Son birkaç on yılda, proksimal humerus kırıklarının (PHF) görülme sıklığı %28'den fazla artmış ve 65 yaş ve üzeri hastalarda cerrahi müdahale oranı %10'dan fazla artmıştır. Açıkça görüldüğü gibi, kemik yoğunluğunun azalması ve düşme sayısının artması, yaşlı nüfusun artmasında önemli risk faktörleridir. Yer değiştirmiş veya instabil PHF'leri yönetmek için çeşitli cerrahi tedaviler mevcut olmasına rağmen, yaşlılar için en iyi cerrahi yaklaşım konusunda bir fikir birliği yoktur. Açı stabilizasyon plaklarının geliştirilmesi, PHF'lerin cerrahi tedavisi için bir tedavi seçeneği sunmuştur, ancak %40'a varan yüksek komplikasyon oranı dikkate alınmalıdır. En sık bildirilenler, vida yerinden çıkmasıyla birlikte adduksiyon çökmesi ve humerus başının avasküler nekrozudur (AVN).
Kırığın anatomik olarak düzeltilmesi, humerus momentinin restorasyonu ve vidanın doğru bir şekilde deri altına sabitlenmesi bu tür komplikasyonları azaltabilir. Osteoporoz nedeniyle proksimal humerusun kemik kalitesinin bozulması nedeniyle vida sabitlemesi genellikle zordur. Bu sorunu gidermek için, vida ucunun etrafına polimetilmetakrilat (PMMA) kemik çimentosu uygulanarak kemik-vida arayüzünün güçlendirilmesi, implantın sabitleme gücünü artırmak için yeni bir yaklaşımdır.
Bu çalışmanın amacı, 60 yaş üstü hastalarda açılı stabilizasyon plakları ve ek vida ucu güçlendirmesi ile tedavi edilen proksimal humerus kırıklarının radyografik sonuçlarını değerlendirmek ve analiz etmektir.
Ⅰ.Malzeme ve Yöntem
Toplam 49 hastaya proksimal humerus kırıkları için açılı stabilizasyonlu plaklama ve vida ile ek çimento takviyesi uygulandı ve dahil etme ve dışlama kriterlerine göre 24 hasta çalışmaya dahil edildi.
24 PHF'nin tamamı, Sukthankar ve Hertel tarafından geliştirilen HGLS sınıflandırma sistemi kullanılarak ameliyat öncesi BT taramalarıyla sınıflandırıldı. Ameliyat öncesi radyografiler ve ameliyat sonrası düz radyografiler değerlendirildi. Humerus başının tüberkülünün yeniden yerine oturtulması ve 5 mm'den az boşluk veya yer değiştirme göstermesi durumunda kırığın yeterli anatomik redüksiyonunun sağlandığı kabul edildi. Adduksiyon deformitesi, humerus başının humerus şaftına göre 125°'den az eğimi, valgus deformitesi ise 145°'den fazla eğimi olarak tanımlandı.
Birincil vida penetrasyonu, vida ucunun humerus başının medüller korteks sınırını delmesi olarak tanımlandı. İkincil kırık yer değiştirmesi ise, takip radyografisinde, intraoperatif radyografiye kıyasla, redükte edilmiş tüberkülün 5 mm'den fazla yer değiştirmesi ve/veya baş parçasının eğim açısında 15°'den fazla bir değişiklik olması olarak tanımlandı.
Tüm ameliyatlar deltopectoralis major yaklaşımıyla gerçekleştirildi. Kırık redüksiyonu ve plak yerleştirme standart bir şekilde yapıldı. Vida ucu güçlendirme tekniğinde vida ucuna 0,5 ml çimento kullanıldı.
Ameliyat sonrası 3 hafta boyunca omuz için özel bir kol askısı kullanılarak hareketsizleştirme uygulandı. Tam hareket açıklığına (ROM) ulaşmak için ameliyat sonrası 2. günden itibaren erken pasif ve ağrı modülasyonu ile destekli aktif hareket başlatıldı.
II.Sonuçlar.
Sonuçlar: Çalışmaya 24 hasta dahil edildi; ortalama yaş 77,5 yıl (aralık, 62-96 yıl) idi. 21'i kadın, 3'ü erkekti. Beş adet 2 parçalı kırık, 12 adet 3 parçalı kırık ve 7 adet 4 parçalı kırık, açılı stabilizasyon plakları ve ek vida-çimento takviyesi kullanılarak cerrahi olarak tedavi edildi. 24 kırığın 3'ü humerus başı kırığıydı. 24 hastanın 12'sinde anatomik redüksiyon sağlandı; 24 hastanın 15'inde (%62,5) medial korteksin tam redüksiyonu sağlandı. Ameliyattan 3 ay sonra, 21 hastanın 20'sinde (%95,2) kırık iyileşmesi sağlandı; erken revizyon ameliyatı gerektiren 3 hasta hariç.
Bir hastada ameliyattan 7 hafta sonra erken sekonder yer değiştirme (humerus başı parçasının posterior rotasyonu) gelişti. Ameliyattan 3 ay sonra ters total omuz artroplastisi ile revizyon yapıldı. Ameliyat sonrası radyografik takipte 3 hastada (bunlardan 2'sinde humerus başı kırığı vardı) küçük intraartiküler çimento sızıntısı nedeniyle primer vida penetrasyonu (eklemde büyük erozyon olmaksızın) gözlemlendi. Vida penetrasyonu 2 hastada açı stabilizasyon plağının C tabakasında, diğerinde ise E tabakasında tespit edildi (Şekil 3). Bu 3 hastanın 2'sinde daha sonra avasküler nekroz (AVN) gelişti. Hastalar AVN gelişmesi nedeniyle revizyon ameliyatı geçirdi (Tablolar 1, 2).
III.Tartışma.
Proksimal humerus kırıklarında (PHF) avasküler nekroz (AVN) gelişmesinin yanı sıra en sık görülen komplikasyon, vidaların yerinden çıkması ve ardından humerus başı parçasının adduksiyon çökmesidir. Bu çalışmada, çimento-vida takviyesinin 3 ayda %95,2'lik bir kaynaşma oranı, %4,2'lik sekonder yer değiştirme oranı, %16,7'lik AVN oranı ve %16,7'lik toplam revizyon oranı ile sonuçlandığı bulunmuştur. Vidaların çimento ile takviyesi, herhangi bir adduksiyon çökmesi olmaksızın %4,2'lik bir sekonder yer değiştirme oranıyla sonuçlanmıştır; bu oran, geleneksel açılı plak fiksasyonunda yaklaşık %13,7-16 olan orana kıyasla daha düşüktür. Özellikle PHF'lerin açılı plak fiksasyonunda medial humerus korteksinde yeterli anatomik redüksiyonun sağlanması için çaba gösterilmesi şiddetle tavsiye edilir. Ek vida ucu takviyesi uygulansa bile, iyi bilinen potansiyel başarısızlık kriterleri dikkate alınmalıdır.
Bu çalışmada vida ucu güçlendirmesi kullanılarak elde edilen %16,7'lik genel revizyon oranı, daha önce yayınlanan ve yaşlı popülasyonda %13 ila %28 arasında değişen geleneksel açısal stabilizasyon plakları için revizyon oranlarının alt aralığındadır. Hengg ve ark. tarafından yürütülen prospektif, randomize, kontrollü çok merkezli çalışma, çimento vida güçlendirmesinin faydasını göstermemiştir. 1 yıllık takibi tamamlayan toplam 65 hastadan 9'unda mekanik yetmezlik meydana gelmiş ve bunların 3'ü güçlendirme grubunda olmuştur. AVN, 2 hastada (%10,3) ve güçlendirme yapılmayan grupta 2 hastada (%5,6) gözlemlenmiştir. Genel olarak, iki grup arasında advers olayların ve klinik sonuçların görülme sıklığında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bu çalışmalar klinik ve radyolojik sonuçlara odaklanmış olsa da, radyografileri bu çalışma kadar ayrıntılı olarak değerlendirmemiştir. Genel olarak, radyolojik olarak tespit edilen komplikasyonlar bu çalışmadakilere benzerdir. Bu çalışmalardan hiçbirinde eklem içi çimento sızıntısı bildirilmemiştir; sadece Hengg ve ark. tarafından yapılan çalışmada bu olumsuz olay bir hastada gözlemlenmiştir. Mevcut çalışmada, C seviyesinde iki kez ve E seviyesinde bir kez primer vida penetrasyonu gözlemlenmiş ve ardından klinik önemi olmayan eklem içi çimento sızıntısı meydana gelmiştir. Her vidaya çimento takviyesi uygulanmadan önce floroskopi kontrolü altında kontrast madde enjekte edilmiştir. Bununla birlikte, çimento uygulaması öncesinde primer vida penetrasyonunu ekarte etmek için farklı kol pozisyonlarında farklı radyografik görüntüler alınmalı ve daha dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Ayrıca, ana vida penetrasyonu ve ardından çimento sızıntısı riskinin daha yüksek olması nedeniyle C seviyesindeki vidaların (vida divergent konfigürasyonu) çimento ile güçlendirilmesinden kaçınılmalıdır. Bu kırık tipinde gözlemlenen yüksek eklem içi sızıntı potansiyeli nedeniyle (2 hastada gözlemlenmiştir), humerus başı kırığı olan hastalarda çimento vida ucu takviyesi önerilmemektedir.
VI. Sonuç.
PMMA çimento kullanılarak açısal olarak stabilize edilmiş plaklarla yapılan proksimal humerus kırıklarının tedavisinde, çimento vida ucu güçlendirmesi, implantın kemiğe fiksasyonunu artıran ve osteoporozlu hastalarda %4,2 gibi düşük bir sekonder yer değiştirme oranına yol açan güvenilir bir cerrahi tekniktir. Mevcut literatürle karşılaştırıldığında, özellikle şiddetli kırık tiplerinde avasküler nekroz (AVN) insidansında artış gözlemlenmiştir ve bu dikkate alınmalıdır. Çimento uygulamadan önce, kontrast madde verilerek eklem içi çimento sızıntısı dikkatlice dışlanmalıdır. Humerus başı kırıklarında eklem içi çimento sızıntısı riski yüksek olduğundan, bu kırıkta çimento vida ucu güçlendirmesini önermiyoruz.
Yayın tarihi: 06 Ağustos 2024
