Naviküler yanlış kaynama, naviküler kemiğin tüm akut kırıklarının yaklaşık %5-15'inde meydana gelir ve naviküler nekroz yaklaşık %3'ünde meydana gelir. Naviküler yanlış kaynama için risk faktörleri arasında tanının atlanması veya gecikmiş olması, kırık hattının proksimal yakınlığı, 1 mm'den büyük yer değiştirme ve karpal instabilite ile birlikte kırık yer alır. Tedavi edilmezse, naviküler osteokondral kaynamama sıklıkla travmatik artritle ilişkilidir; bu durum, aynı zamanda çöken osteoartritle birlikte naviküler osteokondral kaynamama olarak da bilinir.
Naviküler osteokondral kaynamamayı tedavi etmek için vaskülarize flep ile veya vaskülarize flep olmadan kemik grefti kullanılabilir. Bununla birlikte, naviküler kemiğin proksimal kutbunda osteonekrozlu hastalar için, damar ucu olmadan kemik greftlemenin sonuçları tatmin edici değildir ve kemik iyileşme oranı yalnızca %40-67'dir. Bunun aksine vaskülarize fleplerle kemik greftlerinin iyileşme oranı %88-91 kadar yüksek olabilir. Klinik pratikte başlıca vaskülarize kemik flepleri arasında 1,2-ICSRA uçlu distal radius flebi, kemik grefti + vasküler demet implantı, palmar radius flebi, vaskülarize uçlu serbest iliak kemik flebi ve medial femoral kondiler kemik flebi (MFC VBG) yer alır. vb. Vaskülarize uçlu kemik greftlemenin sonuçları tatmin edicidir. Serbest MFC VBG'nin metakarpal çökmeli naviküler kırıkların tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir ve MFC VBG'nin ana trofik dal olarak inen diz arterinin eklem dalını kullandığı gösterilmiştir. Diğer fleplerle karşılaştırıldığında MFC VBG, özellikle eğik sırt deformiteli naviküler kırık osteokondrozunda naviküler kemiğin normal şeklini geri kazandırmak için yeterli yapısal destek sağlar (Şekil 1). İlerleyen karpal kollapslı naviküler osteokondral osteonekroz tedavisinde 1,2-ICSRA uçlu distal radius flebinin kemik iyileşme oranının yalnızca %40 olduğu, MFC VBG'nin ise %100 kemik iyileşme oranına sahip olduğu rapor edilmiştir.
Şekil 1. "Sırt eğik" deformiteli naviküler kemik kırığı, BT naviküler kemikler arasındaki kırık bloğunu yaklaşık 90° açıyla göstermektedir.
Ameliyat öncesi hazırlık
Etkilenen el bileğinin fizik muayenesinden sonra el bileği çökmesinin derecesini değerlendirmek için görüntüleme çalışmaları yapılmalıdır. Düz radyografiler kırığın yerini, yer değiştirme derecesini ve kırık uçta rezorpsiyon veya skleroz varlığını doğrulamak için faydalıdır. Posterior anterior görüntüler, ≤1,52 değiştirilmiş bilek yüksekliği oranı (yükseklik/genişlik) veya 15°'den büyük radyal ay açısı kullanılarak bilek kollapsını, bileğin dorsal instabilitesini (DISI) değerlendirmek için kullanılır. MR veya BT, naviküler kemiğin yanlış hizalanmasının veya osteonekrozun teşhisine yardımcı olabilir. Naviküler kemiğin yan radyografileri veya naviküler açısı >45° olan oblik sagittal BT, naviküler kemiğin kısaldığını gösterir; buna "eğimli sırt deformitesi" denir. MRI T1, T2 düşük sinyal, naviküler kemikte nekroz olduğunu gösterir, ancak MRI, naviküler kemikte nekroz olduğunu gösterir. kırığın iyileşmesini belirlemede belirgin bir önemi yoktur.
Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar:
Eğik sırt deformitesi ve DISI ile birlikte naviküler osteokondral kaynamama; MRI, naviküler kemiğin iskemik nekrozunu, turnikenin ameliyat sırasında gevşetildiğini ve naviküler kemiğin kırık ucunun hala beyaz sklerotik kemik olduğunu; ilk kama kemik grefti veya vidalı internal fiksasyonun başarısız olması, büyük bir VGB yapısal kemik grefti (>1cm3) gerektirir. radyal karpal eklemin osteoartritinin ameliyat öncesi veya ameliyat sırasındaki bulguları; çöken osteoartrit ile birlikte ciddi naviküler yanlış birleşme meydana gelmişse, o zaman bilek denervasyonu, naviküler osteotomi, dörtgen füzyon, proksimal karpal osteotomi, total karpal füzyon vb. gerekli olabilir; naviküler yanlış kaynama, proksimal nekroz, ancak normal naviküler kemik morfolojisine sahip (örneğin, proksimal direğe zayıf kan akışıyla birlikte yer değiştirmemiş naviküler kırık); Osteonekroz olmadan naviküler yanlış kaynamanın kısaltılması. (1,2-ICSRA, distal radius flebinin yerine kullanılabilir).
Uygulamalı Anatomi
MFC VBG bir dizi küçük interosseöz trofoblastik damar (ortalama 30, 20-50) tarafından sağlanır; en fazla kan desteği medial femoral kondilin posterior alt kısmındadır (ortalama 6.4), bunu anterior superior (ortalama 4.9) takip eder. Şekil 2). Bu trofoblastik damarlar esas olarak inen genikulat arter (DGA) ve/veya süperfisyal femoral arterin bir dalı olan ve aynı zamanda artiküler, kas-deri ve/veya Safen sinir dallarına da yol açan superior medial genikulat arter (SMGA) tarafından beslenmekteydi. . DGA, medial malleolün medial çıkıntısının proksimalindeki yüzeysel femoral arterden veya eklem yüzeyinin 13,7 cm proksimalinden (10,5-17,5 cm) kaynaklanmıştır ve kadavra örneklerinde dallanmanın stabilitesi %89'dur. (Şekil 3). DGA, medial malleol fissürünün 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proksimalinde veya eklem yüzeyinin proksimalinde süperfisyal femoral arterden kaynaklanır ve kadavra numunesi %100 dallanma stabilitesi ve yaklaşık 0,78 mm çapındadır. Bu nedenle DGA veya SMGA kabul edilebilir, ancak damarın uzunluğu ve çapından dolayı birincisi tibia için daha uygundur.
Şekil 2. MFC trofoblast damarlarının, semitendinosus ile medial kollateral ligaman A arasındaki yatay çizgi, büyük trokanter çizgisi B, patella C üst kutbu çizgisi, ön menisküs çizgisi D arasındaki yatay çizgi boyunca dört kadranlı dağılımı.
Şekil 3. MFC vasküler anatomisi: (A) Ekstraosseöz dallar ve MFC trofoblastik vasküler anatomi, (B) Vasküler kökenlerin eklem hattından uzaklığı
Cerrahi erişim
Hasta genel anestezi altında sırtüstü pozisyonda konumlandırılır ve etkilenen uzuv el ameliyatı masasına yerleştirilir. Genellikle donör kemik flebi aynı taraftaki medial femoral kondilden alınır, böylece ameliyat sonrası hastanın koltuk değneği ile hareket edebilmesi sağlanır. Dizin aynı tarafında daha önce travma veya ameliyat öyküsü varsa karşı diz de seçilebilir. Diz fleksiyon ve kalça dış rotasyona getirilerek hem üst hem de alt ekstremitelere turnike uygulanır. Cerrahi yaklaşım, insizyonun transvers karpal tünelin 8 cm proksimalinden başlayıp radial fleksör karpi radialis tendonunun radial kenarından distal olarak uzandığı ve daha sonra transvers karpal tünelden başparmağın tabanına doğru katlandığı genişletilmiş Russe yaklaşımıydı. büyük trokanter seviyesinde sonlanır. Radyal longissimus tendonunun tendon kılıfı kesilir ve tendon ulnar olarak çekilir ve naviküler kemiğin periferik yumuşak dokularının dikkatlice ayrılmasıyla radyal lunatum ve radyal naviküler kafa bağları boyunca keskin diseksiyonla naviküler kemik açığa çıkarılır. Naviküler kemiğin daha fazla açığa çıkması (Şekil 4). Kaynamama alanını, eklem kıkırdağının kalitesini ve naviküler kemiğin iskemi derecesini doğrulayın. Turnikeyi gevşettikten sonra iskemik nekroz olup olmadığını belirlemek için naviküler kemiğin proksimal kutbunu noktasal kanama açısından gözlemleyin. Naviküler nekroz radiyal karpal veya interkarpal artritle ilişkili değilse MFC VGB kullanılabilir.
Şekil 4. Naviküler cerrahi yaklaşım: (A) Kesi, transvers karpal tünelin 8 cm proksimalinden başlar ve radiyal fleksör karpi radialis tendonunun radial kenarını, başparmağın tabanına doğru katlanan insizyonun distal kısmına kadar uzatır. enine karpal tünelde. (B) Radyal longissimus tendonunun tendon kılıfı kesilir ve tendon ulnar olarak çekilir ve radyal lunatum ve radyal naviküler kafa bağları boyunca keskin diseksiyonla naviküler kemik açığa çıkarılır. (C) Naviküler kemik süreksizliğinin alanını tanımlayın.
Medial femoral kasın arka sınırı boyunca diz eklem çizgisinin proksimalinden 15-20 cm uzunluğunda bir kesi yapılır ve MFC kan akışını ortaya çıkarmak için kas öne doğru çekilir (Şekil 5). MFC kan desteği genellikle sağlanır. DGA ve SMGA'nın eklem dalları tarafından, genellikle DGA'nın daha büyük eklem dalını ve buna karşılık gelen eşlik eden damarı alır. Periosteum ve kemik yüzeyindeki trofoblastik damarların korunmasına dikkat edilerek vasküler pedikül proksimal olarak serbest bırakılır.
Şekil 5. MFC'ye cerrahi erişim: (A) Diz eklemi hattından medial femoral kasın arka sınırı boyunca proksimal olarak 15-20 cm uzunluğunda bir kesi yapılır. (B) Kas, MFC kan akışını ortaya çıkarmak için öne doğru geri çekilir.
Naviküler kemiğin hazırlanması
Naviküler DISI deformitesi düzeltilmeli ve osteokondral kemik grefti alanı, normal radyal lunat açıyı yeniden sağlamak için floroskopi altında bileğin esnetilmesiyle implantasyondan önce hazırlanmalıdır (Şekil 6). Radyal lunat eklemi sabitlemek için 0,0625 ft'lik (yaklaşık 1,5 mm) bir Kirschner pimi dorsalden metakarpale kadar perkütan olarak delinir ve el bileği düzleştirildiğinde naviküler hatalı kaynama boşluğu ortaya çıkar. Kırık alanı yumuşak dokudan temizlendi ve bir plaka yayıcıyla daha da açıldı. Kemiği düzleştirmek ve implant kanadının bir kamadan ziyade dikdörtgen bir yapıya benzemesini sağlamak için küçük bir pistonlu testere kullanılır; bu, naviküler boşluğun palmar tarafta dorsal tarafa göre daha geniş bir boşlukla ele alınmasını gerektirir. Boşluk açıldıktan sonra, greftin her tarafında genellikle 10-12 mm uzunluğunda olan kemik greftinin boyutunu belirlemek için defekt üç boyutlu olarak ölçülür.
Şekil 6. Normal radyal-ay hizalamasını yeniden sağlamak için bileğin floroskopik fleksiyonu ile navikulanın eğik sırt deformitesinin düzeltilmesi. 0,0625 metrelik (yaklaşık 1,5 mm) bir Kirschner pimi, radiyal lunat eklemi sabitlemek için dorsalden metakarpale kadar perkütan olarak delinir, naviküler yanlış kaynama boşluğunu açığa çıkarır ve bilek düzleştirildiğinde naviküler kemiğin normal yüksekliğini geri getirir. durdurulması gereken kanadın boyutunu öngören boşluk.
Osteotomi
Medial femoral kondilin vaskülarize alanı, kemik ekstraksiyonu alanı olarak seçilir ve kemik ekstraksiyonu alanı yeterince işaretlenir. Medial kollateral bağa zarar vermemeye dikkat edin. Periosteum kesilir ve istenen flep için uygun büyüklükte dikdörtgen bir kemik flep pistonlu testere ile kesilir ve flebin bütünlüğünü sağlamak için bir tarafta 45°'lik ikinci bir kemik bloğu kesilir (Şekil 7). 7). Flepteki periost, kortikal kemik ve süngerimsi kemiğin ayrılmamasına dikkat edilmelidir. Flep içindeki kan akışını gözlemlemek için alt ekstremite turnikesi serbest bırakılmalı ve daha sonra damar anastomozu yapılabilmesi için damar pedikülü proksimalde en az 6 cm serbest bırakılmalıdır. Gerekirse femoral kondil içerisinde az miktarda süngerimsi kemik devam ettirilebilir. Femoral kondiler defekt, bir kemik grefti ikamesi ile doldurulur ve kesi boşaltılır ve katman katman kapatılır.
Şekil 7. MFC kemik flep çıkarılması. (A) Naviküler boşluğu doldurmaya yetecek osteotomi alanı işaretlenir, periosteum kesilir ve pistonlu testere ile istenilen flep için uygun boyutta dikdörtgen bir kemik flep kesilir. (B) Flebin bütünlüğünü sağlamak için bir taraf boyunca 45°'de ikinci bir kemik parçası kesilir.
Flep implantasyonu ve fiksasyonu
Kemik flebi, vasküler pedikülü sıkıştırmamaya veya periostu soymamaya dikkat edilerek uygun şekle göre kesilir. Flep, perküsyondan kaçınılarak naviküler kemik defekti alanına nazikçe implante edilir ve içi boş naviküler vidalarla sabitlenir. İmplante edilen kemik bloğunun palmar marjının naviküler kemiğin palmar marjı ile aynı hizada olmasına veya sıkışmayı önlemek için hafifçe bastırılmasına dikkat edildi. Naviküler kemik morfolojisini, kuvvet hattını ve vida pozisyonunu doğrulamak için floroskopi yapıldı. Vasküler flep arterini radyal artere uçtan uca ve venöz ucunu radyal arter yoldaş venine uçtan uca anastomoz edin (Şekil 8). Eklem kapsülü onarılır ancak damar pedikülü önlenir.
Şekil 8. Kemik flep implantasyonu, fiksasyonu ve vasküler anastomoz. Kemik flebi, naviküler kemik defekti alanına nazikçe implante edilir ve içi boş naviküler vidalar veya Kirschner pinleri ile sabitlenir. İmplante edilen kemik bloğunun metakarpal marjının naviküler kemiğin metakarpal marjı ile aynı hizada olmasına veya sıkışmayı önlemek için hafifçe bastırılmasına dikkat edilir. Vasküler flep arterin radiyal artere anastomozu uç uca, ven ucunun radiyal arter eşlik eden vene uç uca anastomozları yapıldı.
Ameliyat sonrası rehabilitasyon
Günde 325 mg oral aspirin (1 ay boyunca), etkilenen uzvun postoperatif ağırlık taşımasına izin verilir, diz freni, hastanın doğru zamanda hareket etme yeteneğine bağlı olarak hastanın rahatsızlığını azaltabilir. Karşı tarafta tek koltuk değneği desteği ağrıyı azaltabilir, ancak uzun süreli koltuk değneği desteği gerekli değildir. Dikişler ameliyattan 2 hafta sonra alındı ve Muenster veya uzun kol başparmağa alçı 3 hafta boyunca yerinde tutuldu. Daha sonra kırık iyileşene kadar kısa koldan başparmağa alçı uygulanır. 3-6 hafta aralıklarla röntgenler çekilir ve BT ile kırık iyileşmesi doğrulanır. Daha sonra kademeli olarak aktif ve pasif fleksiyon ve ekstansiyon aktivitelerine başlanmalı, egzersizin yoğunluğu ve sıklığı kademeli olarak artırılmalıdır.
Başlıca komplikasyonlar
Diz ekleminin ana komplikasyonları diz ağrısı veya sinir yaralanmasını içerir. Diz ağrısı çoğunlukla ameliyattan sonraki 6 hafta içinde ortaya çıktı ve herhangi bir duyu kaybı veya Safen sinir hasarına bağlı ağrılı nöroma rastlanmadı. Ana bilek komplikasyonları arasında dirençli kemik kaynamaması, ağrı, eklem sertliği, güçsüzlük, radyal el bileği veya interkarpal kemiklerin ilerleyici osteoartriti yer almaktadır ve ayrıca periosteal heterotopik ossifikasyon riski de rapor edilmiştir.
Proksimal Kutup Avasküler Nekrozu ve Karpal Çöküşü Olan Skafoid Kaynamalarında Serbest Medial Femoral Kondil Vaskülarize Kemik Greftlemesi
Gönderim zamanı: Mayıs-28-2024
