor olanıdır.
Distal tibiofibular vidanın yerleştirilmesi sırasında fibulanın redüksiyonunda rotasyonel yer değiştirmenin değerlendirilmesindeki zorluk özellikle belirgindir. Literatürün çoğu, distal tibiofibular vidanın yerleştirilmesinden sonra %25-50 oranında yetersiz redüksiyonun meydana geldiğini ve bunun da fibula deformitelerinin malunion ve fiksasyonuna yol açtığını göstermektedir. Bazı bilim insanları rutin intraoperatif BT değerlendirmelerinin kullanılmasını önermişlerdir, ancak bu uygulamada zorlayıcı olabilir. Bu sorunu ele almak için, 2019 yılında Tongji Üniversitesi'ne bağlı Yangpu Hastanesi'nden Profesör Zhang Shimin'in ekibi, uluslararası ortopedi dergisi *Injury*'de intraoperatif röntgen kullanarak lateral malleol rotasyonunun düzeltilip düzeltilmediğini değerlendirme tekniği öneren bir makale yayınlamıştır. Literatürde bu yöntemin önemli klinik etkinliği bildirilmektedir.
Bu yöntemin teorik temeli, ayak bileğinin floroskopik görüntüsünde, lateral malleol çukurunun lateral duvar korteksinde, lateral malleolün medial ve lateral kortekslerine paralel ve lateral malleolün medial ve lateral kortekslerini birleştiren çizginin orta ila dış üçte birlik kısmında yer alan, net, dikey ve yoğun bir gölge oluşmasıdır.
Ayak bileği floroskopi görüntüsünün illüstrasyonu, lateral malleol çukurunun lateral duvar korteksi (b çizgisi) ile lateral malleolün medial ve lateral korteksleri (a ve c çizgileri) arasındaki pozisyonel ilişkiyi göstermektedir. Tipik olarak, b çizgisi a ve c çizgileri arasındaki dış üçte birlik çizgide yer alır.
Lateral malleolün normal pozisyonu, dış rotasyonu ve iç rotasyonu, floroskopi görüntüsünde farklı görüntüleme görünümlerine yol açabilir:
- Normal pozisyonda dönmüş lateral malleolus**: Lateral malleolusun medial ve lateral kortekslerinin dış üçte birlik çizgisi üzerinde konumlanmış, lateral malleolus çukurunun lateral duvarında kortikal bir gölge bulunan normal bir lateral malleolus konturu.
-Lateral malleol dış rotasyon deformitesi**: Lateral malleol konturu "keskin yapraklı" görünür, lateral malleol çukurundaki kortikal gölge kaybolur, distal tibiofibular boşluk daralır, Shenton çizgisi süreksiz ve dağınık hale gelir.
-Lateral malleol içe rotasyon deformitesi**: Lateral malleol konturu "kaşık şeklinde" görünür, lateral malleol çukurundaki kortikal gölge kaybolur ve distal tibiofibular boşluk genişler.
Ekip, distal tibiofibular sindezmoz yaralanmalarıyla birlikte C tipi lateral malleol kırığı olan 56 hastayı dahil etti ve yukarıda belirtilen değerlendirme yöntemini kullandı. Ameliyat sonrası BT yeniden incelemelerinde, 44 hastada rotasyonel deformite olmaksızın anatomik redüksiyon sağlandığı, 12 hastada ise hafif rotasyonel deformite (5°'den az) görüldüğü, bunların 7'sinde iç rotasyon, 5'inde dış rotasyon olduğu tespit edildi. Orta (5-10°) veya şiddetli (10°'den fazla) dış rotasyon deformitesi vakası görülmedi.
Önceki çalışmalar, lateral malleol kırığı redüksiyonunun değerlendirilmesinin üç ana Weber parametresine dayanabileceğini göstermiştir: tibial ve talar eklem yüzeyleri arasındaki paralel eşit mesafe, Shenton çizgisinin sürekliliği ve Dime işareti.
Lateral malleolün yetersiz redüksiyonu klinik uygulamada çok sık karşılaşılan bir sorundur. Uzunluğun restorasyonuna gereken özen gösterilirken, rotasyonun düzeltilmesine de aynı derecede önem verilmelidir. Ağırlık taşıyan bir eklem olarak, ayak bileğinin herhangi bir yetersiz redüksiyonu fonksiyonu üzerinde felaket etkilere yol açabilir. Profesör Zhang Shimin tarafından önerilen intraoperatif floroskopik tekniğin, C tipi lateral malleol kırıklarının hassas bir şekilde redüksiyonuna yardımcı olabileceğine inanılmaktadır. Bu teknik, ön saflardaki klinisyenler için değerli bir referans niteliğindedir.
Yayın tarihi: 06 Mayıs 2024
