Günümüzde distal radius kırıklarının içten fiksasyonu için klinikte çeşitli anatomik kilitli plak sistemleri kullanılmaktadır. Bu içten fiksasyonlar, bazı karmaşık kırık tipleri için daha iyi bir çözüm sunmakta ve özellikle osteoporozlu hastalarda instabil distal radius kırıkları için cerrahi endikasyonlarını bir bakıma genişletmektedir. Massachusetts General Hospital'dan Profesör Jupiter ve diğerleri, distal radius kırıklarının kilitli plak fiksasyonu ve ilgili cerrahi teknikler hakkındaki bulgularını JBJS'de bir dizi makale olarak yayınlamışlardır. Bu makale, belirli bir kırık bloğunun içten fiksasyonuna dayalı olarak distal radius kırıklarının fiksasyonuna yönelik cerrahi yaklaşıma odaklanmaktadır.
Cerrahi Teknikler
Distal ulna radiusunun biyomekanik ve anatomik özelliklerine dayanan üç sütunlu teori, 2,4 mm plak sisteminin geliştirilmesi ve klinik uygulaması için temel oluşturmaktadır. Üç sütunun bölümlenmesi Şekil 1'de gösterilmiştir.
Şekil 1. Distal ulna radiusunun üç sütunlu teorisi.
Lateral kolon, distal radiusun lateral yarısını oluşturur ve naviküler fossa ile radial tüberkülü içerir; bu yapı, karpal kemikleri radial tarafta destekler ve bileği stabilize eden bazı bağların başlangıç noktasıdır.
Orta kolon, distal radiusun medial yarısını oluşturur ve eklem yüzeyinde lunat çukurunu (lunat kemiğiyle ilişkili) ve sigmoid çentiği (distal ulna kemiğiyle ilişkili) içerir. Normalde yük altında, lunat çukurundan gelen yük, lunat çukuru yoluyla radiusa iletilir. Distal ulna kemiğini, üçgen fibrokartilajı ve inferior ulnar-radial eklemi içeren ulnar lateral kolon, ulnar karpal kemiklerden ve inferior ulnar-radial eklemden gelen yükleri taşır ve stabilize edici bir etkiye sahiptir.
İşlem brakiyal pleksus anestezisi altında gerçekleştirilir ve intraoperatif C-kollu röntgen görüntülemesi şarttır. İşlemin başlamasından en az 30 dakika önce intravenöz antibiyotikler uygulandı ve kanamayı azaltmak için pnömatik turnike kullanıldı.
Avuç içi plakası fiksasyonu
Çoğu kırık için, radyal karpal fleksör ile radyal arter arasındaki bölgeyi görselleştirmek amacıyla palmar yaklaşım kullanılabilir. Fleksör karpi radialis longus tanımlanıp geri çekildikten sonra, pronator teres kasının derin yüzeyi görselleştirilir ve "L" şeklindeki ayrılma kaldırılır. Daha karmaşık kırıklarda, kırık redüksiyonunu kolaylaştırmak için brakioradialis tendonu daha da serbest bırakılabilir.
Radiusun distal sınırlarını belirlemeye yardımcı olmak için radyal karpal ekleme bir Kirschner pimi yerleştirilir. Eklem kenarında küçük bir kırık kitlesi varsa, sabitleme için radiusun distal eklem kenarı üzerine palmar 2,4 mm'lik bir çelik plaka yerleştirilebilir. Başka bir deyişle, lunat kemiğin eklem yüzeyindeki küçük bir kırık kitlesi, Şekil 2'de gösterildiği gibi 2,4 mm'lik bir "L" veya "T" plakası ile desteklenebilir.
Sırt bölgesine doğru yer değiştirmiş eklem dışı kırıklar için aşağıdaki noktalara dikkat etmek faydalı olacaktır. Birincisi, kırık ucunda yumuşak doku bulunmadığından emin olmak için kırığı geçici olarak yeniden konumlandırmak önemlidir. İkincisi, osteoporozu olmayan hastalarda kırık, plak yardımıyla redükte edilebilir: önce, yer değiştirmiş distal kırık segmentine sabitlenen palmar anatomik plağın distal ucuna bir kilitleme vidası yerleştirilir, daha sonra distal ve proksimal kırık segmentleri plak yardımıyla redükte edilir ve son olarak proksimale başka vidalar yerleştirilir.
ŞEKİL 3 Dorsal olarak yer değiştirmiş distal radiusun eklem dışı kırığı, palmar yaklaşım yoluyla redükte edilip sabitlenir. ŞEKİL 3-A Radyal karpal fleksör ve radyal arter yoluyla açığa çıkarma işlemi tamamlandıktan sonra, radyal karpal ekleme düz bir Kirschner pimi yerleştirilir. ŞEKİL 3-B Yer değiştirmiş metakarpal korteksin yeniden yerine oturtulması için manipülasyon.
Şekil 3-C ve Şekil 3-DA'da görüldüğü gibi, kırık ucunu geçici olarak sabitlemek için radyal gövdeden kırık hattı boyunca düz bir Kirschner pimi yerleştirilir.
Şekil 3-E Plak yerleştirilmeden önce retraktör kullanılarak ameliyat alanının yeterli görselleştirilmesi sağlanır. Şekil 3-F Kilitleme vidalarının distal sırası, distal kıvrımın sonunda subkondral kemiğe yakın yerleştirilir.
Şekil 3-G: Plakanın ve distal vidaların konumunu doğrulamak için X-ışını floroskopisi kullanılmalıdır. Şekil 3-H: Plakanın proksimal kısmı, ideal olarak diyafizden bir miktar boşluk (10 derecelik açı) bırakmalıdır, böylece plaka diyafize sabitlenerek distal kırık bloğunun daha da yeniden konumlandırılması sağlanabilir. Şekil 3-I: Distal kırığın palmar eğimini yeniden oluşturmak için proksimal vidayı sıkın. Vida tamamen sıkılmadan önce Kirschner pimini çıkarın.
Şekil 3-J ve 3-K'deki ameliyat içi radyografik görüntüler, kırığın nihayet anatomik olarak yeniden konumlandırıldığını ve plak vidalarının tat satisfactorily yerleştirildiğini doğrulamaktadır.
Dorsal Plak Fiksasyonu Distal radiusun dorsal tarafını açığa çıkarmak için cerrahi yaklaşım esas olarak kırık tipine bağlıdır ve iki veya daha fazla intraartiküler kırık parçası olan bir kırık durumunda, tedavinin amacı esas olarak hem radyal hem de medial kolonları aynı anda sabitlemektir. Ameliyat sırasında, ekstansör destek bantları iki ana şekilde kesilmelidir: 2. ve 3. ekstansör kompartmanlarında uzunlamasına, 4. ekstansör kompartmanına kadar subperiosteal diseksiyon ve ilgili tendonun geri çekilmesiyle; veya iki kolonu ayrı ayrı açığa çıkarmak için 4. ve 5. ekstansör kompartmanları arasında ikinci bir destek bandı kesisi (Şekil 4).
Kırık manipüle edilir ve geçici olarak dişsiz bir Kirschner pimi ile sabitlenir ve kırığın iyi yer değiştirdiğini belirlemek için radyografik görüntüler alınır. Ardından, radiusun dorsal ulnar (orta kolon) tarafı 2,4 mm'lik bir "L" veya "T" plakası ile stabilize edilir. Dorsal ulnar plaka, distal radiusun dorsal ulnar tarafına sıkıca oturacak şekilde şekillendirilir. Plakalar ayrıca, her bir plakanın altındaki karşılık gelen oluklar, vida deliklerindeki dişlere zarar vermeden plakaların bükülmesine ve şekillendirilmesine olanak sağladığından, distal lunat kemiğinin dorsal tarafına mümkün olduğunca yakın yerleştirilebilir (Şekil 5).
Radyal kolon plağının fiksasyonu nispeten basittir, çünkü birinci ve ikinci ekstansör bölmeler arasındaki kemik yüzeyi nispeten düzdür ve uygun şekilde şekillendirilmiş bir plak ile bu pozisyonda sabitlenebilir. Kirschner pimi radyal tüberkülün en distal kısmına yerleştirilirse, radyal kolon plağının distal ucunda Kirschner pimine karşılık gelen bir oluk bulunur; bu oluk plağın pozisyonunu etkilemez ve kırığı yerinde tutar (Şekil 6).
Şekil 4. Distal radiusun dorsal yüzeyinin görünümü. Destek bandı 3. ekstansör interosseöz kompartmandan açılır ve ekstansör hallucis longus tendonu geri çekilir.
Şekil 5. Ay kemiğinin eklem yüzeyinin dorsal kısmının fiksasyonu için genellikle dorsal "T" veya "L" plakası şekillendirilir (Şekil 5-A ve Şekil 5-B). Ay kemiğinin eklem yüzeyindeki dorsal plaka sabitlendikten sonra, radyal kolon plakası sabitlenir (Şekil 5-C ila 5-F). İç fiksasyonun stabilitesini artırmak için iki plaka birbirine 70 derecelik bir açıyla yerleştirilir.
Şekil 6. Radyal kolon plakası uygun şekilde şekillendirilmiş ve radyal kolona yerleştirilmiştir; plakanın ucundaki çentik, plakanın konumunu etkilemeden Kirschner piminin geçici olarak sabitlenmesini önler.
Önemli kavramlar
Metakarpal Plak Fiksasyonu İçin Endikasyonlar
Yerinden oynamış metakarpal eklem içi kırıkları (Barton kırıkları)
Yerinden oynamış eklem dışı kırıklar (Colles ve Smith kırıkları). Osteoporoz varlığında bile vida plakları ile stabil fiksasyon sağlanabilir.
Metakarpal lunat eklem yüzeyindeki yer değiştirmiş kırıklar
Dorsal plak fiksasyonu endikasyonları
El bileği bağ yaralanması ile
Dorsal lunat eklem yüzeyinde yer değiştirmiş kırık
Sırt bölgesinden kopmuş radyal karpal eklem kırığı çıkığı
Avuç içi plakası fiksasyonuna ilişkin kontrendikasyonlar
Önemli fonksiyonel kısıtlamalara yol açan şiddetli osteoporoz.
Dorsal radius bilek kırığı çıkığı
Birden fazla tıbbi eşlik eden hastalığın varlığı
Dorsal plak fiksasyonuna ilişkin kontrendikasyonlar
Çoklu tıbbi eşlik eden hastalıklar
Yerinden oynamamış kırıklar
Avuç içi plakası fiksasyonunda kolayca yapılan hatalar
Plak pozisyonu çok önemlidir çünkü plak sadece kırık kütlesini desteklemekle kalmaz, aynı zamanda doğru konumlandırılması distal kilitleme vidasının radyal karpal ekleme girmesini de önler. Distal radiusun radyal eğimiyle aynı yönde çekilen dikkatli intraoperatif radyografiler, distal radiusun radyal tarafındaki eklem yüzeyinin doğru bir şekilde görüntülenmesini sağlar; bu da ameliyat sırasında önce ulnar vidaların yerleştirilmesiyle daha da doğru bir şekilde görüntülenebilir.
Vidaların dorsal kortekse nüfuz etmesi, ekstansör tendonu tahriş etme ve tendon yırtılmasına neden olma riskini taşır. Kilitleme vidaları normal vidalardan farklı çalışır ve vidalarla dorsal kortekse nüfuz etmeye gerek yoktur.
Sırt plakası fiksasyonunda kolayca yapılan hatalar
Radyal karpal ekleme vida delinmesi riski her zaman mevcuttur ve palmar plak ile ilgili yukarıda açıklanan yaklaşıma benzer şekilde, vidanın konumunun güvenli olup olmadığını belirlemek için eğik bir çekim yapılmalıdır.
Eğer öncelikle radius kolonunun fiksasyonu yapılırsa, radius tüberkülündeki vidalar, lunat kemiğin eklem yüzeyinin yeniden kaplanması işleminde yapılacak sonraki fiksasyonun değerlendirmesini etkileyecektir.
Vida deliğine tam olarak vidalanmayan distal vidalar tendonu tahriş edebilir veya hatta tendon yırtılmasına neden olabilir.
Yayın tarihi: 28 Aralık 2023
