Şu anda distal yarıçap kırıklarının iç sabitlenmesi için, klinikte kullanılan çeşitli anatomik kilitleme plakası sistemleri vardır. Bu iç sabitlemeler bazı karmaşık kırılma tipleri için daha iyi bir çözüm sağlar ve bazı açılardan kararsız distal yarıçap kırıkları, özellikle osteoporozlu olanlar için cerrahi endikasyonlarını genişletir. Massachusetts Genel Hastanesi ve diğerleri Profesör Jüpiter, JBJS'de distal yarıçap kırıklarının ve ilgili cerrahi tekniklerin kilitleme plakası fiksasyonu hakkındaki bulguları hakkında bir dizi makale yayınladı. Bu makale, belirli bir kırık bloğunun iç sabitlenmesine dayanan distal yarıçap kırıklarının sabitlenmesine yönelik cerrahi yaklaşıma odaklanmaktadır.
Cerrahi teknikler
Distal ulnar yarıçapının biyomekanik ve anatomik özelliklerine dayanan üç sütun teorisi, 2.4 mm plaka sisteminin geliştirilmesi ve klinik uygulamasının temelidir. Üç sütunun bölümü Şekil 1'de gösterilmektedir.
Şekil 1 Distal ulnar yarıçapının üç sütunlu teorisi.
Lateral kolon, naviküler fossa ve radyal tüberozite dahil olmak üzere distal yarıçapın yanal yarısıdır, bu da radyal taraftaki karpal kemikleri destekler ve bileği stabilize eden bazı bağların kaynağıdır.
Orta sütun, distal yarıçapın medial yarısıdır ve eklem yüzeyinde lunat fossa (lunat ile ilişkili) ve sigmoid çentik (distal ulna ile ilişkili) içerir. Normalde yüklü, lunate fossa yükü, lunat fossa yoluyla yarıçapa iletilir. Distal ulna, üçgen fibrokartilaj ve inferior ulnar-radyal eklem içeren ulnar yanal kolon, ulnar karpal kemiklerden ve alt ulnar-radyal eklemden yükler taşır ve stabilize edici bir etkiye sahiptir.
Prosedür brakiyal pleksus anestezisi altında gerçekleştirilir ve intraoperatif C-kolu X-ışını görüntüleme esastır. İntravenöz antibiyotikler, prosedürün başlamasından en az 30 dakika önce uygulandı ve kanamayı azaltmak için pnömatik bir turnike kullanıldı.
Palmar plaka fiksasyonu
Çoğu kırık için, radyal karpal fleksör ve radyal arter arasında görselleştirmek için bir palmar yaklaşımı kullanılabilir. Fleksör carpi radialis longus'u tanımladıktan ve geri çekildikten sonra, pronator teres kasının derin yüzeyi görselleştirilir ve "L" şekilli ayırma kaldırılır. Daha karmaşık kırıklarda, brachioradialis tendonu kırık azalmasını kolaylaştırmak için daha da serbest bırakılabilir.
Radyal karpal eklemine bir Kirschner pimi yerleştirilir, bu da yarıçapın en distal sınırlarını tanımlamaya yardımcı olur. Eklem kenarında küçük bir kırılma kütlesi varsa, fiksasyon için yarıçapın distal eklem marjı üzerine palmar 2.4 mm çelik plaka yerleştirilebilir. Başka bir deyişle, lunatın eklem yüzeyinde küçük bir kırılma kütlesi, Şekil 2'de gösterildiği gibi 2.4 mm "L" veya "T" plakası ile desteklenebilir.
Dorsal olarak yerinden edilmiş ekstratik kırıklar için, aşağıdaki noktaları not etmek yararlıdır. İlk olarak, kırık ucuna gömülü yumuşak doku olmadığından emin olmak için kırıkları geçici olarak sıfırlamak önemlidir. İkinci olarak, osteoporozu olmayan hastalarda, kırılma bir plaka yardımı ile azaltılabilir: Birincisi, bir palmar anatomik plakanın distal ucuna bir kilitleme vidası yerleştirilir, bu da distal ve proksimal kırık segmentleri plakanın yardımı ile azaltılır ve son olarak, diğer vidalar yerleştirilir,
Şekil 3 Dorsal olarak yer değiştirmiş distal yarıçapın eklem dışı kırığı azaltılır ve palmar yaklaşımı ile sabitlenir. Şekil 3-A Radyal karpal fleksör ve radyal arter yoluyla maruz kalmanın tamamlanmasından sonra, radyal karpal eklemine pürüzsüz bir Kirschner pimi yerleştirilir. Şekil 3-B yerinden edilmiş metakarpal korteksin sıfırlanması için manipülasyonu.
Şekil 3-C ve Şekil 3-DA pürüzsüz Kirschner pimi, kırılma ucunu geçici olarak sabitlemek için radyal kökten kırık çizgisine yerleştirilir.
Şekil 3-E, operatif alanın yeterli görselleştirilmesi, plaka yerleşiminden önce bir retraktör kullanılarak elde edilir. Şekil 3-F Kilitleme vidalarının distal sırası, distal katın sonunda subkondral kemiğin yanına yerleştirilir.
Şekil 3-G X-ışını floroskopisi, plakanın ve distal vidaların konumunu doğrulamak için kullanılmalıdır. Şekil 3-H Plakanın proksimal kısmı, distal kırık bloğunu daha da sıfırlamak için plakanın diyafizle sabitlenebilmesi için diyafizden ideal olarak bir miktar boşluk (10 derece açı) olmalıdır. Şekil 3-Distal kırığın palmar eğimini yeniden tesis etmek için proksimal vidayı sıkıyorum. Vida tamamen sıkılmadan önce Kirschner pimini çıkarın.
Şekil 3-J ve 3-K intraoperatif radyografik görüntüler, kırığın nihayet anatomik olarak yeniden konumlandırıldığını ve plaka vidalarının tatmin edici bir şekilde yerleştirildiğini doğrulamaktadır.
Dorsal plaka fiksasyonu Distal yarıçapın dorsal yönünü ortaya çıkarmak için cerrahi yaklaşım esas olarak kırık tipine ve iki veya daha fazla eklem içi kırık fragmanına sahip bir kırık durumunda, tedavinin amacı esas olarak hem radyal hem de medial kolonları aynı zamanda sabitlemektir. İntraoperatif olarak, ekstansör destek bantları iki ana şekilde kesilmelidir: 2. ve 3. ekstansör bölmelerinde, 4. ekstansör bölmesine subperiosteal diseksiyon ve karşılık gelen tendonun geri çekilmesi; veya iki sütunu ayrı ayrı ortaya çıkarmak için 4. ve 5. ekstansör bölmeleri arasındaki ikinci bir destek bandı insizyonu (Şekil 4).
Kırık manipüle edilir ve geçici olarak işlenmemiş bir Kirschner pimi ile sabitlenir ve kırığın iyi yerleştirildiğini belirlemek için radyografik görüntüler çekilir. Daha sonra, yarıçapın dorsal ulnar (orta kolon) tarafı 2.4 mm "L" veya "T" plakası ile stabilize edilir. Dorsal ulnar plaka, distal yarıçapın dorsal ulnar tarafına sıkıca oturmak için şekillendirilmiştir. Plakalar, distal lunatın dorsal yönüne mümkün olduğunca yakın yerleştirilebilir, çünkü her plakanın altındaki karşılık gelen oluklar plakaların vida deliklerindeki ipliklere zarar vermeden bükülmesine ve şekillendirilmesine izin verir (Şekil 5).
Radyal kolon plakasının sabitlenmesi nispeten basittir, çünkü birinci ve ikinci ekstansör bölmeleri arasındaki kemik yüzeyi nispeten düzdür ve bu pozisyonda düzgün şekilli bir plaka ile sabitlenebilir. Kirschner pimi radyal tüberozitenin aşırı distal kısmına yerleştirilirse, radyal kolon plakasının distal ucu, plakanın konumuna müdahale etmeyen ve kırıkları yerinde tutmayan Kirschner pimine karşılık gelen bir oluğa sahiptir (Şekil 6).
Şekil 4 Distal yarıçapın dorsal yüzeyinin maruz kalması. Destek bandı 3. ekstansör interosseöz bölmeden açılır ve ekstansör halüsis longus tendonu geri çekilir.
Şekil 5 Lunatın eklem yüzeyinin dorsal yönünün sabitlenmesi için, dorsal "T" veya "L" plakası genellikle şekillenir (Şekil 5-A ve Şekil 5-B). Lunatın eklem yüzeyi üzerindeki dorsal plaka sabitlendikten sonra, radyal kolon plakası sabitlenir (Şekil 5-C ila 5-f). İki plaka, dahili fiksasyonun stabilitesini artırmak için birbirine 70 derecelik bir açıya yerleştirilir.
Şekil 6 Radyal kolon plakası, plakanın ucundaki çentik nota dikkat ederek, plakanın plakanın konumuna müdahale etmeden Kirschner piminin geçici olarak sabitlenmesini önlemesini sağlayan radyal kolona yerleştirilir ve radyal kolona yerleştirilir.
Önemli Kavramlar
Metakarpal plaka fiksasyonu için endikasyonlar
Yerinden edilmiş metakarpal eklem içi kırıklar (Barton kırıkları)
yerinden edilmiş ekstrasik kırıklar (Colles ve Smith kırıkları). Osteoporoz varlığında bile vidalı plakalarla stabil fiksasyon elde edilebilir.
Yer değiştirmiş metakarpal lunat eklem yüzey kırıkları
Dorsal plaka fiksasyonu için endikasyonlar
İnterkarpal ligament yaralanması ile
Yer değiştirmiş dorsal lunat eklem yüzeyi kırığı
Dorsal olarak kesilmiş radyal karpal eklem kırığı çıkığı
Palmar plaka fiksasyonuna kontrendikasyonlar
Önemli fonksiyonel sınırlamalara sahip şiddetli osteoporoz
Dorsal radyal bilek kırığı çıkığı
Çoklu tıbbi komorbiditelerin varlığı
Dorsal plaka fiksasyonuna kontrendikasyonlar
Çoklu tıbbi komorbidite
Yerleşmemiş kırıklar
Palmar plaka fiksasyonunda kolayca yapılan hatalar
Plakanın konumu çok önemlidir, çünkü plaka sadece kırık kütlesini desteklemekle kalmaz, aynı zamanda uygun konumlandırma da distal kilitleme vidasının radyal karpal eklemine girmesini önler. Distal yarıçapın radyal eğimiyle aynı yönde yansıtılan dikkatli intraoperatif radyografiler, distal yarıçapın radyal tarafının eklem yüzeyinin doğru görüntülenmesine izin verir, bu da operasyon sırasında ulnar vidaların yerleştirilmesi ile daha doğru bir şekilde görselleştirilebilir.
Dorsal korteksin vidası penetrasyonu, ekstansör tendonunu provoke etme ve tendon rüptürüne neden olma riskini taşır. Kilitleme vidaları normal vidalardan farklı performans gösterir ve dorsal kortekse vidalarla nüfuz etmek gerekli değildir.
Dorsal plaka fiksasyonu ile kolayca yapılan hatalar
Her zaman radyal karpal eklemine vida penetrasyonu riski vardır ve palmar plaka ile ilişkili olarak yukarıda açıklanan yaklaşıma benzer şekilde, vida konumunun güvenli olup olmadığını belirlemek için eğik bir atış yapılması gerekir.
Önce radyal kolonun sabitlenmesi yapılırsa, radyal tüberozitedeki vidalar, lunatın eklem yüzey yeniden yüzeyinin daha sonra sabitlenmesinin değerlendirilmesini etkileyecektir.
Tamamen vida deliğine vidalanmayan distal vidalar tendonu ajite edebilir veya hatta tendon rüptürüne neden olabilir.
Gönderme Zamanı: Aralık-28-2023
