Kırık sonrasında kemik ve çevresindeki dokular hasar görür ve yaralanmanın derecesine göre farklı tedavi prensipleri ve yöntemleri vardır. Tüm kırıkları tedavi etmeden önce yaralanmanın boyutunu belirlemek esastır.
Yumuşak doku yaralanmaları
I.Sınıflandırma
Kapalı kırıklar
Yumuşak doku yaralanmaları genellikle Tscherne yöntemi kullanılarak hafiften şiddetliye doğru derecelendirilir (Şekil 1)
Derece 0 yaralanma: Küçük yumuşak doku yaralanması
1. derece yaralanma: Kırık bölgesini kaplayan yumuşak dokunun yüzeysel aşınması veya ezilmesi
2. derece yaralanma: önemli kas kontüzyonu veya kontamine cilt kontüzyonu veya her ikisi
3. derece yaralanma: Şiddetli yer değiştirme, ezilme, kompartıman sendromu veya damar yaralanması olan şiddetli yumuşak doku yaralanması
Şekil 1: Tscherne Sınıflandırması
Açık Kırık
Kırık dış dünyayla iletişim kurduğundan, yumuşak doku hasarının derecesi travma sırasında uzuv tarafından deneyimlenen enerji miktarıyla ilişkilidir ve genellikle Gustilo sınıflandırması kullanılır (Şekil 2).
Şekil 2: Gustilo Sınıflandırması
Tip I: Temiz yara uzunluğu < 1 cm, küçük kas hasarı, belirgin periosteal eksfoliasyon yok Tip II: Yara uzunluğu > 1 cm, belirgin yumuşak doku hasarı yok, flep oluşumu veya kopma yaralanması
Tip III: Yara aralığı deri, kas, periosteum ve kemiği içerir, ayrıca özel tipte ateşli silah yaralanmaları ve çiftlik yaralanmaları da dahil olmak üzere daha kapsamlı travmalar
Tip IIIa: Yaygın kontaminasyon ve/veya derin yumuşak doku lezyonlarının varlığı, kemik ve nörovasküler yapıların yeterli şekilde kaplandığı yumuşak dokular
Tip IIIb: Yaygın yumuşak doku hasarı, Tedavi sırasında kapsama ulaşmak için rotasyonel veya serbest kas metastazları gereklidir
Tip IIIc: Manuel onarım gerektiren vasküler hasarlı açık kırıklar Gustilo sınıflandırması zamanla giderek kötüleşme eğilimindedir ve onarım sırasında yaralanma derecesinde değişiklikler görülür.
II.Yaralanma yönetimi
Yara iyileşmesi oksijenasyon, hücresel mekanizmaların aktivasyonu, yaraların kontamine ve nekrotik dokudan arındırılması gerektirir. İyileşmenin dört ana aşaması vardır: pıhtılaşma (dakikalar); inflamatuar faz (saatler); granülasyon doku aşaması (günler sayılır); Yara dokusu oluşum süresi (haftalar).
Tedavinin evrelendirilmesi
Akut faz:yara sulama, debridman, kemik rekonstrüksiyonu ve hareket aralığının geri kazanılması
(1) Yumuşak doku yaralanmasının ve ilgili nörovasküler yaralanmanın derecesini değerlendirin
(2) Ameliyathanede nekrotik dokuyu ve yabancı cisimleri çıkarmak için atımlı sulama için büyük miktarda izotonik sıvı kullanın
(3) Yara kapatılana veya tamamen örtülene kadar, yaradaki tüm yabancı cisimleri ve nekrotik dokuları çıkarmak için her 24~48 saatte bir debridman yapılır. (4) Açık yara uygun şekilde genişletilir, derin doku tamamen açığa çıkarılır ve etkili değerlendirme ve debridman yapılır.
(5)Serbest kırık ucu yaraya geri çekilir; Küçük deaktive edilmiş korteks, kemik iliği boşluğunu incelemek ve temizlemek için çıkarılır
Yeniden Yapılanma:Travmanın sonuçlarıyla başa çıkmak (gecikmiş kaynama, kaynamama, deformite, enfeksiyon)
İyileşme:Hastanın psikolojik, sosyal ve mesleki gerilemesi
Yara kapatma ve kaplama türü
Erken yara kapatma veya örtme (3~5 gün) tatmin edici tedavi sonuçları elde edebilir: (1) birincil kapatma
(2)gecikmeli kapanış
(3)ikincil kapanış
(4)orta kalınlıkta flep nakli
(5)istemli flep (bitişik dijital flep)
(6) vasküler pedikül flebi (gastroknemius flebi)
(7) serbest flep (Şekil 3)
Şekil 3: Serbest nakillerin kısmi görünümleri sıklıkla sağlanır
Kemik hasarı
I.Kırık çizgisi yönü
Enine: Gerilimden kaynaklanan enine bir kırığın yük deseni
eğik: Çapraz kırılma nedeniyle oluşan bir basıncın yük modu
Spiral: Spiral kırılma nedeniyle oluşan burulma kırığının yük deseni
II.Kırıklar
Kırıklara, kırık tiplerine vb. göre sınıflandırma (Şekil 4)
Parçalı kırıklar, genellikle yüksek enerjili yaralanmalar sonucu oluşan, 3 veya daha fazla canlı kemik parçasından oluşan kırıklardır.
Patolojik kırık kırık hattı kırığı, önceki hastalığın kemik bozulması alanında meydana gelir ve şunları içerir: birincil kemik tümörü, kemik metastazları, osteoporoz, metabolik kemik hastalığı, vb.
Eksik kırıklar kemiğin ayrı parçalarına ayrılmaz
Distal, orta ve proksimal kırık parçaları olan segmental kırıklar. Orta segment, genellikle yüksek enerjili bir yaralanma sonucu kan akışından etkilenir ve yumuşak doku kemikten ayrılır ve kemik iyileşmesinde sorunlara neden olur.
Kemik defekti olan kırıklar, kemik parçaları olan açık kırıklar veya temizlenmesi gereken travmaya bağlı inaktif kırıklar veya kemik defektleriyle sonuçlanan ciddi parçalı kırıklar.
Kelebek kemiği parçalarının oluşturduğu kırıklar, kemiğin tüm kesitini kapsamaması ve genellikle eğilme şiddetinin sonucu oluşması bakımından segmental kırıklara benzer.
Stres kırıkları tekrarlayan yüklenmeler sonucu oluşur ve sıklıkla kalkaneus ve tibiada görülür.
Avülsiyon kırıkları, bir tendon veya bağın gerilmesi sonucu kemiğin birleşme noktasında kırılmaya neden olur.
Kompresyon kırıkları, genellikle eksenel yüklerin etkisiyle kemik parçalarının sıkışması sonucu oluşan kırıklardır.
Şekil 4: Kırıkların sınıflandırılması
III. Kırık iyileşmesini etkileyen faktörler
Biyolojik faktörler: yaş, metabolik kemik hastalığı, altta yatan hastalık, fonksiyonel düzey, beslenme durumu, nörolojik fonksiyon, vasküler hasar, hormonlar, büyüme faktörleri, yumuşak doku kapsülünün sağlık durumu, sterilite derecesi (açık kırık), sigara kullanımı, ilaçlar, lokal patoloji, travmatik enerji düzeyi, kemik tipi, kemik defekti derecesi, mekanik faktörler, yumuşak dokunun kemiğe bağlanma derecesi, stabilite, anatomik yapı, travmatik enerji düzeyi, kemik defekti derecesi.
IV. Tedavi yöntemleri
Cerrahi olmayan tedavi, düşük enerjili yaralanmalarda veya sistemik veya lokal faktörler nedeniyle ameliyat edilemeyen hastalarda endikedir.
Azaltma: Uzuvun uzun ekseni boyunca çekiş, kırık ayrılması.
Kırığın her iki ucuna tekrar korse ile tespit: Redükte olmuş kemiğin üç nokta tespit tekniği de dahil olmak üzere dış fiksasyon yoluyla tespiti.
Tübüler kemik sürekli kompresyon fiksasyon tekniği traksiyon: cilt traksiyonu, kemik traksiyonu gibi bir redüksiyon yöntemi.
Cerrahi tedavi
(1) Harici fiksasyon açık kırıklar, şiddetli yumuşak doku travması olan kapalı kırıklar ve enfeksiyonla birlikte olan kırıklar için uygundur (Şekil 5)
Şekil 5: Harici fiksasyon prosedürü
(2) İç fiksasyon diğer kırık tiplerine de uygulanabilir ve AO prensibini takip eder (Tablo 1)
Tablo 1: Kırık tedavisinde AO'nun evrimi
Kırık arası parçalar, statik kompresyon (kompresyon vidaları), dinamik kompresyon (kilitlenmeyen intramedüller çiviler), atelleme (dahili nesne ile kemik arasında kaydırma) ve köprüleme fiksasyonu (parçalanmış alanı kaplayan dahili malzeme) dahil olmak üzere kompresyon fiksasyonu gerektirir.
(4)Dolaylı azaltma:
Traksiyon teknolojisi, yumuşak dokunun gerilmesi yoluyla kırık parçalanmış bölgeye uygulanarak parçanın küçültülmesi sağlanır ve traksiyon kuvveti femoral traksiyon cihazı, eksternal fiksatör, AO eklem germe cihazı veya lamina açıcıdan sağlanır.
V.Tedavinin evrelendirilmesi
Kırık iyileşmesinin biyokimyasal sürecine göre dört aşamaya ayrılır (Tablo 2). Aynı zamanda, biyokimyasal süreçle birleştirildiğinde, kırık tedavisi üç aşamaya ayrılır ve bu da biyokimyasal sürecin tamamlanmasını ve kırığın iyileşmesini destekler (Şekil 6).
Tablo 2: Kırık iyileşmesinin yaşam seyri
Şekil 6: Farelerde kırık iyileşmesinin şematik diyagramı
İnflamatuar faz
Kırık bölgesinden ve çevresindeki yumuşak dokulardan gelen kanama hematom oluşturur, kırık ucunda fibrovasküler doku oluşur ve osteoblastlar ve fibroblastlar çoğalmaya başlar.
Çalışmama süresi
Orijinal kallus cevabı 2 hafta içinde ortaya çıkar, kıkırdak iskeletin oluşumu ve ardından endokondral kemikleşme yoluyla kallus oluşumu gerçekleşir ve kırık iyileşmesinin tüm spesifik formları tedavi yöntemiyle ilişkilidir.
Yeniden yapılanma
Onarım sürecinde oluşan örgülü kemik, lameller kemikle değiştirilir ve kırık onarımının tamamlandığını belirtmek için medüller boşluk yeniden kanalize edilir.
Karmaşıklık
Gecikmiş kaynama, esas olarak kırığın beklenen zaman dilimi içerisinde iyileşmemesiyle ortaya çıkar, ancak yine de bir miktar biyolojik aktiviteye sahiptir ve gecikmiş kaynamanın nedenleri çeşitlidir, bunlar kırık iyileşmesini etkileyen faktörlerle ilişkilidir.
Nonunion, klinik veya radyolojik iyileşme kanıtı olmaksızın kırık olarak ortaya çıkar ve başlıca gerçekleşmeler şunlardır:
(1) Vaskülerizasyon eksikliği ve biyolojik iyileşme yeteneğinin eksikliğinden kaynaklanan atrofik nonunion, tipik olarak kemiğin kırık ucunda stenoz ve kan damarı olmaması şeklinde ortaya çıkar ve tedavi süreci lokal biyolojik aktivitenin uyarılmasını gerektirir (kemik grefti veya kemik korteks rezeksiyonu ve kemik nakli).
(2)Hipertrofik nonunion geçişsel vaskülarizasyona ve biyolojik yeteneğe sahiptir, ancak mekanik stabiliteden yoksundur; bu durum tipik olarak kırığın kırık ucunun aşırı büyümesi şeklinde ortaya çıkar ve tedavinin mekanik stabiliteyi artırması gerekir (kemik plakası ve vida fiksasyonu).
(3)Distrofik kaynamama yeterli kan teminine sahiptir, ancak kallus oluşumu neredeyse yoktur ve kırığın kırık ucunun yetersiz yer değiştirmesi ve redüksiyonu nedeniyle kırık redüksiyonunun yeniden yapılması gerekir.
(4)Kronik enfeksiyonlu enfeksiyöz nonunion için tedavi önce enfeksiyon odağını ortadan kaldırmalı ve ardından kırık iyileşmesini desteklemelidir. Kemik enfeksiyonu osteomiyelit, açık yara yaralarının doğrudan enfeksiyonu veya kan yoluyla bulaşan patojenik enfeksiyon olabilen bir kemik ve kemik enfeksiyonu hastalığıdır ve tedaviden önce enfekte mikroorganizmaları ve patojenleri belirlemek gerekir.
Kompleks bölgesel ağrı sendromu, ağrı, hiperestezi, ekstremite alerjileri, düzensiz lokal kan akışı, terleme ve ödem ile karakterizedir ve otonom sinir sistemi anormallikleri içerir. Genellikle travma ve ameliyattan sonra ortaya çıkar ve erken teşhis edilir ve gerekirse sempatik sinir bloğu ile tedavi edilir.
• Heterotopik ossifikasyon (HO), travma veya cerrahiden sonra yaygındır ve dirsek, kalça ve uylukta daha yaygındır ve oral bifosfonatlar semptomatik başlangıçtan sonra kemik mineralizasyonunu inhibe edebilir.
• Periofizal kompartmandaki basınç belli bir düzeye kadar artarak iç perfüzyonu bozar.
• Nörovasküler yaralanmalar, farklı anatomik yerleşim yerlerinden dolayı farklı nörovasküler yaralanma nedenlerine sahiptir.
• Avasküler nekroz, kanlanmasının yetersiz olduğu bölgelerde, özellikle yaralanmanın yeri, anatomik yeri vb. yerlerde oluşur ve geri dönüşümsüz hasar meydana gelir.
Gönderi zamanı: 31-Aralık-2024
