Kırık sonrasında kemik ve çevresindeki dokular hasar görür ve yaralanmanın derecesine göre farklı tedavi prensipleri ve yöntemleri vardır. Tüm kırıkların tedavisine başlamadan önce, yaralanmanın boyutunun belirlenmesi şarttır.
Yumuşak doku yaralanmaları
I.Sınıflandırma
Kapalı kırıklar
Yumuşak doku yaralanmaları, genellikle Tscherne yöntemi kullanılarak hafiften şiddetliye doğru derecelendirilir (Şekil 1).
0. derece yaralanma: Hafif yumuşak doku yaralanması
1. derece yaralanma: Kırık bölgesini örten yumuşak dokunun yüzeysel sıyrığı veya ezilmesi.
2. derece yaralanma: Önemli kas ezilmesi veya enfekte olmuş cilt ezilmesi veya her ikisi birden.
3. derece yaralanma: Şiddetli yer değiştirme, ezilme, kompartman sendromu veya damar yaralanması ile birlikte ciddi yumuşak doku yaralanması.
Şekil 1: Tscherne Sınıflandırması
Açık Kırık
Kırık dış dünyaya açık bir şekilde iletilebildiğinden, yumuşak doku hasarının derecesi, travma sırasında uzuv tarafından maruz kalınan enerji miktarıyla ilişkilidir ve genellikle Gustilo sınıflandırması kullanılır (Şekil 2).
Şekil 2: Gustilo Sınıflandırması
Tip I: 1 cm'den kısa temiz yara uzunluğu, küçük kas hasarı, belirgin periosteal soyulma yok. Tip II: 1 cm'den uzun yara uzunluğu, belirgin yumuşak doku hasarı, flep oluşumu veya kopma yaralanması yok.
Tip III: Yaralanma yelpazesi deri, kas, periosteum ve kemiği kapsar; özel tipte ateşli silah yaralanmaları ve çiftlik kazaları da dahil olmak üzere daha kapsamlı travmaları içerir.
Tip IIIa: Yaygın kontaminasyon ve/veya derin yumuşak doku lezyonlarının varlığı, kemik ve nörovasküler yapıları yeterince örten yumuşak dokular.
Tip IIIb: Yaygın yumuşak doku hasarı olan durumlarda, tedavi sırasında kapsama alanı sağlamak için rotasyonel veya serbest kas metastazları gereklidir.
Tip IIIc: Damar hasarı olan ve manuel onarım gerektiren açık kırıklar. Gustilo sınıflandırmasına göre, yaralanma derecesi zamanla giderek kötüleşme eğilimindedir ve onarım sırasında yaralanma derecesinde değişiklikler gözlemlenir.
II. Yaralanma yönetimi
Yara iyileşmesi oksijenlenmeyi, hücresel mekanizmaların aktivasyonunu, yaraların kontamine ve nekrotik dokulardan arındırılmasını gerektirir. İyileşmenin dört ana aşaması vardır: pıhtılaşma (dakikalar); inflamasyon evresi (saatler); granülasyon dokusu evresi (günler); skar dokusu oluşum dönemi (haftalar).
Tedavinin aşamalandırılması
Akut evre:Yara irrigasyonu, debridman, kemik rekonstrüksiyonu ve hareket açıklığının geri kazanılması
(1)Yumuşak doku yaralanmasının ve ilgili nörovasküler yaralanmanın boyutunu değerlendirin
(2) Ameliyat odasında nekrotik dokuyu ve yab cisimleri uzaklaştırmak için bol miktarda izotonik sıvı ile titreşimli irrigasyon uygulayın.
(3) Yara kapanana veya tamamen örtülene kadar, yaradan tüm yabancı cisimleri ve nekrotik dokuları çıkarmak için her 24-48 saatte bir debridman yapılır. (4) Açık yara uygun şekilde genişletilir, derin doku tamamen açığa çıkarılır ve etkili değerlendirme ve debridman yapılır.
(5)Serbest kırık ucu yaraya geri çekilir; Kemik iliği boşluğunu incelemek ve temizlemek için küçük devre dışı bırakılmış korteks çıkarılır.
Yeniden yapılanma:Travmanın sonuçlarıyla başa çıkmak (gecikmiş iyileşme, iyileşmeme, deformite, enfeksiyon)
İyileşme süreci:Hastanın psikolojik, sosyal ve mesleki gerilemesi
Yara kapatma ve örtüleme türü
Erken yara kapatma veya örtüleme (3~5 gün) tatmin edici tedavi sonuçları sağlayabilir: (1) birincil kapatma
(2) gecikmeli kapanış
(3)ikincil kapanma
(4)orta kalınlıkta flep nakli
(5) gönüllü flep (bitişik dijital flep)
(6)vasküler pedikül flebi (gastroknemius flebi)
(7) serbest flep (Şekil 3)
Şekil 3: Serbest nakillerin kısmi görünümleri sıklıkla sunulmaktadır.
Kemik hasarı
I. Kırık hattı yönü
Enine: Gerilme nedeniyle oluşan enine kırığın yüklenme şekli
eğik olarak: Çapraz kırılmadan kaynaklanan basıncın yüklenme modu
Spiral: Spiral kırık nedeniyle oluşan burulma kırığının yüklenme şekli
II. Kırıklar
Kırıklara, kırık tiplerine vb. göre sınıflandırma (Şekil 4)
Parçalı kırıklar, genellikle yüksek enerjili bir yaralanma sonucu oluşan ve 3 veya daha fazla canlı kemik parçasının bulunduğu kırıklardır.
Patolojik kırık, kemik erimesi sonucu oluşan kırık hattı kırığıdır. Bu kırıklar arasında primer kemik tümörü, kemik metastazı, osteoporoz, metabolik kemik hastalığı gibi önceden var olan hastalıklar yer alır.
Tam olmayan kırıklar, kemiğin ayrı parçalara ayrılmasıyla sonuçlanmaz.
Distal, orta ve proksimal kırık parçaları içeren segmental kırıklar. Orta segment, genellikle yüksek enerjili bir yaralanma sonucu kan akışından etkilenir ve yumuşak dokunun kemikten ayrılması kemik iyileşmesinde sorunlara yol açar.
Kemik defektli kırıklar, kemik parçaları içeren açık kırıklar, travmaya bağlı olmayan ve temizlenmesi gereken kırıklar veya kemik defektine yol açan şiddetli parçalı kırıklar.
Kelebek şeklinde kemik parçaları içeren kırıklar, kemiğin tüm kesitini kapsamamaları ve genellikle şiddetli bükülme sonucu oluşmaları bakımından segmental kırıklara benzer.
Stres kırıkları, tekrarlayan yüklenmelerden kaynaklanır ve sıklıkla topuk kemiği ve kaval kemiğinde meydana gelir.
Kopma kırıkları, bir tendon veya bağın gerilmesi sonucu kemiğin yapışma noktasında meydana gelen kırıklardır.
Kompresyon kırıkları, kemik parçalarının genellikle eksenel yükler nedeniyle sıkıştırıldığı kırıklardır.
Şekil 4: Kırıkların sınıflandırılması
III. Kırık iyileşmesini etkileyen faktörler
Biyolojik faktörler: yaş, metabolik kemik hastalığı, altta yatan hastalık, fonksiyonel seviye, beslenme durumu, nörolojik fonksiyon, vasküler hasar, hormonlar, büyüme faktörleri, yumuşak doku kapsülünün sağlık durumu, sterilite derecesi (açık kırık), sigara kullanımı, ilaç kullanımı, lokal patoloji, travmatik enerji seviyesi, kemik tipi, kemik defektinin derecesi, mekanik faktörler, yumuşak dokunun kemiğe bağlanma derecesi, stabilite, anatomik yapı, travmatik enerji seviyesi, kemik defektinin derecesi.
IV. Tedavi Yöntemleri
Cerrahi olmayan tedavi, düşük enerjili yaralanmaları olan veya sistemik veya lokal faktörler nedeniyle ameliyat edilemeyen hastalar için uygundur.
Azaltma: uzuvun uzun ekseni boyunca çekme kuvveti, kırık ayrılması.
Kırığın her iki ucunda tekrar destek sabitlemesi: Üç noktalı sabitleme tekniği de dahil olmak üzere, redükte edilmiş kemiğin dış sabitleme yoluyla sabitlenmesi.
Tübüler kemik sürekli kompresyon fiksasyon tekniği traksiyonu: deri traksiyonu ve kemik traksiyonunu içeren bir redüksiyon yöntemi.
Cerrahi tedavi
(1) Dış fiksasyon, açık kırıklar, şiddetli yumuşak doku travması olan kapalı kırıklar ve enfeksiyon eşlik eden kırıklar için uygundur (Şekil 5)
Şekil 5: Dış fiksasyon prosedürü
(2) İç fiksasyon diğer kırık türlerine de uygulanabilir ve AO prensibini takip eder (Tablo 1)
Tablo 1: Kırık tedavisinde AO'nun evrimi
Kırıklar arası parçalar, statik kompresyon (kompresyon vidaları), dinamik kompresyon (kilitlenmeyen intramedüller çiviler), atelleme (iç nesne ile kemik arasında kaydırma) ve köprüleme fiksasyonu (parçalanmış bölgeyi kaplayan iç malzeme) dahil olmak üzere kompresyon fiksasyonu gerektirir.
(4)Dolaylı indirgeme:
Traksiyon teknolojisi, kırık parçalı bölgede yumuşak doku gerilimi yoluyla parçayı küçültmek için uygulanır ve traksiyon kuvveti femoral traksiyon cihazı, eksternal fiksatör, AO eklem gerilim cihazı veya lamina açıcıdan elde edilir.
V. Tedavinin aşamalandırılması
Kırık iyileşmesinin biyokimyasal sürecine göre, dört aşamaya ayrılır (Tablo 2). Aynı zamanda, biyokimyasal süreçle birlikte, kırık tedavisi üç aşamaya ayrılır; bu da biyokimyasal sürecin tamamlanmasını ve kırığın iyileşmesini destekler (Şekil 6).
Tablo 2: Kırık iyileşmesinin yaşam seyri
Şekil 6: Farelerde kırık iyileşmesinin şematik diyagramı
İltihap evresi
Kırık bölgesinden ve çevresindeki yumuşak dokulardan kaynaklanan kanama hematom oluşturur, kırık uçta fibrovasküler doku oluşur ve osteoblastlar ile fibroblastlar çoğalmaya başlar.
Kesinti süresi
Orijinal kallus yanıtı 2 hafta içinde gerçekleşir; önce kıkırdak iskeleti oluşur, ardından endokondral kemikleşme yoluyla kallus oluşur ve kırık iyileşmesinin tüm spesifik biçimleri tedavi yöntemine bağlıdır.
Yeniden yapılanma
Onarım sürecinde, oluşan örgülü kemik, lameller kemikle değiştirilir ve kemik iliği boşluğu yeniden açılarak kırık onarımının tamamlandığı belirtilir.
Komplikasyon
Gecikmiş kaynama, esas olarak kırığın beklenen süre içinde iyileşmemesi ancak yine de bir miktar biyolojik aktivite göstermesiyle kendini gösterir ve gecikmiş kaynamanın nedenleri, kırık iyileşmesini etkileyen faktörlerle ilgili olarak çeşitlidir.
Kaynamama, klinik veya radyolojik iyileşme belirtisi göstermeyen kırık şeklinde kendini gösterir ve başlıca belirtileri şunlardır:
(1)Vaskülerleşme olmaması ve biyolojik iyileşme yeteneğinin bulunmaması nedeniyle oluşan atrofik kaynamama, tipik olarak kemiğin kırık ucunda stenoz ve kan damarlarının olmaması şeklinde kendini gösterir ve tedavi süreci lokal biyolojik aktivitenin uyarılmasını gerektirir (kemik grefti veya kemik kortikal rezeksiyonu ve kemik nakli).
(2)Hipertrofik kaynamama, geçici vaskülarizasyona ve biyolojik yeteneğe sahiptir, ancak mekanik stabiliteden yoksundur; bu durum tipik olarak kırığın kırık ucunun aşırı büyümesi şeklinde kendini gösterir ve tedavi, mekanik stabiliteyi artırmayı gerektirir (kemik plakası ve vida fiksasyonu).
(3)Distrofik kaynamama yeterli kanlanmaya sahip olmasına rağmen, neredeyse hiç kallus oluşumu yoktur ve kırık ucunun yetersiz yer değiştirmesi ve redüksiyonu nedeniyle kırık redüksiyonunun yeniden yapılması gerekmektedir.
(4)Kronik enfeksiyonlu enfeksiyon kaynaklı kaynamama durumunda, tedavi öncelikle enfeksiyon odağını ortadan kaldırmalı ve ardından kırık iyileşmesini teşvik etmelidir. Kemik enfeksiyonu osteomiyeliti, açık yaraların doğrudan enfeksiyonu veya kan yoluyla patojenik enfeksiyon yoluyla ortaya çıkabilen bir kemik ve kemik enfeksiyonu hastalığıdır ve tedavi öncesinde enfekte mikroorganizmaların ve patojenlerin belirlenmesi gereklidir.
Kompleks bölgesel ağrı sendromu, ağrı, hiperestezi, uzuv alerjileri, düzensiz lokal kan akışı, terleme ve ödem ile karakterize olup, otonom sinir sisteminde anormallikler de içermektedir. Genellikle travma ve ameliyat sonrası ortaya çıkar ve gerekirse sempatik sinir bloğu ile erken teşhis ve tedavi edilir.
• Heterotopik kemikleşme (HO), travma veya ameliyat sonrası sık görülen bir durumdur ve dirsek, kalça ve uylukta daha yaygındır; oral bifosfonatlar ise semptomatik başlangıçtan sonra kemik mineralizasyonunu engelleyebilir.
• Periofizal bölgedeki basınç belirli bir seviyeye kadar artar ve iç kan akışını bozar.
• Nörovasküler yaralanmaların farklı anatomik bölgelere bağlı olarak farklı nedenleri vardır.
• Yetersiz kan akışı olan bölgelerde avasküler nekroz meydana gelir. Özellikle yaralanma ve anatomik konum gibi faktörlere dikkat edilmelidir; bu durumda geri dönüşü olmayan hasarlar oluşur.
Yayın tarihi: 31 Aralık 2024
