Geçtiğimiz birkaç on yılda, proksimal humerus kırıklarının (PHF'ler) görülme sıklığı %28'den fazla arttı ve 65 yaş ve üzeri hastalarda cerrahi oran %10'dan fazla arttı. Artan yaşlı nüfusta kemik yoğunluğunun azalması ve düşme sayısının artmasının önemli risk faktörleri olduğu açıktır. Yer değiştirmiş veya stabil olmayan PHF'leri yönetmek için çeşitli cerrahi tedaviler mevcut olmasına rağmen, yaşlılar için en iyi cerrahi yaklaşım konusunda fikir birliği yoktur. Açı stabilizasyon plakalarının geliştirilmesi, PHF'lerin cerrahi tedavisi için bir tedavi seçeneği sunmuştur ancak %40'a varan yüksek komplikasyon oranı dikkate alınmalıdır. En yaygın olarak bildirilenler vidanın yerinden çıkmasıyla birlikte adduksiyon kollapsı ve humerus başında avasküler nekrozdur (AVN).
Kırığın anatomik olarak redüksiyonu, humerus momentinin restorasyonu ve vidanın cilt altına doğru şekilde sabitlenmesi bu tür komplikasyonları azaltabilir. Osteoporozun neden olduğu proksimal humerusun kemik kalitesinin bozulması nedeniyle vida fiksasyonunun sağlanması genellikle zordur. Bu sorunu çözmek için, vida ucunun etrafına polimetilmetakrilat (PMMA) kemik çimentosu uygulanarak kemik kalitesi düşük olan kemik-vida ara yüzünün güçlendirilmesi, implantın fiksasyon gücünü artırmaya yönelik yeni bir yaklaşımdır.
Bu çalışmanın amacı, 60 yaş üstü hastalarda açılı stabilizasyon plakları ve ilave vida ucu güçlendirmesi ile tedavi edilen PHF'lerin radyografik sonuçlarını değerlendirmeyi ve analiz etmeyi amaçlamıştır.
Ⅰ.Materyal ve Yöntem
Toplam 49 hastaya PHF'ler için açılı stabilize plaklama ve vidalarla ek çimento takviyesi uygulandı ve dahil etme ve hariç tutma kriterlerine göre 24 hasta çalışmaya dahil edildi.
24 PHF'nin tümü, ameliyat öncesi CT taramaları kullanılarak Sukthankar ve Hertel tarafından tanıtılan HGLS sınıflandırma sistemi kullanılarak sınıflandırıldı. Ameliyat öncesi radyografilerin yanı sıra ameliyat sonrası direkt grafiler de değerlendirildi. Humerus başının tüberozitesi yeniden küçültüldüğünde ve 5 mm'den az boşluk veya yer değiştirme gösterdiğinde kırığın yeterli anatomik redüksiyonunun sağlandığı kabul edildi. Adduksiyon deformitesi, humerus başının humerus gövdesine göre 125°'den az eğimi, valgus deformitesi ise 145°'den fazla olması olarak tanımlandı.
Primer vida penetrasyonu, vida ucunun humerus başının medüller korteksinin sınırına girmesi olarak tanımlandı. İkincil kırık yer değiştirmesi, azalmış tüberkülitenin 5 mm'den fazla yer değiştirmesi ve/veya intraoperatif radyografiyle karşılaştırıldığında takip radyografisinde kafa parçasının eğim açısında 15°'den fazla değişiklik olarak tanımlandı.
Tüm ameliyatlar deltopektoralis majör yaklaşımıyla gerçekleştirildi. Kırık redüksiyonu ve plak konumlandırması standart bir şekilde gerçekleştirildi. Vida-çimento büyütme tekniğinde vida ucu büyütme için 0,5 ml çimento kullanıldı.
Ameliyat sonrası omuza özel kol askısıyla 3 hafta süreyle immobilizasyon uygulandı. Tam hareket açıklığına (ROM) ulaşmak için ameliyattan 2 gün sonra ağrı modülasyonu ile erken pasif ve yardımlı aktif harekete başlandı.
Ⅱ.Sonuçlar.
Bulgular: Ortalama yaşı 77,5 (62-96 yaş aralığı) olan 24 hasta çalışmaya dahil edildi. 21'i kadın, 3'ü erkekti. Beş adet 2 parçalı kırık, 12 adet 3 parçalı kırık ve yedi adet 4 parçalı kırık, açılı stabilizasyon plakları ve ilave vida-çimento takviyesi kullanılarak cerrahi olarak tedavi edildi. 24 kırığın üçü humerus başı kırığıydı. 24 hastanın 12'sinde anatomik redüksiyon sağlandı; 24 hastanın 15'inde (%62,5) medial kortekste tam azalma sağlandı. Ameliyattan 3 ay sonra, erken revizyon ameliyatı gerektiren 3 hasta dışında 21 hastanın 20'sinde (%95,2) kırık kaynaması sağlandı.
Bir hastada ameliyattan 7 hafta sonra erken sekonder yer değiştirme (humerus başı fragmanının arkaya rotasyonu) gelişti. Ameliyattan 3 ay sonra ters total omuz artroplastisi ile revizyon yapıldı. Ameliyat sonrası radyografik takip sırasında 3 hastada (2'sinde humerus başı kırığı vardı) eklem içi küçük çimento sızıntısına bağlı (eklemde majör erozyon olmadan) primer vida penetrasyonu gözlendi. İki hastada açı stabilizasyon plağının C katmanında, bir hastada ise E katmanında vida penetrasyonu tespit edildi (Şekil 3). Bu 3 hastanın 2'sinde daha sonra avasküler nekroz (AVN) gelişti. Hastalara AVN gelişmesi nedeniyle revizyon ameliyatı uygulandı (Tablo 1, 2).
Ⅲ.Tartışma.
Proksimal humerus kırıklarında (PHF'ler), avasküler nekroz (AVN) gelişiminin yanı sıra en sık görülen komplikasyon, vidanın yerinden çıkması ve ardından humerus başı fragmanının adduksiyon kollapsıdır. Bu çalışmada çimento-vida takviyesinin 3. ayda kaynama oranının %95,2, sekonder yer değiştirme oranının %4,2, AVN oranının %16,7 ve toplam revizyon oranının %16,7 olduğu belirlendi. Vidaların çimentoyla güçlendirilmesi, herhangi bir adduksiyon çökmesi olmadan %4,2'lik bir ikincil yer değiştirme oranıyla sonuçlandı; bu, geleneksel açılı plak tespitiyle yaklaşık %13,7-16 ile karşılaştırıldığında daha düşük bir orandır. PHF'lerin açılı plak tespitinde özellikle medial humerus korteksinde yeterli anatomik redüksiyonun sağlanması için çaba gösterilmesini şiddetle tavsiye ediyoruz. İlave vida ucu büyütme uygulansa bile iyi bilinen potansiyel başarısızlık kriterleri dikkate alınmalıdır.
Bu çalışmada vida ucu büyütme kullanılarak elde edilen %16,7'lik genel revizyon oranı, PHF'lerde geleneksel açısal stabilizasyon plakları için daha önce yayınlanmış olan ve yaşlı popülasyonda revizyon oranlarının %13 ile %28 arasında değiştiğini gösteren revizyon oranlarının alt aralığı içindedir. Beklemek yok. Hengg ve ark. tarafından yürütülen prospektif, randomize, kontrollü çok merkezli çalışma. çimento vidası takviyesinin faydasını göstermedi. 1 yıllık takibi tamamlayan 65 hastanın 9'unda, güçlendirme grubunda ise 3'ünde mekanik başarısızlık oluştu. Kontrast uygulanmayan grupta 2 hastada (%10,3) ve 2 hastada (%5,6) AVN görüldü. Genel olarak, iki grup arasında olumsuz olayların ortaya çıkması ve klinik sonuçlar açısından anlamlı bir fark yoktu. Bu çalışmalar klinik ve radyolojik sonuçlara odaklanmış olmasına rağmen radyografileri bu çalışma kadar detaylı değerlendirmemişlerdir. Genel olarak radyolojik olarak tespit edilen komplikasyonlar bu çalışmadakilere benzerdi. Bu olumsuz olayı bir hastada gözlemleyen Hengg ve ark.'nın çalışması dışında, bu çalışmaların hiçbirinde eklem içi çimento sızıntısı bildirilmemiştir. Bu çalışmada, birincil vida penetrasyonu iki kez C seviyesinde ve bir kez E seviyesinde gözlendi ve ardından herhangi bir klinik önemi olmayan eklem içi çimento sızıntısı görüldü. Her vidaya çimento takviyesi uygulanmadan önce floroskopik kontrol altında kontrast madde enjekte edildi. Bununla birlikte, çimento uygulamasından önce herhangi bir birincil vida penetrasyonunu dışlamak için farklı kol pozisyonlarında farklı radyografik görüntüler gerçekleştirilmeli ve daha dikkatli değerlendirilmelidir. Ayrıca, ana vidanın delinmesi ve ardından çimento sızıntısı riskinin yüksek olması nedeniyle C seviyesinde vidaların çimento takviyesinden (vida farklı konfigürasyonu) kaçınılmalıdır. Humerus başı kırığı olan hastalarda bu kırık paterninde gözlenen eklem içi sızıntı potansiyelinin yüksek olması nedeniyle (2 hastada gözlendi) çimento vida ucu büyütme önerilmez.
VI. Çözüm.
PHF'lerin PMMA çimentosu kullanılarak açılı stabilize edilmiş plakalarla tedavisinde, çimento vida ucu büyütme, implantın kemiğe sabitlenmesini artıran güvenilir bir cerrahi tekniktir ve osteoporotik hastalarda %4,2 gibi düşük bir sekonder yer değiştirme oranı sağlar. Mevcut literatürle karşılaştırıldığında, esas olarak şiddetli kırık paternlerinde avasküler nekroz (AVN) insidansında artış gözlenmiştir ve bu dikkate alınmalıdır. Çimento uygulamasından önce, herhangi bir eklem içi çimento sızıntısı, kontrast madde uygulamasıyla dikkatli bir şekilde önlenmelidir. Humerus başı kırıklarında eklem içi çimento kaçağı riskinin yüksek olması nedeniyle bu kırıkta çimento vida ucu augmentasyonu önermiyoruz.
Gönderim zamanı: Ağu-06-2024
