Distal Radius Kırığı: İç Fiksasyon Cerrahi Tekniklerinin Detaylı Açıklaması, Sith Resimleri ve Metinleri!

1. Endikasyonlar

1). Şiddetli parçalı kırıklarda belirgin yer değiştirme görülür ve distal radiusun eklem yüzeyi tahrip olur.

2). Manuel redüksiyon başarısız oldu veya dış fiksasyon redüksiyonu koruyamadı.

3). Eski kırıklar.

4). Kırık kaynaması bozukluğu veya kaynamaması. Kemik hem yurt içinde hem de yurt dışında mevcuttur.

1. Kontrendikasyonlar

Ameliyata uygun olmayan yaşlı hastalar.

1. İç fiksasyon (avuç içi yaklaşımı)

Rutin ameliyat öncesi hazırlık. Anestezi, brakiyal pleksus anestezisi veya genel anestezi kullanılarak yapılır.

1). Hasta sırtüstü pozisyona getirilir, etkilenen uzuv yana açılır ve cerrahi çerçeveye yerleştirilir. Önkolun radial arteri ile fleksör karpi radialis kası arasına 8 cm'lik bir kesi yapılır ve bilek kıvrımına kadar uzatılır. Bu, kırığı tamamen ortaya çıkarabilir ve skar kontraktürünü önleyebilir. Kesi avuç içine kadar uzanmasına gerek yoktur (Şekil 1-36A).

2). Kesiyi fleksör karpi radialis tendon kılıfına kadar takip edin (Şekil 1-36B), tendon kılıfını açın, fleksör pollicis longus'u ortaya çıkarmak için derin ön bambu fasyasını kesin, işaret parmağınızı kullanarak fleksör pollicis longus'u ulnar tarafa doğru itin ve fleksör pollicis longus'u kısmen serbest bırakın. Kas gövdesi, pronator quadratus kasına tamamen maruz kalır (Şekil 1-36C).

3). Pronator quadratus kasını ortaya çıkarmak için radiusun radyal tarafı boyunca radyal stiloid çıkıntıya kadar "L" şeklinde bir kesi yapın ve ardından tüm bambu katlama çizgisini ortaya çıkarmak için bir soyucu ile radiustan ayırın (Şekil 1-36D, Şekil 1-36E).

4). Kırık hattından bir sıyırıcı veya küçük bir kemik bıçağı sokun ve bunu kaldıraç olarak kullanarak kırığı düzeltin. Sıkıştırmayı azaltmak ve distal kırık parçasını düzeltmek için kırık hattı boyunca lateral kemik korteksine bir disektör veya küçük bir makas bıçağı sokun ve dorsal kırık parçasını düzeltmek için parmaklarınızla dorsal kırık parçasını sıkıştırın.

Radial stiloid kırığı meydana geldiğinde, brakioradialis kasının çekme kuvveti nedeniyle radial stiloid kırığının düzeltilmesi zordur. Çekme kuvvetini azaltmak için, brakioradialis kası manipüle edilebilir veya diseksiyonu yapılabilir. Gerekirse, distal parça geçici olarak Kirschner telleri ile proksimal parçaya sabitlenebilir.

Eğer ulna stiloid çıkıntısı kırılmış ve yerinden oynamışsa ve distal radioulnar eklem instabil ise, perkütan fiksasyon için bir veya iki Kirschner teli kullanılabilir ve ulna stiloid çıkıntısı volar yaklaşımla yeniden yerine yerleştirilebilir. Daha küçük kırıklar genellikle manuel tedavi gerektirmez. Bununla birlikte, radius fiksasyonundan sonra distal radioulnar eklem instabil ise, stiloid parçası çıkarılabilir ve üçgen fibrokartilaj kompleksinin kenarları ankrajlar veya ipek ipliklerle ulna stiloid çıkıntısına dikilebilir.

5). Çekme kuvveti yardımıyla, eklem kapsülü ve bağ, araya girmeyi serbest bırakmak ve kırığı düzeltmek için kullanılabilir. Kırık başarıyla düzeltildikten sonra, X-ışını floroskopisi rehberliğinde volar çelik plakanın yerleştirme pozisyonunu belirleyin ve pozisyon ayarlamasını kolaylaştırmak için oval deliğe veya kayar deliğe bir vida takın (Şekil 1-36F). Oval deliğin merkezine 2,5 mm'lik bir matkap ucuyla delik açın ve 3,5 mm'lik kendinden kılavuzlu bir vida takın.

Şekil 1-36 Cilt kesisi (A); fleksör karpi radialis tendon kılıfının kesilmesi (B); pronator quadratus kasını ortaya çıkarmak için fleksör tendonun bir kısmının soyulması (C); radiusu ortaya çıkarmak için pronator quadratus kasının ayrılması (D); kırık hattının ortaya çıkarılması (E); volar plağın yerleştirilmesi ve ilk vidanın takılması (F)
6). Plakanın doğru yerleştirildiğini doğrulamak için C-kollu floroskopi kullanın. Gerekirse, en iyi distal vida yerleşimini elde etmek için plakayı distal veya proksimal yönde itin.

7). Çelik plakanın uzak ucuna 2,0 mm'lik bir matkap ucuyla delik açın, derinliği ölçün ve kilitleme vidasını takın. Vidanın dorsal kortekse nüfuz etmesini ve dışarı çıkmasını önlemek için çivi, ölçülen mesafeden 2 mm daha kısa olmalıdır. Genellikle 20-22 mm'lik bir vida yeterlidir ve radyal stiloid çıkıntıya sabitlenen vida daha kısa olmalıdır. Distal vidayı taktıktan sonra, kalan proksimal vidayı takın.

Vidanın açısı özel olarak tasarlandığı için, plaka distal uca çok yakın yerleştirilirse vida bilek eklemine girecektir. Eklem içine girip girmediğini değerlendirmek için koronal ve sagital pozisyonlardan eklem altı kıkırdak kemiğinin teğetsel kesitlerini alın ve ardından çelik plakaları ve/veya vidaları ayarlama talimatlarını izleyin.

(Şekil 1-37) Şekil 1-37 Distal radius kırığının volar kemik plakası ile fiksasyonu A. Ameliyat öncesi distal radius kırığının anteroposterior ve lateral röntgen filmi, distal ucun volar tarafa doğru yer değiştirmesini göstermektedir; B. Ameliyat sonrası kırığın anteroposterior ve lateral röntgen filmi, kırığın iyi redüksiyonunu ve bilek ekleminin iyi açıklığını göstermektedir.
8). Pronator quadratus kasını emilmeyen dikişlerle dikin. Kasın plakayı tamamen örtmeyeceğini unutmayın. Fleksör tendon ile plaka arasındaki teması en aza indirmek için distal kısım örtülmelidir. Bu, pronator quadratus kasını brachioradialis kasının kenarına dikerek, kesiyi katman katman kapatarak ve gerekirse alçı ile sabitleyerek sağlanabilir.