Son birkaç on yılda, proksimal humerus kırıkları (PHF) insidansı %28'den fazla artmış ve 65 yaş ve üzeri hastalarda cerrahi oran %10'dan fazla artmıştır. Açıkçası, azalan kemik yoğunluğu ve artan düşme sayısı, artan yaşlı popülasyonda önemli risk faktörleridir. Yerinden oynamış veya dengesiz PHF'leri yönetmek için çeşitli cerrahi tedaviler mevcut olmasına rağmen, yaşlılar için en iyi cerrahi yaklaşım konusunda bir fikir birliği yoktur. Açı stabilizasyon plakalarının geliştirilmesi, PHF'lerin cerrahi tedavisi için bir tedavi seçeneği sağlamıştır, ancak %40'a varan yüksek komplikasyon oranı dikkate alınmalıdır. En sık bildirilenler, vidanın yerinden çıkmasıyla birlikte adduksiyon çökmesi ve humerus başının avasküler nekrozu (AVN)'dur.
Kırığın anatomik redüksiyonu, humerus momentinin restorasyonu ve vidanın doğru deri altı fiksasyonu bu tür komplikasyonları azaltabilir. Osteoporoz nedeniyle proksimal humerusun kemik kalitesinin bozulması nedeniyle vida fiksasyonu genellikle elde edilmesi zor bir işlemdir. Bu sorunu gidermek için, vida ucu etrafına polimetilmetakrilat (PMMA) kemik çimentosu uygulayarak düşük kemik kalitesine sahip kemik-vida arayüzünü güçlendirmek, implantın fiksasyon gücünü artırmak için yeni bir yaklaşımdır.
Bu çalışmada 60 yaş üstü hastalarda açılı stabilizasyon plakları ve ek vida ucu ogmentasyonu ile tedavi edilen PHF'lerin radyografik sonuçlarının değerlendirilmesi ve analizi amaçlandı.
Ⅰ.Malzeme ve Yöntem
Toplam 49 hastaya PHF'ler için açı sabitleyici plak ve vidalarla ek çimento takviyesi uygulandı ve çalışmaya dahil etme ve hariç tutma kriterlerine göre 24 hasta çalışmaya dahil edildi.
Tüm 24 PHF, Sukthankar ve Hertel tarafından preoperatif BT taramaları kullanılarak tanıtılan HGLS sınıflandırma sistemi kullanılarak sınıflandırıldı. Preoperatif radyografiler ve postoperatif düz radyografiler değerlendirildi. Humerus başının tüberozitesi yeniden redükte edildiğinde ve 5 mm'den az boşluk veya yer değiştirme gösterdiğinde kırığın yeterli anatomik redüksiyonunun sağlandığı kabul edildi. Adduksiyon deformitesi, humerus başının humerus şaftına göre 125°'den az eğimi olarak tanımlandı ve valgus deformitesi 145°'den fazla olarak tanımlandı.
Primer vida penetrasyonu, vida ucunun humerus başının medüller korteksinin sınırına penetre olması olarak tanımlandı. Sekonder kırık yer değiştirmesi, redükte tüberozitenin 5 mm'den fazla yer değiştirmesi ve/veya takip radyografisinde intraoperatif radyografiye kıyasla baş parçasının eğim açısında 15°'den fazla değişiklik olması olarak tanımlandı.
Tüm ameliyatlar deltopectoralis major yaklaşımıyla gerçekleştirildi. Kırık redüksiyonu ve plaka konumlandırması standart bir şekilde gerçekleştirildi. Vida-çimento artırma tekniğinde vida ucu artırma için 0,5 ml çimento kullanıldı.
Ameliyat sonrası 3 hafta boyunca omuz için özel bir kol askısıyla immobilizasyon yapıldı. Tam hareket aralığına (ROM) ulaşmak için erken pasif ve ağrı modülasyonuyla destekli aktif hareket ameliyat sonrası 2 gün başlatıldı.
Ⅱ.Sonuçlar.
Bulgular: Çalışmaya yirmi dört hasta dahil edildi ve yaş ortalaması 77,5 yıldı (aralığı 62-96 yıl). Yirmi biri kadın, üçü erkekti. Beş 2 parçalı kırık, 12 3 parçalı kırık ve yedi 4 parçalı kırık açılı stabilizasyon plakaları ve ek vida-çimento güçlendirmesi kullanılarak cerrahi olarak tedavi edildi. Yirmi dört kırığın üçü humerus başı kırıklarıydı. Yirmi dört hastanın 12'sinde anatomik redüksiyon elde edildi; 24 hastanın 15'inde (%62,5) medial korteksin tam redüksiyonu sağlandı. Ameliyattan 3 ay sonra, erken revizyon cerrahisi gerektiren 3 hasta hariç, 21 hastanın 20'sinde (%95,2) kırık kaynaması sağlandı.
Bir hastada ameliyattan 7 hafta sonra erken sekonder yer değiştirme (humerus başı parçasının posterior rotasyonu) gelişti. Ameliyattan 3 ay sonra ters total omuz artroplastisi ile revizyon yapıldı. Ameliyat sonrası radyografik takip sırasında 3 hastada (2'si humerus başı kırığı olan) küçük intraartiküler çimento sızıntısı (eklemde büyük erozyon olmadan) nedeniyle primer vida penetrasyonu gözlendi. 2 hastada açı stabilizasyon plağının C tabakasında ve bir diğerinde E tabakasında vida penetrasyonu tespit edildi (Şekil 3). Bu 3 hastanın 2'sinde daha sonra avasküler nekroz (AVN) gelişti. Hastalar AVN gelişmesi nedeniyle revizyon ameliyatı geçirdiler (Tablo 1, 2).
Ⅲ.Tartışma.
Proksimal humerus kırıklarında (PHF) avasküler nekroz (AVN) gelişiminin yanı sıra en sık görülen komplikasyon, humerus başı parçasının adduksiyonla çökmesiyle sonuçlanan vidanın yerinden oynamasıdır. Bu çalışma, çimento-vida güçlendirmesinin 3 ayda %95,2 kaynama oranı, %4,2 sekonder yer değiştirme oranı, %16,7 AVN oranı ve %16,7 toplam revizyon oranı ile sonuçlandığını bulmuştur. Vidaların çimento ile güçlendirilmesi, adduksiyon çökmesi olmaksızın %4,2 sekonder yer değiştirme oranı ile sonuçlanmıştır; bu, geleneksel açılı plaka fiksasyonundaki yaklaşık %13,7-16'lık oranla karşılaştırıldığında daha düşük bir orandır. PHF'lerin açılı plaka fiksasyonunda özellikle medial humerus korteksinde yeterli anatomik redüksiyonun sağlanması için çaba gösterilmesini şiddetle öneriyoruz. Ek vida ucu güçlendirmesi uygulansa bile, iyi bilinen potansiyel başarısızlık kriterleri dikkate alınmalıdır.
Bu çalışmada vida ucu augmentasyonu kullanılarak elde edilen %16,7'lik genel revizyon oranı, PHF'lerde geleneksel açısal stabilizasyon plakaları için daha önce yayınlanmış revizyon oranlarının alt aralığındadır. Bu revizyon oranları, yaşlı popülasyonda %13 ile %28 arasında değişen revizyon oranları göstermiştir. Beklemeye gerek yok. Hengg ve arkadaşları tarafından yürütülen prospektif, randomize, kontrollü, çok merkezli çalışma, çimento vida augmentasyonunun faydasını göstermemiştir. 1 yıllık takibi tamamlayan toplam 65 hasta arasında 9 hastada ve augmentasyon grubunda 3 hastada mekanik başarısızlık meydana gelmiştir. Geliştirilmemiş grupta 2 hastada (%10,3) ve 2 hastada (%5,6) AVN gözlemlenmiştir. Genel olarak, iki grup arasında istenmeyen olayların oluşumu ve klinik sonuçlar açısından anlamlı bir fark görülmemiştir. Bu çalışmalar klinik ve radyolojik sonuçlara odaklanmış olsa da, radyografileri bu çalışmadaki kadar ayrıntılı olarak değerlendirmemişlerdir. Genel olarak, radyolojik olarak tespit edilen komplikasyonlar bu çalışmadakilere benzerdi. Hengg ve ark. tarafından yapılan çalışma hariç, bu çalışmaların hiçbiri eklem içi çimento sızıntısını bildirmemiştir; bu çalışmada bu olumsuz olay bir hastada gözlenmiştir. Mevcut çalışmada, primer vida penetrasyonu iki kez seviye C'de ve bir kez seviye E'de gözlenmiş ve sonrasında klinik açıdan bir önemi olmaksızın eklem içi çimento sızıntısı görülmüştür. Her vidaya çimento takviyesi uygulanmadan önce floroskopi kontrolü altında kontrast madde enjekte edilmiştir. Ancak, çimento uygulamasından önce primer vida penetrasyonunu ekarte etmek için farklı kol pozisyonlarında farklı radyografik görünümler alınmalı ve daha dikkatli değerlendirilmelidir. Ayrıca, seviye C'de (vida ıraksak konfigürasyon) vidaların çimento takviyesi, ana vida penetrasyonu ve sonrasında çimento sızıntısı riskinin daha yüksek olması nedeniyle önlenmelidir. Humerus başı kırıkları olan hastalarda, bu kırık modelinde gözlenen yüksek eklem içi sızıntı potansiyeli nedeniyle (2 hastada gözlenmiştir) çimento vida ucu büyütmesi önerilmemektedir.
VI. Sonuç.
PMMA çimentosu kullanılarak açılı sabitlenmiş plakalarla PHF'lerin tedavisinde, çimento vida ucu augmentasyonu, implantın kemiğe fiksasyonunu artıran güvenilir bir cerrahi tekniktir ve osteoporotik hastalarda %4,2'lik düşük bir sekonder yer değiştirme oranıyla sonuçlanır. Mevcut literatürle karşılaştırıldığında, avasküler nekroz (AVN) insidansında artış esas olarak şiddetli kırık modellerinde gözlenmiştir ve bu dikkate alınmalıdır. Çimento uygulamasından önce, herhangi bir eklem içi çimento sızıntısı, kontrast madde uygulamasıyla dikkatlice dışlanmalıdır. Humerus başı kırıklarında eklem içi çimento sızıntısı riskinin yüksek olması nedeniyle, bu kırıkta çimento vida ucu augmentasyonunu önermiyoruz.
Gönderi zamanı: 06-Ağu-2024
