Son birkaç on yılda, proksimal humerus kırıkları (PHF'ler) insidansı %28'den fazla artmış ve 65 yaş ve üzeri hastalarda cerrahi oran %10'dan fazla artmıştır. Açıkçası, azalan kemik yoğunluğu ve artan düşme sayısı artan yaşlı nüfus için önemli risk faktörleridir. Yer değiştirmiş veya dengesiz PHF'leri yönetmek için çeşitli cerrahi tedaviler mevcut olmasına rağmen, yaşlılar için en iyi cerrahi yaklaşım konusunda bir fikir birliği yoktur. Açı stabilizasyon plakalarının geliştirilmesi PHF'lerin cerrahi tedavisi için bir tedavi seçeneği sağlamıştır, ancak %40'a varan yüksek komplikasyon oranı dikkate alınmalıdır. En sık bildirilenler, vidanın yerinden çıkmasıyla birlikte adduksiyon çökmesi ve humerus başının avasküler nekrozu (AVN)'dur.
Kırığın anatomik olarak redükte edilmesi, humerus momentinin restorasyonu ve vidanın doğru deri altı fiksasyonu bu tür komplikasyonları azaltabilir. Osteoporoz nedeniyle proksimal humerusun kemik kalitesinin bozulması nedeniyle vida fiksasyonu genellikle zordur. Bu sorunu gidermek için, vida ucu etrafına polimetilmetakrilat (PMMA) kemik çimentosu uygulayarak kemik-vida ara yüzeyini güçlendirmek, implantın fiksasyon gücünü artırmak için yeni bir yaklaşımdır.
Bu çalışmada 60 yaş üstü hastalarda açılı stabilizasyon plakları ve ek vida ucu ogmentasyonu ile tedavi edilen PHF'lerin radyografik sonuçlarının değerlendirilmesi ve analizi amaçlandı.
Ⅰ.Malzeme ve Yöntem
Toplam 49 hastaya PHF'ler için açı sabitleyici plak ve vidalarla ek siman takviyesi uygulandı ve çalışmaya dahil etme ve hariç tutma kriterlerine göre 24 hasta dahil edildi.
24 PHF'nin tamamı, Sukthankar ve Hertel tarafından geliştirilen HGLS sınıflandırma sistemi kullanılarak preoperatif BT taramaları kullanılarak sınıflandırıldı. Preoperatif radyografiler ve postoperatif düz radyografiler değerlendirildi. Humerus başının tüberozitesi tekrar redükte edildiğinde ve 5 mm'den az boşluk veya yer değiştirme gösterdiğinde, kırığın yeterli anatomik redüksiyonu sağlanmış kabul edildi. Adduksiyon deformitesi, humerus başının humerus şaftına göre 125°'den az eğimi, valgus deformitesi ise 145°'den fazla eğimi olarak tanımlandı.
Primer vida penetrasyonu, vida ucunun humerus başı medüller korteks sınırına penetre olması olarak tanımlandı. Sekonder kırık yer değiştirmesi ise, redükte tüberozitenin 5 mm'den fazla yer değiştirmesi ve/veya takip radyografisinde baş parçasının eğim açısında intraoperatif radyografiye göre 15°'den fazla değişiklik olması olarak tanımlandı.
Tüm ameliyatlar deltopektoralis majör yaklaşımıyla gerçekleştirildi. Kırık redüksiyonu ve plak yerleştirme standart bir şekilde gerçekleştirildi. Vida-çimento güçlendirme tekniğinde vida ucu güçlendirmesi için 0,5 ml çimento kullanıldı.
Ameliyat sonrası dönemde omuz için özel bir kol askısı ile 3 hafta süreyle immobilizasyon uygulandı. Tam hareket açıklığına (ROM) ulaşmak için ameliyat sonrası 2. günde erken pasif ve ağrı modülasyonlu aktif hareket başlatıldı.
Ⅱ.Sonuçlar.
Bulgular: Çalışmaya yirmi dört hasta dahil edildi ve ortanca yaşları 77,5 yıldı (aralığı 62-96 yıl). Yirmi biri kadın, üçü erkekti. Beş 2 parçalı kırık, 12 3 parçalı kırık ve yedi 4 parçalı kırık, açılı stabilizasyon plakları ve ek vida-çimento güçlendirmesi kullanılarak cerrahi olarak tedavi edildi. 24 kırığın üçü humerus başı kırığıydı. 24 hastanın 12'sinde anatomik redüksiyon sağlandı; 24 hastanın 15'inde (%62,5) medial korteksin tam redüksiyonu sağlandı. Ameliyattan 3 ay sonra, erken revizyon cerrahisi gerektiren 3 hasta hariç, 21 hastanın 20'sinde (%95,2) kırık kaynaması sağlandı.
Bir hastada ameliyattan 7 hafta sonra erken sekonder yer değiştirme (humerus başı parçasının posterior rotasyonu) gelişti. Ameliyattan 3 ay sonra ters total omuz artroplastisi ile revizyon yapıldı. Ameliyat sonrası radyografik takip sırasında 3 hastada (bunlardan 2'sinde humerus başı kırığı vardı) küçük intraartiküler çimento sızıntısı (eklemde büyük bir erozyon olmadan) nedeniyle primer vida penetrasyonu gözlendi. Vida penetrasyonu 2 hastada açı stabilizasyon plağının C tabakasında, bir diğerinde ise E tabakasında tespit edildi (Şekil 3). Bu 3 hastadan 2'sinde daha sonra avasküler nekroz (AVN) gelişti. Hastalar AVN gelişimi nedeniyle revizyon ameliyatı geçirdiler (Tablo 1, 2).
Ⅲ.Tartışma.
Proksimal humerus kırıklarında (PHF) avasküler nekroz (AVN) gelişiminin yanı sıra en sık görülen komplikasyon vidanın yerinden oynaması ve bunu takiben humerus başı parçasının adduksiyonla çökmesidir. Bu çalışma çimento-vida güçlendirmesinin 3 ayda %95,2 kaynama oranı, %4,2 sekonder yer değiştirme oranı, %16,7 AVN oranı ve %16,7 toplam revizyon oranı ile sonuçlandığını bulmuştur. Vidaların çimento ile güçlendirilmesi, adduksiyon çökmesi olmaksızın %4,2 sekonder yer değiştirme oranı ile sonuçlanmıştır; bu oran, geleneksel açılı plak fiksasyonundaki yaklaşık %13,7-16'lık oranla karşılaştırıldığında daha düşüktür. PHF'lerin açılı plak fiksasyonunda özellikle medial humerus korteksinde yeterli anatomik redüksiyonun sağlanması için çaba gösterilmesini şiddetle öneriyoruz. Ek vida ucu güçlendirmesi uygulansa bile, iyi bilinen potansiyel başarısızlık kriterleri dikkate alınmalıdır.
Bu çalışmada vida ucu augmentasyonu kullanılarak elde edilen genel revizyon oranı %16,7'dir ve PHF'lerde geleneksel açısal stabilizasyon plakları için daha önce yayınlanmış revizyon oranlarının alt aralığındadır. Bu revizyon oranları yaşlı popülasyonda %13 ile %28 arasında değişmektedir. Beklemeye gerek yok. Hengg ve arkadaşları tarafından yürütülen prospektif, randomize, kontrollü, çok merkezli çalışma çimento vida augmentasyonunun faydasını göstermemiştir. 1 yıllık takibi tamamlayan toplam 65 hasta arasında 9 hastada ve augmentasyon grubunda 3 hastada mekanik başarısızlık meydana gelmiştir. AVN, geliştirilmemiş grupta 2 hastada (%10,3) ve 2 hastada (%5,6) gözlemlenmiştir. Genel olarak, iki grup arasında advers olayların oluşumu ve klinik sonuçlar açısından önemli bir fark görülmemiştir. Bu çalışmalar klinik ve radyolojik sonuçlara odaklanmış olsa da, radyografileri bu çalışmadaki kadar ayrıntılı değerlendirmemişlerdir. Genel olarak, radyolojik olarak tespit edilen komplikasyonlar bu çalışmadakilere benzerdi. Hengg ve ark. tarafından yapılan ve bir hastada bu olumsuz olayı gözlemleyen çalışma dışında, bu çalışmaların hiçbiri eklem içi çimento sızıntısı bildirmemiştir. Mevcut çalışmada, primer vida penetrasyonu C seviyesinde iki kez ve E seviyesinde bir kez gözlendi ve sonrasında klinik olarak önemli olmayan intraartiküler çimento sızıntısı görüldü. Her vidaya çimento takviyesi uygulanmadan önce floroskopi kontrolü altında kontrast madde enjekte edildi. Ancak, çimento uygulamasından önce primer vida penetrasyonunu ekarte etmek için farklı kol pozisyonlarında farklı radyografik görünümler alınmalı ve daha dikkatli değerlendirilmelidir. Ayrıca, C seviyesindeki vidaların (vida ıraksak konfigürasyonu) çimento takviyesi, ana vida penetrasyonu ve sonrasında çimento sızıntısı riskinin daha yüksek olması nedeniyle kaçınılmalıdır. Humerus başı kırıkları olan hastalarda, bu kırık modelinde gözlenen yüksek intraartiküler sızıntı potansiyeli nedeniyle (2 hastada gözlendi) çimento vida ucu güçlendirmesi önerilmez.
VI. Sonuç.
PMMA çimentosu kullanılarak açılı stabilize plaklarla PHF tedavisinde, çimento vida ucu güçlendirmesi, implantın kemiğe fiksasyonunu artıran ve osteoporotik hastalarda %4,2 gibi düşük bir sekonder yer değiştirme oranı sağlayan güvenilir bir cerrahi tekniktir. Mevcut literatürle karşılaştırıldığında, özellikle şiddetli kırık paternlerinde avasküler nekroz (AVN) insidansında artış gözlenmiştir ve bu dikkate alınmalıdır. Çimento uygulamasından önce, kontrast madde uygulanarak eklem içi çimento sızıntısı dikkatlice dışlanmalıdır. Humerus başı kırıklarında eklem içi çimento sızıntısı riskinin yüksek olması nedeniyle, bu kırıkta çimento vida ucu güçlendirmesi önermiyoruz.
Gönderi zamanı: 06-Ağu-2024
