Naviküler malunion, naviküler kemiğin tüm akut kırıklarının yaklaşık %5-15'inde görülür ve naviküler nekroz yaklaşık %3'ünde görülür. Naviküler malunion için risk faktörleri arasında atlanmış veya gecikmiş tanı, kırık hattının proksimal yakınlığı, 1 mm'den fazla yer değiştirme ve karpal instabilite ile kırık bulunur. Tedavi edilmezse, naviküler osteokondral nonunion genellikle travmatik artrit ile ilişkilidir, buna çöken osteoartritli naviküler osteokondral nonunion da denir.
Vaskülerize flep ile veya flep olmadan kemik grefti, naviküler osteokondral nonunion tedavisinde kullanılabilir. Ancak, naviküler kemiğin proksimal kutbunda osteonekrozu olan hastalarda, vasküler uç olmadan kemik grefti sonuçları tatmin edici değildir ve kemik iyileşme oranı yalnızca %40-%67'dir. Buna karşılık, vaskülarize fleplerle kemik greftlerinin iyileşme oranı %88-%91 kadar yüksek olabilir. Klinik pratikte kullanılan başlıca vaskülarize kemik flepleri arasında 1,2-ICSRA uçlu distal radius flebi, kemik grefti + vasküler demet implantı, palmar radius flebi, vaskülarize uçlu serbest iliak kemik flebi ve medial femoral kondiler kemik flebi (MFC VBG) vb. yer alır. Vaskülarize uçlu kemik grefti sonuçları tatmin edicidir. Serbest MFC VBG'nin metakarpal çöküşü olan naviküler kırıkların tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir ve MFC VBG, inen diz arterinin eklem dalını ana trofik dal olarak kullanır. Diğer fleplerle karşılaştırıldığında, MFC VBG, özellikle geriye doğru eğilmiş deformitesi olan naviküler kırık osteokondrozunda, naviküler kemiğin normal şeklini geri kazandırmak için yeterli yapısal destek sağlar (Şekil 1). İlerleyen karpal çöküşü olan naviküler osteokondral osteonekrozun tedavisinde, 1,2-ICSRA uçlu distal radius flebinin sadece %40 kemik iyileşme oranına sahip olduğu bildirilirken, MFC VBG'nin kemik iyileşme oranı %100'dür.
Şekil 1. "Eğri sırt" deformitesi olan naviküler kemik kırığı, BT'de naviküler kemikler arasında yaklaşık 90° açıyla kırık bloğu görülmektedir.
Ameliyat öncesi hazırlık
Etkilenen bileğin fiziksel muayenesinden sonra, bilek çökmesinin derecesini değerlendirmek için görüntüleme çalışmaları yapılmalıdır. Düz radyografiler, kırığın yerini, yer değiştirme derecesini ve kırık ucun rezorpsiyon veya sklerozunun varlığını doğrulamak için faydalıdır. Posterior anterior görüntüler, bilek çökmesini, bileğin dorsal instabilitesini (DISI) değerlendirmek için ≤1.52'lik modifiye bilek yükseklik oranı (yükseklik/genişlik) veya 15°'den büyük bir radyal lunat açı kullanılarak kullanılır. MRI veya BT, naviküler kemiğin yanlış hizalanmasını veya osteonekrozu teşhis etmeye yardımcı olabilir. Naviküler açı >45° olan naviküler kemiğin lateral radyografileri veya oblik sagital BT'si, "geriye doğru eğilmiş deformite" olarak bilinen naviküler kemiğin kısalmasını gösterir. MRI T1, T2 düşük sinyal naviküler kemiğin nekrozunu gösterir, ancak MRI'ın kırığın iyileşmesini belirlemede belirgin bir önemi yoktur.
Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar:
Naviküler osteokondral nonunion, geriye doğru eğilmiş deformite ve DISI; MRI, naviküler kemiğin iskemik nekrozunu, intraoperatif turnikenin gevşetildiğini ve naviküler kemiğin kırık ucunun hala beyaz sklerotik kemik olduğunu gösterir; başlangıçtaki kama kemik greftlemesinin veya vidalı internal fiksasyonun başarısızlığı büyük bir VGB yapısal kemik greftlemesi gerektirir (>1cm3). radyal karpal eklemin osteoartritinin preoperatif veya intraoperatif bulguları; çöken osteoartrit ile önemli naviküler malunion meydana gelmişse, o zaman el bileği denervasyonu, naviküler osteotomi, dörtgen füzyon, proksimal karpal osteotomi, total karpal füzyon, vb. gerekebilir; naviküler malunion, proksimal nekroz, ancak normal naviküler kemik morfolojisi ile (örneğin, proksimal kutba zayıf kan temini olan yer değiştirmemiş naviküler kırık); osteonekroz olmaksızın naviküler malunionun kısalması. (1,2-ICSRA distal radius flebi yerine kullanılabilir).
Uygulamalı Anatomi
MFC VBG, bir dizi küçük interosseöz trofoblastik damar (ortalama 30, 20-50) tarafından beslenir ve en bol kan temini medial femoral kondilin posterior inferiorundan (ortalama 6,4) gelir, ardından anterior superior (ortalama 4,9) gelir (Şekil 2). Bu trofoblastik damarlar esas olarak inen genikülat arter (DGA) ve/veya süperfisyal femoral arterin bir dalı olan ve aynı zamanda eklemsel, muskülokutanöz ve/veya safen sinir dallarına yol açan süperfisyal femoral arterden (SMGA) beslenir. DGA, medial malleolusun medial yüksekliğinin proksimalindeki süperfisyal femoral arterden veya eklem yüzeyine 13,7 cm proksimalden (10,5-17,5 cm) kaynaklanır ve dallanmanın stabilitesi kadavra örneklerinde %89'dur (Şekil 3). DGA, medial malleolus fissürüne 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proksimalde veya eklem yüzeyine proksimalde süperfisyal femoral arterden kaynaklanır ve kadavra örneği %100 dallanma stabilitesi ve yaklaşık 0,78 mm çap gösterir. Bu nedenle, DGA veya SMGA'dan her ikisi de kabul edilebilir, ancak damarın uzunluğu ve çapı nedeniyle ilki tibialar için daha uygundur.
Şekil 2. Semitendinosus ile medial kollateral ligament A arasındaki yatay hat, büyük trokanter hattı B, patellanın üst kutbu hattı C, ön menisküs hattı D boyunca MFC trofoblast damarlarının dört kadranlı dağılımı.
Şekil 3. MFC vasküler anatomisi: (A) Ekstraosseöz dallar ve MFC trofoblastik vasküler anatomisi, (B) Vasküler kökenlerin eklem hattından uzaklığı
Cerrahi erişim
Hasta, genel anestezi altında sırtüstü pozisyonda, etkilenen uzuv el cerrahisi masasına yerleştirilerek konumlandırılır. Genellikle, donör kemik flebi ipsilateral medial femoral kondilden alınır, böylece hasta ameliyattan sonra koltuk değnekleriyle hareket edebilir. Aynı tarafta daha önce travma veya ameliyat öyküsü varsa, kontralateral diz de seçilebilir. Diz fleksiyona getirilir ve kalça dışa doğru döndürülür ve hem üst hem de alt ekstremiteye turnike uygulanır. Cerrahi yaklaşım, kesi transvers karpal tünelden 8 cm proksimalde başlayıp radial fleksör karpi radialis tendonunun radyal kenarından distale doğru uzanıp daha sonra transvers karpal tünelde başparmağın tabanına doğru katlanarak büyük trokanter seviyesinde sonlanan genişletilmiş Russe yaklaşımıydı. Radial longissimus tendonunun tendon kılıfı kesilir ve tendon ulnar olarak çekilir ve naviküler kemik, radyal lunat ve radyal naviküler baş bağları boyunca keskin diseksiyonla açığa çıkarılır ve naviküler kemiğin daha fazla açığa çıkarılmasına izin vermek için naviküler kemiğin çevresel yumuşak dokuları dikkatlice ayrılır (Şekil 4). Kaynaşmama alanını, eklem kıkırdağının kalitesini ve naviküler kemiğin iskemi derecesini doğrulayın. Turnikeyi gevşettikten sonra, iskemik nekroz olup olmadığını belirlemek için naviküler kemiğin proksimal kutbunda noktasal kanama olup olmadığını gözlemleyin. Naviküler nekroz radyal karpal veya interkarpal artrit ile ilişkili değilse, MFC VGB kullanılabilir.
Şekil 4. Naviküler cerrahi yaklaşımı: (A) Kesi, transvers karpal tünelden 8 cm proksimalden başlar ve radyal fleksör karpi radialis tendonunun radyal kenarını, transvers karpal tünelde başparmağın tabanına doğru kıvrılan kesinin distal kısmına kadar uzatır. (B) Radyal longissimus tendonunun tendon kılıfı kesilir ve tendon ulnar olarak çekilir ve naviküler kemik, radyal lunat ve radyal naviküler baş bağları boyunca keskin diseksiyonla ortaya çıkarılır. (C) Naviküler kemiksel süreksizliğin alanını belirleyin.
Diz eklemi hattının proksimalinde medial femoral kasın arka sınırı boyunca 15-20 cm uzunluğunda bir kesi yapılır ve kas, MFC kan beslemesini açığa çıkarmak için öne doğru geri çekilir (Şekil 5). MFC kan beslemesi genellikle DGA ve SMGA'nın eklem dalları tarafından sağlanır ve genellikle DGA'nın daha büyük eklem dalını ve buna karşılık gelen veni alır. Vasküler pedikül, kemik yüzeyindeki periosteumu ve trofoblastik damarları korumaya dikkat ederek proksimal olarak serbest bırakılır.
Şekil 5. MFC'ye cerrahi erişim: (A) Diz eklemi hattından medial femoral kasın arka sınırı boyunca proksimal olarak 15-20 cm uzunluğunda bir kesi yapılır. (B) Kas, MFC kan beslemesini ortaya çıkarmak için öne doğru geri çekilir.
Naviküler kemiğin hazırlanması
Naviküler DISI deformitesi düzeltilmeli ve osteokondral kemik greftinin alanı, normal radyal lunat açısını geri kazandırmak için floroskopi altında bileği bükerek implantasyondan önce hazırlanmalıdır (Şekil 6). Radyal lunat eklemi sabitlemek için dorsalden metakarpale doğru 0,0625 fitlik (yaklaşık 1,5 mm) bir Kirschner pimi perkütan olarak delinir ve bilek düzeltildiğinde naviküler malunion boşluğu ortaya çıkarılır. Kırık boşluğu yumuşak dokudan temizlenir ve bir plaka yayıcı ile daha fazla desteklenir. Kemiği düzleştirmek ve implant flebinin kamadan çok dikdörtgen bir yapıya benzemesini sağlamak için küçük bir ileri geri hareket eden testere kullanılır, bu da naviküler boşluğun dorsal tarafa göre palmar tarafta daha geniş bir boşlukla ele alınmasını gerektirir. Boşluk açıldıktan sonra defekt üç boyutlu olarak ölçülerek kemik greftinin genişliği belirlenir, genellikle greftin her tarafında 10-12 mm uzunluğunda olur.
Şekil 6. Navikülerin geriye doğru eğilmiş deformitesinin düzeltilmesi, bileğin normal radyal-lunar hizalanmasını geri kazandırmak için floroskopik fleksiyonu. Radyal lunat eklemi sabitlemek için dorsalden metakarpale 0,0625 fitlik (yaklaşık 1,5 mm) bir Kirschner pimi perkütan olarak delinir, naviküler malunion boşluğunu açığa çıkarır ve bilek düzleştirildiğinde naviküler kemiğin normal yüksekliğini geri kazandırır, boşluğun boyutu, kesilmesi gereken flebin boyutunu tahmin eder.
Osteotomi
Medial femoral kondilin vaskülarize alanı kemik çıkarma alanı olarak seçilir ve kemik çıkarma alanı uygun şekilde işaretlenir. Medial kollateral ligamenti yaralamamaya dikkat edin. Periosteum kesilir ve istenen flep için uygun boyutta dikdörtgen bir kemik flebi alternatif bir testere ile kesilir, flebin bütünlüğünü sağlamak için bir tarafta 45° açıyla ikinci bir kemik bloğu kesilir (Şekil 7). 7). Flebin periosteum, kortikal kemiği ve süngerimsi kemiğini ayırmamaya dikkat edilmelidir. Flepten geçen kan akışını gözlemlemek için alt ekstremite turnikesi gevşetilmeli ve vasküler pedikül daha sonraki vasküler anastomoz için en az 6 cm proksimal olarak serbest bırakılmalıdır. Gerekirse, femoral kondil içinde az miktarda süngerimsi kemik devam ettirilebilir. Femoral kondiler defekt kemik grefti ikamesi ile doldurulur ve kesi kat kat boşaltılarak kapatılır.
Şekil 7. MFC kemik flebi çıkarılması. (A) Naviküler boşluğu dolduracak kadar osteotomi alanı işaretlenir, periosteum kesilir ve istenen flep için uygun boyutta dikdörtgen bir kemik flebi alternatif bir testere ile kesilir. (B) Flebin bütünlüğünü sağlamak için bir kenar boyunca 45° açıyla ikinci bir kemik parçası kesilir.
Flep implantasyonu ve fiksasyonu
Kemik flebi, vasküler pedikülü sıkıştırmamaya veya periosteumu sıyırmamaya dikkat ederek uygun şekilde kesilir. Flep, perküsyondan kaçınarak naviküler kemik defekti alanına nazikçe implante edilir ve içi boş naviküler vidalarla sabitlenir. İmplante edilen kemik bloğunun palmar kenarının naviküler kemiğin palmar kenarıyla aynı hizada olduğundan veya sıkışmayı önlemek için hafifçe çökmüş olduğundan emin olundu. Naviküler kemik morfolojisini, kuvvet hattını ve vida pozisyonunu doğrulamak için floroskopi yapıldı. Vasküler flep arterini radyal artere uçtan uca ve venöz ucunu radyal arter eşlik eden venine uçtan uca anastomoz edin (Şekil 8). Eklem kapsülü onarılır, ancak vasküler pedikülden kaçınılır.
Şekil 8. Kemik flebi implantasyonu, fiksasyonu ve vasküler anastomoz. Kemik flebi, naviküler kemik defekti alanına nazikçe implante edilir ve içi boş naviküler vidalar veya Kirschner pimleriyle sabitlenir. İmplante edilen kemik bloğunun metakarpal marjının, naviküler kemiğin metakarpal marjıyla aynı hizada olmasına veya sıkışmayı önlemek için hafifçe bastırılmasına dikkat edilir. Vasküler flep arterinin radyal artere anastomozu uçtan uca gerçekleştirildi ve ven ucu radyal arter eşlik eden venine uçtan uca gerçekleştirildi.
Ameliyat sonrası rehabilitasyon
Günde 325 mg oral aspirin (1 ay boyunca), ameliyattan sonra etkilenen uzvun ağırlık taşımasına izin verilir, diz freni hastanın rahatsızlığını azaltabilir, hastanın doğru zamanda hareket edebilme yeteneğine bağlıdır. Tek bir koltuk değneğinin karşı tarafa desteği ağrıyı azaltabilir, ancak koltuk değneklerinin uzun süreli desteği gerekli değildir. Dikişler ameliyattan 2 hafta sonra alındı ve Muenster veya uzun kol-baş parmak alçısı 3 hafta boyunca yerinde tutuldu. Bundan sonra, kısa kol-baş parmak alçısı kırık iyileşene kadar kullanılır. 3-6 haftalık aralıklarla röntgen çekilir ve kırık iyileşmesi BT ile doğrulanır. Sonrasında aktif ve pasif fleksiyon ve ekstansiyon aktivitelerine kademeli olarak başlanmalı ve egzersizin yoğunluğu ve sıklığı kademeli olarak artırılmalıdır.
Büyük komplikasyonlar
Diz ekleminin başlıca komplikasyonları arasında diz ağrısı veya sinir yaralanması bulunur. Diz ağrısı çoğunlukla ameliyattan sonraki 6 hafta içinde ortaya çıktı ve safen sinir yaralanmasına bağlı duyusal kayıp veya ağrılı nöroma bulunmadı. Başlıca bilek komplikasyonları arasında refrakter kemik kaynamaması, ağrı, eklem sertliği, güçsüzlük, radyal bilek veya interkarpal kemiklerin ilerleyici osteoartriti yer aldı ve periosteal heterotopik ossifikasyon riski de bildirildi.
Proksimal Kutup Avasküler Nekrozu ve Karpal Çökme Olan Skafoid Nonunionlar İçin Serbest Medial Femoral Kondil Vaskülarize Kemik Greftlemesi
Yayınlanma zamanı: 28-Mayıs-2024
