Kırık sonrasında kemik ve çevre dokular hasar görür ve yaralanmanın derecesine göre farklı tedavi prensipleri ve yöntemleri vardır. Tüm kırıkların tedavisinden önce, yaralanmanın boyutunun belirlenmesi önemlidir.
Yumuşak doku yaralanmaları
I. Sınıflandırma
Kapalı kırıklar
Yumuşak doku yaralanmaları genellikle Tscherne yöntemi kullanılarak hafiften şiddetliye doğru derecelendirilir (Şekil 1).
Derece 0 yaralanma: Küçük yumuşak doku yaralanması
1. derece yaralanma: Kırık bölgesini kaplayan yumuşak dokunun yüzeysel aşınması veya ezilmesi
2. derece yaralanma: önemli kas kontüzyonu veya kontamine cilt kontüzyonu veya her ikisi
3. Derece yaralanma: Şiddetli yer değiştirme, ezilme, kompartman sendromu veya vasküler yaralanma ile birlikte şiddetli yumuşak doku yaralanması
Şekil 1: Tscherne Sınıflandırması
Açık Kırık
Kırık dış dünyayla iletişim halinde olduğundan, yumuşak doku hasarının derecesi travma sırasında uzuv tarafından deneyimlenen enerji miktarıyla ilişkilidir ve genellikle Gustilo sınıflandırması kullanılır (Şekil 2).
Şekil 2: Gustilo Sınıflandırması
Tip I: Temiz yara uzunluğu < 1 cm, küçük kas hasarı, belirgin periosteal eksfoliasyon yok Tip II: Yara uzunluğu > 1 cm, belirgin yumuşak doku hasarı, flep oluşumu veya kopma yaralanması yok
Tip III: Yara aralığı deri, kas, periosteum ve kemiği içerir, ayrıca özel tipte ateşli silah yaralanmaları ve çiftlik yaralanmaları da dahil olmak üzere daha kapsamlı travmalar
Tip IIIa: Yaygın kontaminasyon ve/veya derin yumuşak doku lezyonlarının varlığı, kemik ve nörovasküler yapıların yeterli şekilde kaplandığı yumuşak dokular
Tip IIIb: Yaygın yumuşak doku hasarı, Tedavi sırasında kapsama ulaşmak için rotasyonel veya serbest kas metastazları gereklidir
Tip IIIc: Manuel onarım gerektiren vasküler hasarlı açık kırıklar. Gustilo sınıflandırması zamanla giderek kötüleşme eğilimindedir ve onarım sırasında yaralanma derecesinde değişiklikler görülür.
II.Yaralanma yönetimi
Yara iyileşmesi oksijenasyon, hücresel mekanizmaların aktivasyonu ve yaraların kontamine ve nekrotik dokulardan arındırılmasını gerektirir. İyileşmenin dört ana aşaması vardır: pıhtılaşma (dakikalar); inflamatuar faz (saatler); granülasyon dokusu aşaması (günler sayılır); skar dokusu oluşum süresi (haftalar).
Tedavinin evrelenmesi
Akut faz:yara sulama, debridman, kemik rekonstrüksiyonu ve hareket aralığının geri kazanılması
(1) Yumuşak doku yaralanmasının ve ilgili nörovasküler yaralanmanın derecesini değerlendirin
(2) Ameliyathanede nekrotik dokuyu ve yabancı cisimleri çıkarmak için büyük miktarda izotonik sıvı kullanarak titreşimli sulama yapın.
(3) Yara kapatılana veya tamamen örtülene kadar yaradaki tüm yabancı cisimleri ve nekrotik dokuları çıkarmak için her 24~48 saatte bir debridman yapılır. (4) Açık yara uygun şekilde genişletilir, derin doku tamamen açığa çıkarılır ve etkili değerlendirme ve debridman yapılır.
(5)Serbest kırık ucu yaraya geri çekilir; Kemik iliği boşluğunu incelemek ve temizlemek için küçük deaktive korteks çıkarılır
Yeniden yapılanma:travmanın sonuçlarıyla başa çıkmak (gecikmiş kaynama, kaynamama, deformite, enfeksiyon)
İyileşme:Hastanın psikolojik, sosyal ve mesleki gerilemesi
Yara kapatma ve kaplama türü
Erken yara kapatma veya örtme (3~5 gün) tatmin edici tedavi sonuçları elde edebilir: (1) birincil kapatma
(2)gecikmeli kapanış
(3)ikincil kapanış
(4)orta kalınlıkta flep nakli
(5) gönüllü flep (bitişik dijital flep)
(6) vasküler pedikül flebi (gastroknemius flebi)
(7) serbest flep (Şekil 3)
Şekil 3: Serbest nakillerin kısmi görünümleri sıklıkla sağlanır
Kemik hasarı
I.Kırık çizgisi yönü
Enine: Gerilimden kaynaklanan enine bir kırığın yük deseni
eğik: Çapraz kırılma nedeniyle oluşan basıncın yük modu
Spiral: Spiral kırılma nedeniyle oluşan burulma kırığının yük deseni
II.Kırıklar
Kırıklara, kırık tiplerine vb. göre sınıflandırma (Şekil 4)
Parçalı kırıklar, genellikle yüksek enerjili yaralanmalar sonucu oluşan, 3 veya daha fazla canlı kemik parçasının bulunduğu kırıklardır.
Patolojik kırık, kırık hattı kırığı, önceki hastalığın kemik bozulması bölgesinde meydana gelir ve şunları içerir: birincil kemik tümörü, kemik metastazları, osteoporoz, metabolik kemik hastalığı vb.
Eksik kırıklar kemiğin ayrı parçalarına ayrılmaz
Distal, orta ve proksimal kırık parçaları içeren segmental kırıklar. Orta segment, genellikle yüksek enerjili bir yaralanma sonucu kan akışından etkilenir ve yumuşak doku kemikten ayrılır, bu da kemik iyileşmesinde sorunlara neden olur.
Kemik defekti olan kırıklar, kemik parçaları olan açık kırıklar, temizlenmesi gereken travmaya bağlı inaktif kırıklar veya kemik defektlerine yol açan ciddi parçalı kırıklar.
Kelebek kemik parçaları içeren kırıklar, kemiğin tüm kesitini kapsamaması ve genellikle eğilme şiddetinin sonucu olması bakımından segmental kırıklara benzer.
Stres kırıkları tekrarlayan yüklenmeler sonucu oluşur ve sıklıkla kalkaneus ve tibiada görülür.
Avülsiyon kırıkları, bir tendon veya bağın gerilmesi sonucu kemiğin birleşme noktasının kırılmasına neden olur.
Kompresyon kırıkları, kemik parçalarının genellikle eksenel yüklerle sıkıştırılması sonucu oluşan kırıklardır.
Şekil 4: Kırıkların sınıflandırılması
III. Kırık iyileşmesini etkileyen faktörler
Biyolojik faktörler: yaş, metabolik kemik hastalığı, altta yatan hastalık, fonksiyonel düzey, beslenme durumu, nörolojik fonksiyon, vasküler hasar, hormonlar, büyüme faktörleri, yumuşak doku kapsülünün sağlık durumu, sterilite derecesi (açık kırık), sigara kullanımı, ilaçlar, lokal patoloji, travmatik enerji düzeyi, kemik tipi, kemik defekti derecesi, mekanik faktörler, yumuşak dokunun kemiğe bağlanma derecesi, stabilite, anatomik yapı, travmatik enerji düzeyi, kemik defekti derecesi.
IV. Tedavi yöntemleri
Düşük enerjili yaralanmalarda veya sistemik veya lokal faktörler nedeniyle ameliyat edilemeyen hastalarda cerrahi olmayan tedavi endikedir.
Azaltma: Uzuvun uzun ekseni boyunca çekme, kırık ayrılması.
Kırığın her iki ucuna tekrar korse fiksasyonu: Üç nokta fiksasyon tekniği de dahil olmak üzere, eksternal fiksasyon yoluyla redükte edilmiş kemiğin fiksasyonu.
Tübüler kemik sürekli kompresyon fiksasyon tekniği traksiyon: cilt traksiyonu, kemik traksiyonu gibi bir redüksiyon yöntemi.
Cerrahi tedavi
(1) Dış fiksasyon açık kırıklar, şiddetli yumuşak doku travması olan kapalı kırıklar ve enfeksiyonla birlikte olan kırıklar için uygundur (Şekil 5)
Şekil 5: Harici fiksasyon prosedürü
(2) İç fiksasyon diğer kırık tiplerine de uygulanabilir ve AO prensibini takip eder (Tablo 1)
Tablo 1: Kırık tedavisinde AO'nun evrimi
Kırıklar arası parçalar, statik kompresyon (kompresyon vidaları), dinamik kompresyon (kilitlenmeyen intramedüller çiviler), atelleme (iç nesne ile kemik arasında kaydırma) ve köprüleme fiksasyonu (parçalanmış alanı kaplayan iç malzeme) dahil olmak üzere kompresyon fiksasyonu gerektirir.
(4)Dolaylı azaltma:
Traksiyon teknolojisi, kırık parçalı bölgeye yumuşak dokunun gerilmesi yoluyla parçayı küçültmek için uygulanır ve traksiyon kuvveti femoral traksiyon cihazı, harici fiksatör, AO eklem germe cihazı veya lamina açıcıdan elde edilir.
V.Tedavinin evrelendirilmesi
Kırık iyileşmesinin biyokimyasal süreci dört aşamaya ayrılır (Tablo 2). Aynı zamanda, biyokimyasal süreçle birlikte kırık tedavisi üç aşamaya ayrılır ve bu da biyokimyasal sürecin tamamlanmasını ve kırığın iyileşmesini destekler (Şekil 6).
Tablo 2: Kırık iyileşmesinin yaşam seyri
Şekil 6: Farelerde kırık iyileşmesinin şematik diyagramı
Enflamatuar faz
Kırık bölgesinden ve çevresindeki yumuşak dokulardan gelen kanamalar hematom oluşturur, kırık ucunda fibrovasküler doku oluşur ve osteoblastlar ile fibroblastlar çoğalmaya başlar.
Çalışmama süresi
Orijinal kallus cevabı 2 hafta içinde, kıkırdak iskeletin oluşumu ve ardından endokondral kemikleşme yoluyla kallus oluşumu ile gerçekleşir ve kırık iyileşmesinin tüm spesifik formları tedavi yöntemiyle ilişkilidir.
Yeniden yapılanma
Onarım sürecinde oluşan örgülü kemik, lameller kemikle değiştirilir ve kırık onarımının tamamlandığını belirtmek için medüller boşluk yeniden kanalize edilir.
Komplikasyon
Gecikmiş kaynama, esas olarak kırığın beklenen zaman dilimi içerisinde iyileşmemesiyle ortaya çıkar, ancak yine de bir miktar biyolojik aktiviteye sahiptir ve gecikmiş kaynamanın nedenleri çeşitlidir, bunlar kırık iyileşmesini etkileyen faktörlerle ilişkilidir.
Nonunion, klinik veya radyolojik iyileşme belirtisi olmayan kırık olarak ortaya çıkar ve başlıca gerçekleşmeler şunlardır:
(1) Vaskülarizasyon eksikliği ve biyolojik iyileşme yeteneğinin olmaması nedeniyle oluşan atrofik nonunion, tipik olarak kemiğin kırık ucunda stenoz ve kan damarı olmaması şeklinde ortaya çıkar ve tedavi süreci lokal biyolojik aktivitenin uyarılmasını gerektirir (kemik grefti veya kemik korteks rezeksiyonu ve kemik nakli).
(2)Hipertrofik nonunion geçişli vaskülarizasyona ve biyolojik yeteneğe sahiptir ancak mekanik stabiliteden yoksundur; bu durum tipik olarak kırık ucunun aşırı büyümesi şeklinde ortaya çıkar ve tedavinin mekanik stabiliteyi artırması gerekir (kemik plağı ve vida fiksasyonu).
(3)Distrofik nonunion yeterli kan akışına sahiptir, ancak neredeyse hiç kallus oluşumu yoktur ve kırık ucunun yetersiz yer değiştirmesi ve redüksiyonu nedeniyle kırık redüksiyonunun tekrar yapılması gerekir.
(4)Kronik enfeksiyonlu enfeksiyöz kaynamama durumunda, tedavi öncelikle enfeksiyon odağını ortadan kaldırmalı ve ardından kırık iyileşmesini desteklemelidir. Kemik enfeksiyonu osteomiyelit, açık yaraların doğrudan enfeksiyonu veya kan yoluyla bulaşan patojenik enfeksiyon olabilen bir kemik ve kemik enfeksiyonu hastalığıdır ve tedaviden önce enfekte mikroorganizmaların ve patojenlerin belirlenmesi gerekir.
Kompleks bölgesel ağrı sendromu, ağrı, hiperestezi, ekstremite alerjileri, düzensiz lokal kan akımı, terleme ve ödem ile birlikte otonom sinir sistemi anormallikleri ile karakterizedir. Genellikle travma ve ameliyattan sonra ortaya çıkar ve erken teşhis edilip gerekirse sempatik sinir bloğu ile tedavi edilir.
• Heterotopik ossifikasyon (HO) travma veya cerrahiden sonra yaygındır ve dirsek, kalça ve uylukta daha yaygındır ve oral bifosfonatlar semptomatik başlangıçtan sonra kemik mineralizasyonunu inhibe edebilir.
• Periofizal kompartmandaki basınç belli bir düzeye kadar artar ve iç perfüzyon bozulur.
• Nörovasküler yaralanmalar, farklı anatomik yerleşimlere bağlı olarak farklı nörovasküler yaralanma nedenleri ile ortaya çıkar.
• Avasküler nekroz, kanlanması yetersiz olan bölgelerde, özellikle yaralanmanın yeri ve anatomik yeri vb. yerlerde oluşur ve geri dönüşümsüz hasar meydana gelir.
Gönderim zamanı: 31 Aralık 2024
