Naviküler malunyon, naviküler kemiğin tüm akut kırıklarının yaklaşık% 5-15'inde meydana gelir ve naviküler nekroz yaklaşık% 3'ünde meydana gelir. Naviküler malunyon için risk faktörleri arasında kaçırılan veya gecikmiş tanı, kırık çizgisinin proksimal yakınlığı, 1 mm'den daha büyük yer değiştirme ve karpal instabilite ile kırık bulunur. Tedavi edilmezse, naviküler osteokondral sendika genellikle çökmekte olan osteoartrit ile naviküler osteokondral olmayan sendika olarak da bilinen travmatik artrit ile ilişkilidir.
Vaskülarize bir flep olan veya olmayan kemik grefti, naviküler osteokondral sendika tedavisi için kullanılabilir. Bununla birlikte, naviküler kemiğin proksimal kutbunun osteonekrozu olan hastalar için vasküler uçsuz kemik grefti sonuçları tatmin edici değildir ve kemik iyileşme oranı sadece%40-67'dir. Aksine, vaskülarize flepli kemik greftlerinin iyileşme oranı%88-%91 kadar yüksek olabilir. Klinik uygulamadaki ana vaskülarize kemik flepleri arasında 1,2-icra uçlu distal yarıçap flep, kemik grefti + vasküler demet implantı, palmar yarıçapı flep, vaskülarize ucu ile serbest iliak kemik flep ve medial femoral kondiler kemik flep (MFC VBG) vb. Serbest MFC VBG'nin metakarpal çökme ile naviküler kırıkların tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir ve MFC VBG, inen diz arterinin eklem dalını ana trofik dal olarak kullanır. Diğer fleplerle karşılaştırıldığında, MFC VBG, naviküler kemiğin normal şeklini, özellikle de eğimli geri deformiteli naviküler kırık osteokondrozunda geri kazanmak için yeterli yapısal destek sağlar (Şekil 1). Progresif karpal çökme ile naviküler osteokondral osteonekroz tedavisinde, 1,2-ICSRa-uçlu distal yarıçap flepinin sadece%40 kemik iyileşme oranına sahip olduğu bildirilmiştir, oysa MFC VBG'nin%100 kemik iyileşme oranı vardır.
Şekil 1. Naviküler kemiğin "eğilmiş sırt" deformitesi ile kırığı, BT, naviküler kemikler arasındaki kırık bloğunu yaklaşık 90 ° 'lik bir açıyla gösterir.
Preoperatif hazırlık
Etkilenen bileğin fizik muayenesinden sonra, bilek çöküş derecesini değerlendirmek için görüntüleme çalışmaları yapılmalıdır. Düz radyografiler kırığın yerini, yer değiştirme derecesini ve kırık ucun emilim veya sklerozunun varlığını doğrulamak için yararlıdır. Posterior anterior görüntüler, bilek çöküşünü, bileğinin dorsal instabilitesini (disi) ≤1.52 veya 15 ° 'den büyük bir radyal lunat açısı kullanılarak değerlendirmek için kullanılır. MRG veya BT, naviküler kemik veya osteonekrozun malaligninin teşhis edilmesine yardımcı olabilir. Naviküler kemiğin lateral radyografileri veya eğik sagital BT, naviküler açı> 45 ° 'nin "eğimli geri deformitesi" olarak bilinen naviküler kemiğin kısalmasını gösterir.
Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar:
Eğimli sırt deformitesi ve disi ile naviküler osteokondral sendika; MRG, naviküler kemiğin iskemik nekrozunu, turnikenin intraoperatif gevşemesini ve naviküler kemiğin kırık kırık ucunun gözlemlenmesini gösterir; hala beyaz sklerotik kemiktir; İlk kama kemiği greftinin veya vidalı iç fiksasyonun başarısızlığı, büyük bir VGB yapısal kemik greftleme (＞ 1cm3) gerektirir. Radyal karpal eklemin osteoartritinin preoperatif veya intraoperatif bulguları; Yıkan osteoartrit ile anlamlı naviküler malunyon meydana gelirse, bilek denervasyonu, naviküler osteotomi, dörtgen füzyon, proksimal karpal osteotomi, toplam karpal füzyon vb. Gerekli olabilir; Naviküler malunyon, proksimal nekroz, ancak normal naviküler kemik morfolojisi ile (örn., Proksimal direğe zayıf kan akışına sahip yerleştirilmemiş naviküler kırık); Osteonekroz olmadan naviküler malunyonun kısalması. (1,2-ICSRA, distal bir yarıçap flepinin yerine kullanılabilir).
Uygulanan anatomi
MFC VBG, bir dizi küçük interosseöz trofoblastik damar (ortalama 30, 20-50) tarafından sağlanır, en bol kan kaynağı medial femoral kondilden (ortalama 6.4) posterior olarak daha düşüktür, ardından ön üstün (ortalama 4.9) (Şekil 2). Bu trofoblastik damarlar esas olarak, eklem, kasokutanöz ve/veya sakinli sinir dallarına da yol açan yüzeysel femoral arterin bir dalı olan inen genikülat arter (DGA) ve/veya üstün medial genikülat arter (SMGA) tarafından sağlandı. DGA, medial malleolusun medial seçkinliğine proksimal veya eklem yüzeyine (10.5-17.5 cm) proksimal olan yüzeysel femoral arterden kaynaklanmıştır ve dallanmanın stabilitesi, kasaverik örneklerde% 89 idi (Şekil 3). DGA, yüzeysel femoral arterden,% 100 dallanma stabilitesi ve yaklaşık 0.78 mm çapında bir çap gösteren bir kadavra numunesi ile medial malleolus fissürüne proksimal veya eklem yüzeyine proksimal olan 13.7 cm (10.5 cm-17.5 cm) ile ortaya çıkar. Bu nedenle, DGA veya SMGA kabul edilebilir, ancak birincisi geminin uzunluğu ve çapı nedeniyle tibiae için daha uygundur.
Şekil 2. MFC trofoblast damarlarının Semitendinosus ile medial kollateral ligament A arasındaki yatay çizgi boyunca dört quadrant dağılımı, daha büyük trokanter B, patella c'nin üst kutbunun çizgisi, ön menisküs D.
Şekil 3. MFC vasküler anatomi: (a) ekstraosseöz dallar ve MFC trofoblastik vasküler anatomi, (b) Vasküler kökenlerin eklem hattından uzaklığı
Cerrahi erişim
Hasta, sırtüstü pozisyonda genel anestezi altında konumlandırılır, etkilenen uzuv el cerrahisi tablosuna yerleştirilir. Genel olarak, donör kemik flep ipsilateral medial femoral kondilden alınır, böylece hasta ameliyattan sonra koltuk değneği ile hareket edebilir. Kontralateral diz, dizin aynı tarafında önceki travma veya ameliyat öyküsü varsa seçilebilir. Diz esnektir ve kalça harici olarak döndürülür ve hem üst hem de alt ekstremitelere turnikeler uygulanır. Cerrahi yaklaşım, enine karpal tünelin 8 cm proksimalinden başlayıp radyal fleksör karpi radyalis tendonunun radyal kenarından distal olarak uzanan ve daha sonra enine karpal tünelinde daha büyük trookanter seviyesinde biten enine karpal tüneline katlanarak genişletilmiş Russe yaklaşımıydı. Radyal longissimus tendonunun tendon kılıfı insize edilir ve tendon ulnarly çizilir ve naviküler kemik, naviküler kemiğin daha fazla maruz kalmasına izin vermek için naviküler kemiğin periferal yumuşak dokularının (Şekil 4) dikkatle ayrılması ile radyal lunat ve radyal naviküler kafa bağları boyunca keskin diseksiyon ile maruz kalır. Sendika olmayan alanını, eklem kıkırdağının kalitesini ve naviküler kemiğin iskemisinin derecesini doğrulayın. Turniketi gevşettikten sonra, iskemik nekroz olup olmadığını belirlemek için punktat kanaması için naviküler kemiğin proksimal kutbunu gözlemleyin. Naviküler nekroz radyal karpal veya interkarpal artrit ile ilişkili değilse, MFC VGB kullanılabilir.
Şekil 4. Naviküler cerrahi yaklaşım: (a) insizyon, enine karpal tünelin 8 cm proksimalini başlatır ve radyal fleksör karpi radyalis tendonunun radyal kenarını enine karpal tüneldeki başparmağın tabanına doğru katlanmış olan insizyonun distal kısmına uzatır. (B) Radyal longissimus tendonunun tendon kılıfı kesilir ve tendon ulnarly çizilir ve naviküler kemik, radyal lunat ve radyal naviküler kafa bağları boyunca keskin diseksiyon ile maruz kalır. (C) Naviküler kemik süreksizliğinin alanını tanımlayın.
15-20 cm uzunluğunda bir insizyon, medial femoral kasın arka sınırı boyunca diz eklem çizgisine proksimal yapılır ve kas, MFC kan kaynağını ortaya çıkarmak için öne doğru geri çekilir (Şekil 5). Genellikle DGA'nın eklem dalları tarafından, genellikle daha büyük eklem dalları tarafından sağlanır, genellikle daha büyük eklem dalı tarafından, genellikle daha büyük eklem branşı alınır. Vasküler pedikül proksimal olarak serbest bırakılır, periosteum ve trofoblastik damarları kemik yüzeyinde korumaya özen gösterir.
Şekil 5. MFC'ye cerrahi erişim: (a) 15-20 cm uzunluğunda bir insizyon, diz eklem çizgisinden medial femoral kasının arka sınırı boyunca proksimal olarak yapılır. (B) MFC kan kaynağını ortaya çıkarmak için kas öne geri çekilir.
Naviküler kemiğin hazırlanması
Naviküler disi deformitesi düzeltilmeli ve osteokondral kemik grefti alanı, normal bir radyal lunat açısını geri kazanmak için floroskopi altında esnekleştirilerek implantasyondan önce hazırlanmalıdır (Şekil 6). 0.0625 fit (yaklaşık 1.5 mm) bir Kirschner pimi, radyal lunat eklemi sabitlemek için perküse dorsaldan metakarpale doğru delinir ve bilek düzeltildiğinde naviküler malunyon boşluğu açığa çıkar. Kırık alanı yumuşak dokudan temizlendi ve bir plaka yayıcısı ile daha da açıldı. Kemiği düzleştirmek ve implant flebinin bir kamadan daha dikdörtgen bir yapıya benzemesini sağlamak için küçük bir pistonlu testere kullanılır, bu da naviküler boşluğun palmar tarafında dorsal taraftan daha geniş bir boşlukla ele alınmasını gerektirir. Boşluğu açtıktan sonra, kusur, greftin tüm taraflarında genellikle 10-12 mm uzunluğunda olan kemik greftinin derecesini belirlemek için üç boyutta ölçülür.
Şekil 6. Naviküler, naviküler eğimli sırt deformitesinin, normal radyal lunar hizalamasını geri yüklemek için bileğin floroskopik fleksiyonu ile düzeltilmesi. 0.0625 fit (yaklaşık 1.5 mm) Kirschner pimi, radyal lunat eklemini sabitlemek için dorsaldan metakarpal'e perkütan olarak delinir, naviküler malunyon boşluğunu açığa çıkarır ve bilek düzleştirildiğinde flapın boyutunu tahmin ettiğinde flap boyutu ile naviküler kemiğin normal yüksekliğini geri yükler.
Osteotomi
Medial femoral kondilin vaskülarize alanı kemik ekstraksiyonu alanı olarak seçilir ve kemik ekstraksiyon alanı yeterince işaretlenir. Medial kollateral ligamentine zarar vermemeye dikkat edin. Periosteum kesilir ve istenen flep için uygun boyutta dikdörtgen bir kemik flep, flapın bütünlüğünü sağlamak için bir taraf boyunca 45 ° 'de kesilmiş ikinci bir kemik bloğu ile kesilir (Şekil 7). 7). Flepin periosteumu, kortikal kemiğini ve süngerimsi kemiğini ayırmamaya özen gösterilmelidir. Alt ekstremite turnikesi, flepten kan akışını gözlemlemek için serbest bırakılmalı ve vasküler pedikül, sonraki vasküler anastomoza izin vermek için en az 6 cm boyunca proksimal olarak serbest bırakılmalıdır. Gerekirse, femoral kondil içinde az miktarda süngerimsi kemik devam edebilir. Femoral kondiler kusuru bir kemik grefti ikamesi ile doldurulur ve kesi tabaka ile boşaltılır ve kapalı tabaka.
Şekil 7. MFC kemik flepinin çıkarılması. (A) Naviküler boşluğu doldurmak için yeterli osteotomi alanı işaretlenir, periosteum kesilir ve istenen flep için uygun boyutta dikdörtgen bir kemik flep, karşılıklı bir testere ile kesilir. (B) Flepin bütünlüğünü sağlamak için bir taraf boyunca 45 ° 'de ikinci bir kemik parçası kesilir.
Flep implantasyonu ve fiksasyonu
Kemik kapağı, vasküler pedikülü sıkıştırmamaya veya periosteumu soymamaya özen göstererek uygun şekle kesilir. Flep, perküsyondan kaçınarak naviküler kemik kusuru alanına hafifçe implante edilir ve içi boş naviküler vidalarla sabitlenir. İmplante edilen kemik bloğunun palmar kenarının naviküler kemiğin palmar kenar boşluğu ile aynı hizada olmasını veya çarpmayı önlemek için biraz depresyonda olmasını sağlamaya özen gösterilmiştir. Floroskopi, naviküler kemik morfolojisini, kuvvet çizgisini ve vida pozisyonunu doğrulamak için yapıldı. Vasküler flep arterini radyal arterde yan yana ve radyal arter refakatçisi venine uçtan uca anastomoz (Şekil 8). Eklem kapsülü onarılır, ancak vasküler pedikülden kaçınılır.
Şekil 8. Kemik flep implantasyonu, fiksasyonu ve vasküler anastomoz. Kemik flep, naviküler kemik kusuru alanına hafifçe implante edilir ve içi boş naviküler vidalar veya Kirschner pimleri ile sabitlenir. İmplante edilen kemik bloğunun metakarpal kenarının, naviküler kemiğin metakarpal kenarı ile aynı hizada olduğu veya çarpmayı önlemek için hafifçe depresyonda olduğuna dikkat edilmiştir. Vasküler flep arterinin radyal arteri anastomozu uçtan uca yapıldı ve radyal arter eşlik eden vene damar ucu uçtan uca yapıldı.
Postoperatif rehabilitasyon
Oral aspirin günde 325 mg (1 ay boyunca), etkilenen ekstremitenin postoperatif ağırlık taşmasına izin verilir, diz frenleme hastanın doğru zamanda hareket etme yeteneğine bağlı olarak hastanın rahatsızlığını azaltabilir. Tek bir koltuk değneği kontralateral desteği ağrıyı azaltabilir, ancak koltuk değneği uzun süreli desteği gerekli değildir. Dikişler ameliyattan 2 hafta sonra çıkarıldı ve Muenster veya uzun koldan başparmak dökümüne 3 hafta yerinde tutuldu. Bundan sonra, kısa koldan başparmak dökümüne kırık iyileşene kadar kullanılır. X-ışınları 3-6 haftalık aralıklarla alınır ve kırık iyileşmesi CT ile doğrulanır. Daha sonra, aktif ve pasif fleksiyon ve uzatma faaliyetleri kademeli olarak başlatılmalı ve egzersizin yoğunluğu ve sıklığı kademeli olarak artırılmalıdır.
Büyük komplikasyonlar
Diz ekleminin ana komplikasyonları diz ağrısı veya sinir hasarı içerir. Diz ağrısı esas olarak ameliyattan sonraki 6 hafta içinde meydana geldi ve safen sinir hasarı nedeniyle duyusal kayıp veya ağrılı nöroma bulunmadı. Ana bilek komplikasyonları arasında refrakter kemik sendikası, ağrı, eklem sertliği, zayıflık, radyal bilek veya interkarpal kemiklerin progresif osteoartriti ve periosteal heterotopik ossifikasyon riski de bildirilmiştir.
Proksimal kutup avasküler nekroz ve karpal çöküş ile skafoid sendikalar için serbest medial femoral kondil vaskülarize kemik greftleme
Gönderme Zamanı: Mayıs-28-2024
