Naviküler kemiğin tüm akut kırıklarının yaklaşık %5-15'inde naviküler malunion, yaklaşık %3'ünde ise naviküler nekroz görülür. Naviküler malunion için risk faktörleri arasında atlanmış veya gecikmiş tanı, kırık hattının proksimal yakınlığı, 1 mm'den fazla yer değiştirme ve karpal instabiliteyle birlikte görülen kırıklar bulunur. Tedavi edilmezse, naviküler osteokondral nonunion genellikle travmatik artrit ile ilişkilidir; bu durum, çöken osteoartritli naviküler osteokondral nonunion olarak da bilinir.
Vaskülarize flep ile veya flepsiz kemik grefti, naviküler osteokondral nonunion tedavisinde kullanılabilir. Ancak, naviküler kemiğin proksimal kutbunda osteonekrozu olan hastalarda, vasküler uç olmadan yapılan kemik grefti sonuçları tatmin edici değildir ve kemik iyileşme oranı yalnızca %40-67'dir. Buna karşılık, vaskülarize flepli kemik greftlerinin iyileşme oranı %88-91 kadar yüksek olabilir. Klinik pratikte kullanılan başlıca vaskülarize kemik flepleri arasında 1,2-ICSRA uçlu distal radius flebi, kemik grefti + vasküler demet implantı, palmar radius flebi, vaskülarize uçlu serbest iliak kemik flebi ve medial femoral kondiler kemik flebi (MFC VBG) vb. yer alır. Vaskülarize uçlu kemik grefti sonuçları tatmin edicidir. Serbest MFC VBG'nin metakarpal çökme ile birlikte naviküler kırıkların tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir ve MFC VBG, inen diz arterinin eklem dalını ana trofik dal olarak kullanır. Diğer fleplerle karşılaştırıldığında, MFC VBG, özellikle geriye doğru eğri deformiteye sahip naviküler kırık osteokondrozunda, naviküler kemiğin normal şeklini geri kazandırmak için yeterli yapısal destek sağlar (Şekil 1). İlerleyici karpal çökme ile birlikte naviküler osteokondral osteonekroz tedavisinde, 1,2-ICSRA uçlu distal radius flebinin kemik iyileşme oranının yalnızca %40 olduğu bildirilirken, MFC VBG'nin kemik iyileşme oranı %100'dür.
Şekil 1. "Eğri sırt" deformitesi olan naviküler kemik kırığı, BT'de naviküler kemikler arasında yaklaşık 90°'lik bir açıyla kırık bloğu görülmektedir.
Ameliyat öncesi hazırlık
Etkilenen bileğin fizik muayenesinden sonra, bilek çökmesinin derecesini değerlendirmek için görüntüleme çalışmaları yapılmalıdır. Düz radyografiler, kırığın yerini, yer değiştirme derecesini ve kırık uçta rezorpsiyon veya skleroz varlığını doğrulamak için faydalıdır. Posterior-anterior görüntüler, bilek çökmesini, ≤1,52'lik modifiye bilek yükseklik oranı (yükseklik/genişlik) veya 15°'den büyük radyal lunat açı kullanılarak bileğin dorsal instabilitesini (DISI) değerlendirmek için kullanılır. MR veya BT, naviküler kemiğin yanlış hizalanmasını veya osteonekrozu teşhis etmeye yardımcı olabilir. Naviküler açısı >45° olan naviküler kemiğin lateral radyografileri veya oblik sagital BT'si, "geriye doğru eğilmiş deformite" olarak bilinen naviküler kemiğin kısaldığını gösterir. MR T1, T2 düşük sinyal naviküler kemiğin nekrozunu gösterir, ancak MR'ın kırığın iyileşmesini belirlemede belirgin bir önemi yoktur.
Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar:
Geriye doğru eğilmiş deformite ve DISI ile naviküler osteokondral nonunion; MRI, naviküler kemiğin iskemik nekrozunu, intraoperatif turnikenin gevşetildiğini ve naviküler kemiğin kırık ucunun hala beyaz sklerotik kemik olduğunu gösterir; ilk kama kemik grefti veya vidalı iç fiksasyonun başarısızlığı büyük bir VGB yapısal kemik grefti gerektirir (>1cm3). radyal karpal eklemin osteoartritinin preoperatif veya intraoperatif bulguları; çöken osteoartrit ile önemli naviküler malunion meydana gelmişse, o zaman bilek denervasyonu, naviküler osteotomi, dörtgen füzyon, proksimal karpal osteotomi, total karpal füzyon, vb. gerekebilir; naviküler malunion, proksimal nekroz, ancak normal naviküler kemik morfolojisi ile (örn. proksimal kutba zayıf kan akışı olan yer değiştirmemiş naviküler kırık); Osteonekroz olmaksızın naviküler malunionun kısalması. (1,2-ICSRA distal radius flebi yerine kullanılabilir).
Uygulamalı Anatomi
MFC VBG, bir dizi küçük interosseöz trofoblastik damar (ortalama 30, 20-50) tarafından beslenir ve en bol kan temini medial femoral kondilin posterior inferiorundan (ortalama 6,4) gelir, bunu anterior superior (ortalama 4,9) izler (Şekil 2). Bu trofoblastik damarlar esas olarak inen genikülat arter (DGA) ve/veya süperior medial genikülat arter (SMGA) tarafından beslenir; bu arter, aynı zamanda eklemsel, muskulokutanöz ve/veya safen sinir dallarına da yol açan yüzeysel femoral arterin bir dalıdır. DGA, medial malleolusun medial eminensinin proksimalindeki süperior femoral arterden veya eklem yüzeyine 13,7 cm proksimalden (10,5-17,5 cm) kaynaklanır ve kadavra örneklerinde dallanmanın stabilitesi %89'dur (Şekil 3). DGA, medial malleolus fissürüne 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proksimalden veya eklem yüzeyine proksimalden köken alır ve kadavra örneğinde %100 dallanma stabilitesi ve yaklaşık 0,78 mm çap görülmektedir. Bu nedenle, DGA veya SMGA'dan her ikisi de kabul edilebilir, ancak damarın uzunluğu ve çapı nedeniyle ilki tibialar için daha uygundur.
Şekil 2. Semitendinosus ile medial kollateral ligament arasındaki yatay çizgi boyunca MFC trofoblast damarlarının dört kadranlı dağılımı A, büyük trokanter çizgisi B, patellanın üst kutbu çizgisi C, ön menisküs çizgisi D.
Şekil 3. MFC vasküler anatomisi: (A) Ekstraosseöz dallar ve MFC trofoblastik vasküler anatomisi, (B) Vasküler kökenlerin eklem hattından uzaklığı
Cerrahi erişim
Hasta genel anestezi altında sırtüstü pozisyonda, etkilenen uzuv el cerrahisi masasına yerleştirilerek konumlandırılır. Genellikle, donör kemik flebi ipsilateral medial femoral kondilden alınır, böylece hasta ameliyattan sonra koltuk değnekleriyle hareket edebilir. Dizin aynı tarafında daha önce travma veya ameliyat öyküsü varsa, kontralateral diz de seçilebilir. Diz fleksiyona getirilir ve kalça dış rotasyona getirilir ve hem üst hem de alt ekstremiteye turnike uygulanır. Cerrahi yaklaşım, insizyonun transvers karpal tünelden 8 cm proksimalden başlayıp radial fleksör karpi radialis tendonunun radial kenarından distale doğru uzandığı ve daha sonra transvers karpal tünelde başparmağın tabanına doğru katlanarak büyük trokanter seviyesinde sonlandığı genişletilmiş Russe yaklaşımıydı. Radial longissimus tendonunun tendon kılıfı kesilir ve tendon ulnar olarak çekilir ve naviküler kemik, radyal lunat ve radyal naviküler baş bağları boyunca keskin diseksiyonla açığa çıkarılır. Naviküler kemiğin daha fazla açığa çıkarılmasına olanak sağlamak için naviküler kemiğin çevresel yumuşak dokuları dikkatlice ayrılır (Şekil 4). Kaynamama bölgesini, eklem kıkırdağının kalitesini ve naviküler kemiğin iskemi derecesini doğrulayın. Turnike gevşetildikten sonra, iskemik nekroz olup olmadığını belirlemek için naviküler kemiğin proksimal kutbunda noktasal kanama olup olmadığını gözlemleyin. Naviküler nekroz, radyal karpal veya interkarpal artrit ile ilişkili değilse, MFC VGB kullanılabilir.
Şekil 4. Naviküler cerrahi yaklaşım: (A) Kesi, transvers karpal tünelden 8 cm proksimalden başlar ve radyal fleksör karpi radialis tendonunun radyal kenarını, transvers karpal tünelde başparmağın tabanına doğru kıvrılan kesinin distal kısmına kadar uzatır. (B) Radyal longissimus tendonunun tendon kılıfı kesilir ve tendon ulnar olarak çekilir ve naviküler kemik, radyal lunat ve radyal naviküler baş bağları boyunca keskin diseksiyonla ortaya çıkarılır. (C) Naviküler kemik kesintisinin alanını belirleyin.
Diz eklem çizgisinin proksimalinde, medial femoral kasın arka sınırı boyunca 15-20 cm uzunluğunda bir kesi yapılır ve kas, MFC kan akımını ortaya çıkarmak için öne doğru çekilir (Şekil 5). MFC kan akımı genellikle DGA ve SMGA'nın eklem dalları tarafından sağlanır ve genellikle DGA'nın daha büyük eklem dalını ve ilgili veni alır. Vasküler pedikül, kemik yüzeyindeki periosteumu ve trofoblastik damarları korumaya dikkat edilerek proksimal olarak serbestleştirilir.
Şekil 5. MFC'ye cerrahi erişim: (A) Diz eklemi hattından medial femoral kasın arka sınırı boyunca proksimal olarak 15-20 cm uzunluğunda bir kesi yapılır. (B) Kas, MFC kan akışını ortaya çıkarmak için öne doğru geri çekilir.
Naviküler kemiğin hazırlanması
Naviküler DISI deformitesi düzeltilmeli ve osteokondral kemik grefti alanı, normal radyal lunat açıyı yeniden sağlamak için floroskopi altında bileği bükerek implantasyondan önce hazırlanmalıdır (Şekil 6). Radyal lunat eklemi sabitlemek için dorsalden metakarpale doğru 0,0625 fitlik (yaklaşık 1,5 mm) bir Kirschner pimi perkütan olarak delinir ve bilek düzleştirildiğinde naviküler malunion boşluğu ortaya çıkarılır. Kırık boşluğu yumuşak dokudan temizlenir ve bir plaka yayıcı ile daha fazla desteklenir. Kemiği düzleştirmek ve implant flebinin kamadan ziyade dikdörtgen bir yapıya benzemesini sağlamak için küçük bir ileri geri hareket eden testere kullanılır; bu da naviküler boşluğun palmar tarafta dorsal tarafa göre daha geniş bir boşlukla işlenmesini gerektirir. Boşluk açıldıktan sonra defekt üç boyutlu olarak ölçülerek kemik greftinin genişliği belirlenir, genellikle greftin her iki tarafında 10-12 mm uzunluğunda olur.
Şekil 6. Naviküler kemiğin geriye doğru eğri deformitesinin, normal radyal-lunar hizalanmasını sağlamak için bileğin floroskopik fleksiyonu ile düzeltilmesi. Radyal lunat eklemi sabitlemek için dorsalden metakarpale doğru 0,0625 fit (yaklaşık 1,5 mm) uzunluğunda bir Kirschner pimi perkütan olarak delinir. Bu sayede naviküler malunion boşluğu açığa çıkarılır ve bilek düzleştirildiğinde naviküler kemiğin normal yüksekliğine ulaşması sağlanır. Boşluğun boyutu, kesilmesi gereken flebin boyutunu tahmin eder.
Osteotomi
Medial femoral kondilin vaskülarize alanı kemik ekstraksiyon alanı olarak seçilir ve kemik ekstraksiyon alanı uygun şekilde işaretlenir. Medial kollateral ligamana zarar vermemeye dikkat edin. Periost kesilir ve istenen flep için uygun boyutta dikdörtgen bir kemik flebi ileri geri hareket eden bir testere ile kesilir ve flebin bütünlüğünü sağlamak için bir tarafta 45° açıyla ikinci bir kemik bloğu kesilir (Şekil 7). Flebin periost, kortikal kemik ve süngerimsi kemiğinin ayrılmamasına dikkat edilmelidir. Flepten geçen kan akışını gözlemlemek için alt ekstremite turnikesi gevşetilmeli ve daha sonraki vasküler anastomoz için vasküler pedikül proksimal olarak en az 6 cm serbest bırakılmalıdır. Gerekirse, femoral kondil içinde az miktarda süngerimsi kemik bırakılabilir. Femoral kondiler defekt kemik grefti ile doldurulur ve kesi kat kat boşaltılarak kapatılır.
Şekil 7. MFC kemik flebi çıkarılması. (A) Naviküler boşluğu dolduracak kadar osteotomi alanı işaretlenir, periost kesilir ve istenen flep için uygun boyutta dikdörtgen bir kemik flebi alternatif bir testere ile kesilir. (B) Flebin bütünlüğünü sağlamak için bir kenar boyunca 45° açıyla ikinci bir kemik parçası kesilir.
Flep implantasyonu ve fiksasyonu
Kemik flebi, vasküler pedikülü sıkıştırmamaya veya periostu sıyırmamaya dikkat edilerek uygun şekilde kesilir. Flep, naviküler kemik defekti bölgesine perküsyondan kaçınılarak nazikçe implante edilir ve içi boş naviküler vidalarla sabitlenir. İmplante edilen kemik bloğunun palmar kenarının naviküler kemiğin palmar kenarıyla aynı hizada olmasına veya sıkışmayı önlemek için hafifçe bastırılmasına dikkat edildi. Naviküler kemik morfolojisini, kuvvet hattını ve vida pozisyonunu doğrulamak için floroskopi uygulandı. Vasküler flep arterini uçtan uca radyal artere ve venöz ucunu uçtan uca radyal arterin eşlik eden venine anastomoz edin (Şekil 8). Eklem kapsülü onarılır, ancak vasküler pedikülden kaçınılır.
Şekil 8. Kemik flebi implantasyonu, fiksasyonu ve vasküler anastomoz. Kemik flebi, naviküler kemik defekti bölgesine nazikçe implante edilir ve içi boş naviküler vidalar veya Kirschner pinleriyle sabitlenir. İmplante edilen kemik bloğunun metakarpal kenarının, naviküler kemiğin metakarpal kenarıyla aynı hizada olmasına veya sıkışmayı önlemek için hafifçe bastırılmasına dikkat edilir. Vasküler flep arterinin radial artere anastomozu uçtan uca, ven ucu ise radial arterin eşlik eden venine uçtan uca gerçekleştirildi.
Ameliyat sonrası rehabilitasyon
Günde 325 mg oral aspirin (1 ay boyunca), ameliyat sonrası etkilenen uzvun ağırlık taşımasına izin verilir, diz freni hastanın doğru zamanda hareket edebilme yeteneğine bağlı olarak rahatsızlığını azaltabilir. Tek bir koltuk değneğinin karşı tarafa desteği ağrıyı azaltabilir, ancak koltuk değneklerinin uzun süreli desteği gerekli değildir. Dikişler ameliyattan 2 hafta sonra alındı ve Muenster veya uzun kol-baş parmak alçısı 3 hafta boyunca yerinde tutuldu. Bundan sonra, kısa kol-baş parmak alçısı kırık iyileşene kadar kullanılır. 3-6 hafta aralıklarla röntgen çekilir ve kırık iyileşmesi BT ile doğrulanır. Sonrasında aktif ve pasif fleksiyon ve ekstansiyon aktivitelerine kademeli olarak başlanmalı ve egzersizin yoğunluğu ve sıklığı kademeli olarak artırılmalıdır.
Büyük komplikasyonlar
Diz ekleminin başlıca komplikasyonları arasında diz ağrısı veya sinir yaralanması yer alır. Diz ağrısı çoğunlukla ameliyattan sonraki 6 hafta içinde ortaya çıkmış ve safen sinir yaralanmasına bağlı duyusal kayıp veya ağrılı nöroma saptanmamıştır. Başlıca bilek komplikasyonları arasında refrakter kemik kaynamaması, ağrı, eklem sertliği, güçsüzlük, radyal bilek veya interkarpal kemiklerde ilerleyici osteoartrit ve periosteal heterotopik ossifikasyon riski yer almıştır.
Proksimal Kutup Avasküler Nekrozu ve Karpal Çökme Olan Skafoid Nonunionlar İçin Serbest Medial Femoral Kondil Vaskülarize Kemik Greftlemesi
Gönderim zamanı: 28 Mayıs 2024
