Naviküler kemiğin akut kırıklarının yaklaşık %5-15'inde naviküler kemik kaynama bozukluğu görülür ve yaklaşık %3'ünde naviküler nekroz meydana gelir. Naviküler kemik kaynama bozukluğu için risk faktörleri arasında tanı konulmaması veya gecikmesi, kırık hattının proksimal yakınlığı, 1 mm'den fazla yer değiştirme ve karpal instabilite ile birlikte kırık yer alır. Tedavi edilmediği takdirde, naviküler osteokondral kaynama bozukluğu sıklıkla travmatik artrit ile ilişkilidir ve bu durum çökme osteoartriti ile birlikte naviküler osteokondral kaynama bozukluğu olarak da bilinir.
Naviküler osteokondral kaynamama tedavisinde vaskülerleştirilmiş flep ile veya flepsiz kemik grefti kullanılabilir. Bununla birlikte, naviküler kemiğin proksimal kutbunda osteonekroz bulunan hastalarda, vasküler uçlu olmayan kemik greftinin sonuçları yetersizdir ve kemik iyileşme oranı sadece %40-67 arasındadır. Buna karşılık, vaskülerleştirilmiş fleplerle yapılan kemik greftlerinin iyileşme oranı %88-91'e kadar çıkabilir. Klinik uygulamada kullanılan başlıca vaskülerleştirilmiş kemik flepleri arasında 1,2-ICSRA uçlu distal radius flebi, kemik grefti + vasküler demet implantı, palmar radius flebi, vaskülerleştirilmiş uçlu serbest iliak kemik flebi ve medial femoral kondiler kemik flebi (MFC VBG) vb. yer almaktadır. Vaskülerleştirilmiş uçlu kemik greftinin sonuçları tatmin edicidir. Serbest MFC VBG'nin, metakarpal çökme ile birlikte naviküler kırıkların tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir ve MFC VBG, ana trofik dal olarak inen diz arterinin artiküler dalını kullanır. Diğer fleplerle karşılaştırıldığında, MFC VBG, özellikle sırt eğriliği deformitesi olan naviküler kırık osteokondrozunda, naviküler kemiğin normal şeklini geri kazandırmak için yeterli yapısal destek sağlar (Şekil 1). İlerleyici karpal çökme ile birlikte naviküler osteokondral osteonekrozun tedavisinde, 1,2-ICSRA uçlu distal radius flebinin kemik iyileşme oranının sadece %40 olduğu bildirilirken, MFC VBG'nin kemik iyileşme oranı %100'dür.
Şekil 1. "Arka tarafı eğri" deformitesi olan naviküler kemik kırığı. BT görüntülemesinde kırık bloğu naviküler kemikler arasında yaklaşık 90° açıyla görülmektedir.
Ameliyat öncesi hazırlık
Etkilenen bileğin fiziksel muayenesinden sonra, bilek çökmesinin derecesini değerlendirmek için görüntüleme çalışmaları yapılmalıdır. Düz röntgen filmleri, kırığın yerini, yer değiştirme derecesini ve kırık ucun rezorpsiyon veya sklerozunun varlığını doğrulamak için faydalıdır. Posterior anterior görüntüler, bilek çökmesini, modifiye bilek yüksekliği oranı (yükseklik/genişlik) ≤1,52 veya radyal lunat açısı 15°'den büyük olan bileğin dorsal instabilitesini (DISI) değerlendirmek için kullanılır. MR veya BT, naviküler kemiğin yanlış hizalanmasını veya osteonekrozu teşhis etmeye yardımcı olabilir. Naviküler kemiğin lateral röntgen filmleri veya oblik sagittal BT'si, naviküler açı >45° ise, "eğri sırt deformitesi" olarak bilinen naviküler kemiğin kısalmasını düşündürür. MR T1, T2 düşük sinyal, naviküler kemiğin nekrozunu düşündürür, ancak MR'ın kırığın iyileşmesini belirlemede belirgin bir önemi yoktur.
Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar:
Naviküler osteokondral kaynamama, geriye doğru eğilmiş deformite ve DISI; MRI'da naviküler kemikte iskemik nekroz, intraoperatif turnike gevşemesi ve naviküler kemiğin kırık ucunun hala beyaz sklerotik kemik olduğu gözlemlenmiştir; başlangıçtaki kama kemik grefti veya vida iç fiksasyonunun başarısız olması durumunda büyük bir VGB yapısal kemik grefti (>1cm3) gereklidir. Radyal karpal eklemde osteoartritin preoperatif veya intraoperatif bulguları; eğer önemli naviküler malunion ve çökme osteoartriti meydana gelmişse, bilek denervasyonu, naviküler osteotomi, kuadrangüler füzyon, proksimal karpal osteotomi, total karpal füzyon vb. gerekebilir; naviküler malunion, proksimal nekroz, ancak normal naviküler kemik morfolojisi (örneğin, proksimal kutba yetersiz kanlanma ile yer değiştirmemiş naviküler kırık); Osteonekroz olmaksızın naviküler kemik yanlış kaynamasının kısaltılması. (1,2-ICSRA, distal radius flebinin yerine kullanılabilir).
Uygulamalı Anatomi
MFC VBG, çok sayıda küçük interosseöz trofoblastik damar (ortalama 30, 20-50) tarafından beslenir; en bol kanlanma posterior olarak medial femoral kondilin altında (ortalama 6,4), ardından anterior olarak üst kısımda (ortalama 4,9) gerçekleşir (Şekil 2). Bu trofoblastik damarlar esas olarak inen genikulat arter (DGA) ve/veya superior medial genikulat arter (SMGA) tarafından beslenir; SMGA, yüzeyel femoral arterin bir dalıdır ve aynı zamanda artiküler, muskülokutanöz ve/veya safen sinir dallarına da yol açar. DGA, yüzeyel femoral arterden medial malleolün medial çıkıntısının proksimalinde veya artiküler yüzeyin 13,7 cm proksimalinde (10,5-17,5 cm) kaynaklanır ve dallanmanın stabilitesi kadavra örneklerinde %89'dur (Şekil 3). DGA, medial malleol fissürünün 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proksimalinde veya eklem yüzeyinin proksimalinde, yüzeysel femoral arterden kaynaklanır; kadavra örneğinde %100 dallanma stabilitesi ve yaklaşık 0,78 mm çap gözlemlenmiştir. Bu nedenle, DGA veya SMGA'nın her ikisi de kabul edilebilir, ancak ilki damarın uzunluğu ve çapı nedeniyle tibia için daha uygundur.
Şekil 2. Semitendinosus ve medial kollateral ligament arasındaki yatay çizgi boyunca MFC trofoblast damarlarının dört kadranlı dağılımı: A, büyük trokanter çizgisi; B, patellanın üst kutbu çizgisi; C, ön menisküs çizgisi; D.
Şekil 3. MFC vasküler anatomisi: (A) Kemik dışı dallar ve MFC trofoblastik vasküler anatomisi, (B) Vasküler kökenlerin eklem çizgisinden uzaklığı
Cerrahi erişim
Hasta genel anestezi altında sırtüstü pozisyonda yatırılır ve etkilenen uzuv el cerrahisi masasına yerleştirilir. Genellikle, donör kemik flebi, hastanın ameliyat sonrası koltuk değnekleriyle hareket edebilmesi için aynı taraftaki medial femoral kondilden alınır. Aynı diz tarafında daha önce travma veya ameliyat öyküsü varsa, karşı taraftaki diz de seçilebilir. Diz bükülür ve kalça dışa doğru döndürülür ve hem üst hem de alt ekstremitelere turnike uygulanır. Cerrahi yaklaşım, transvers karpal tünelin 8 cm proksimalinden başlayıp radial fleksör karpi radialis tendonunun radyal kenarından distal yönde uzanan ve daha sonra transvers karpal tünelde başparmağın tabanına doğru katlanarak büyük trokanter seviyesinde sonlanan genişletilmiş Russe yaklaşımıydı. Radyal longissimus tendonunun tendon kılıfı kesilir ve tendon ulnar yöne çekilir; naviküler kemik, radyal lunat ve radyal naviküler baş bağları boyunca keskin diseksiyonla açığa çıkarılır ve naviküler kemiğin çevresel yumuşak dokuları dikkatlice ayrılarak naviküler kemiğin daha fazla açığa çıkarılması sağlanır (Şekil 4). Kaynama olmayan bölge, eklem kıkırdağının kalitesi ve naviküler kemiğin iskemi derecesi doğrulanmalıdır. Turnike gevşetildikten sonra, iskemik nekroz olup olmadığını belirlemek için naviküler kemiğin proksimal kutbunda noktasal kanama gözlemlenmelidir. Naviküler nekroz, radyal karpal veya interkarpal artrit ile ilişkili değilse, MFC VGB kullanılabilir.
Şekil 4. Naviküler cerrahi yaklaşım: (A) Kesi, transvers karpal tünelin 8 cm proksimalinden başlar ve radyal fleksör karpi radialis tendonunun radyal kenarını kesinin distal kısmına kadar uzatır; bu kısım transvers karpal tünelde başparmağın tabanına doğru katlanır. (B) Radyal longissimus tendonunun tendon kılıfı kesilir ve tendon ulnar yöne çekilir; radyal lunat ve radyal naviküler baş bağları boyunca keskin diseksiyonla naviküler kemik açığa çıkarılır. (C) Naviküler kemik süreksizliğinin alanını belirleyin.
Diz eklemi çizgisinin proksimalinde, medial femoral kasın posterior kenarı boyunca 15-20 cm uzunluğunda bir kesi yapılır ve kas, MFC kanlanmasını ortaya çıkarmak için öne doğru çekilir (Şekil 5). MFC kanlanması genellikle DGA ve SMGA'nın eklem dalları tarafından sağlanır; genellikle DGA'nın daha büyük eklem dalı ve ona eşlik eden ven kullanılır. Vasküler pedikül proksimalde serbest bırakılırken, periost ve kemik yüzeyindeki trofoblastik damarların korunmasına özen gösterilir.
Şekil 5. MFC'ye cerrahi erişim: (A) Diz eklemi çizgisinden medial femoral kasın arka kenarı boyunca proksimal yönde 15-20 cm uzunluğunda bir kesi yapılır. (B) MFC'nin kanlanmasını ortaya çıkarmak için kas öne doğru çekilir.
Naviküler kemiğin hazırlanması
Naviküler DISI deformitesi düzeltilmeli ve implantasyondan önce osteokondral kemik grefti alanı, normal bir radyal lunat açısını geri kazandırmak için floroskopi altında bilek bükülerek hazırlanmalıdır (Şekil 6). Radyal lunat eklemini sabitlemek için dorsalden metakarpal kemiğe doğru perkütan olarak 0,0625 fit (yaklaşık 1,5 mm) Kirschner pimi yerleştirilir ve bilek düzleştirildiğinde naviküler malunion boşluğu ortaya çıkarılır. Kırık boşluğu yumuşak dokudan temizlenir ve bir plak yayıcı ile daha da açık tutulur. Kemik düzleştirilmek ve implant flebinin kama şeklinden ziyade dikdörtgen bir yapıya benzemesi sağlanmak için küçük bir pistonlu testere kullanılır; bu da naviküler boşluğun palmar tarafta dorsal tarafa göre daha geniş bir boşlukla ele alınmasını gerektirir. Açılan boşluktan sonra, kemik greftinin boyutunu belirlemek için kusur üç boyutlu olarak ölçülür; bu boyut genellikle greftin her tarafında 10-12 mm uzunluğundadır.
Şekil 6. Bileğin floroskopik fleksiyonu ile radyal-lunat hizalamasının normale döndürülmesiyle naviküler kemiğin geriye doğru eğrilik deformitesinin düzeltilmesi. Radyal-lunat eklemi sabitlemek için dorsalden metakarpal kemiğe doğru perkütan olarak 0,0625 fit (yaklaşık 1,5 mm) Kirschner pimi yerleştirilir, naviküler kemiğin yanlış kaynama boşluğu açığa çıkarılır ve bilek düzeltildiğinde naviküler kemiğin normal yüksekliği geri kazandırılır; boşluğun boyutu, müdahale edilmesi gereken flebin boyutunu tahmin eder.
Osteotomi
Medial femoral kondilin vaskülerleşmiş bölgesi kemik ekstraksiyon alanı olarak seçilir ve kemik ekstraksiyon alanı yeterince işaretlenir. Medial kollateral ligamente zarar vermemeye dikkat edin. Periost kesilir ve istenen flep için uygun boyutta dikdörtgen bir kemik flebi, bir pistonlu testere ile kesilir; flebin bütünlüğünü sağlamak için bir kenarı boyunca 45° açıyla ikinci bir kemik bloğu kesilir (Şekil 7). Flebin periostunu, kortikal kemiğini ve süngerimsi kemiğini ayırmamaya özen gösterilmelidir. Flep boyunca kan akışını gözlemlemek için alt ekstremite turnikesi gevşetilmeli ve daha sonraki vasküler anastomoz için vasküler pedikül en az 6 cm proksimal olarak serbest bırakılmalıdır. Gerekirse, femoral kondil içinde az miktarda süngerimsi kemik devam ettirilebilir. Femur kondilindeki defekt kemik grefti ikamesiyle doldurulur ve kesi drenajı yapılarak katman katman kapatılır.
Şekil 7. MFC kemik flebinin çıkarılması. (A) Naviküler boşluğu doldurmaya yetecek osteotomi alanı işaretlenir, periost kesilir ve istenen flep için uygun boyutta dikdörtgen bir kemik flebi, pistonlu testere ile kesilir. (B) Flebin bütünlüğünü sağlamak için bir kenar boyunca 45° açıyla ikinci bir kemik parçası kesilir.
Flep implantasyonu ve fiksasyonu
Kemik flebi, vasküler pedikülü sıkıştırmamaya veya periostu soymamaya özen gösterilerek uygun şekle getirilir. Flep, perküsyon yapılmadan, naviküler kemik defekti bölgesine nazikçe yerleştirilir ve içi boş naviküler vidalarla sabitlenir. Yerleştirilen kemik bloğunun palmar kenarının, naviküler kemiğin palmar kenarıyla aynı hizada veya sıkışmayı önlemek için hafifçe çökük olduğundan emin olmak için özen gösterildi. Naviküler kemik morfolojisi, kuvvet hattı ve vida pozisyonunu doğrulamak için floroskopi yapıldı. Vasküler flebin arteri, radial artere uçtan yana ve venöz ucu, radial arterin eşlik eden venine uçtan uca anastomoz edilir (Şekil 8). Eklem kapsülü onarılır, ancak vasküler pedikülden kaçınılır.
Şekil 8. Kemik flebi implantasyonu, fiksasyonu ve vasküler anastomoz. Kemik flebi, naviküler kemik defekti bölgesine nazikçe implante edilir ve içi boş naviküler vidalar veya Kirschner pimleri ile sabitlenir. İmplant edilen kemik bloğunun metakarpal kenarının, naviküler kemiğin metakarpal kenarıyla aynı hizada veya hafifçe çökük olmasına dikkat edilir, böylece sıkışma önlenir. Vasküler flebin arterinin radial artere uçtan uca anastomozu ve ven ucunun radial arterin eşlik eden venine uçtan uca anastomozu gerçekleştirilir.
Ameliyat sonrası rehabilitasyon
Günde 325 mg oral aspirin (1 ay boyunca), ameliyat sonrası etkilenen uzuvun ağırlık taşımasına izin verilir, diz freni hastanın hareket kabiliyetine bağlı olarak doğru zamanda rahatsızlığı azaltabilir. Tek koltuk değneği ile karşı tarafa destek ağrıyı azaltabilir, ancak uzun süreli koltuk değneği desteği gerekli değildir. Dikişler ameliyattan 2 hafta sonra alınır ve 3 hafta boyunca Muenster veya uzun kol-başparmak alçısı yerinde tutulur. Bundan sonra, kırık iyileşene kadar kısa kol-başparmak alçısı kullanılır. 3-6 haftalık aralıklarla röntgen çekilir ve kırık iyileşmesi BT ile doğrulanır. Daha sonra, aktif ve pasif fleksiyon ve ekstansiyon aktivitelerine kademeli olarak başlanmalı ve egzersizin yoğunluğu ve sıklığı kademeli olarak artırılmalıdır.
Başlıca komplikasyonlar
Diz ekleminin başlıca komplikasyonları arasında diz ağrısı veya sinir hasarı yer almaktadır. Diz ağrısı çoğunlukla ameliyattan sonraki 6 hafta içinde ortaya çıkmış olup, safen sinir hasarına bağlı duyu kaybı veya ağrılı nöroma tespit edilmemiştir. Bilekteki başlıca komplikasyonlar arasında iyileşmeyen kemik kaynamaması, ağrı, eklem sertliği, güçsüzlük, radyal bilek veya interkarpal kemiklerin ilerleyici osteoartriti ve periosteal heterotopik kemikleşme riski de bildirilmiştir.
Proksimal kutup avasüler nekrozu ve karpal çökme ile birlikte skafoid kaynamaması durumlarında serbest medial femoral kondil vaskülerize kemik grefti uygulaması
Yayın tarihi: 28 Mayıs 2024
