Şu anda klinikte distal radius kırıklarının internal fiksasyonu için çeşitli anatomik kilitli plak sistemleri kullanılmaktadır. Bu internal fiksasyonlar bazı karmaşık kırık tipleri için daha iyi bir çözüm sunar ve bazı açılardan özellikle osteoporozlu olanlar olmak üzere, stabil olmayan distal radius kırıkları için cerrahi endikasyonları genişletir. Massachusetts General Hospital'dan Profesör Jupiter ve diğerleri, JBJS'de distal radius kırıklarının kilitli plak fiksasyonu ve ilgili cerrahi teknikler hakkındaki bulguları hakkında bir dizi makale yayınladılar. Bu makale, belirli bir kırık bloğunun internal fiksasyonuna dayalı olarak distal radius kırıklarının fiksasyonuna yönelik cerrahi yaklaşıma odaklanmaktadır.
Cerrahi Teknikler
Distal ulnar radiusun biyomekanik ve anatomik özelliklerine dayanan üç sütun teorisi, 2,4 mm plak sisteminin geliştirilmesi ve klinik uygulamasının temelini oluşturur. Üç sütunun bölünmesi Şekil 1'de gösterilmiştir.
Şekil 1. Distal ulnar radiusun üç kolon teorisi.
Lateral kolon, naviküler fossa ve radial tüberoziteyi de içeren distal radiusun lateral yarısıdır, radial taraftaki karpal kemikleri destekler ve bileği stabilize eden bazı bağların kökenidir.
Orta kolon, distal radiusun medial yarısıdır ve eklem yüzeyinde lunat fossa (lunat ile ilişkili) ve sigmoid çentiği (distal ulna ile ilişkili) içerir. Normalde yüklenen lunat fossadan gelen yük lunat fossa aracılığıyla radiusa iletilir. Distal ulna, üçgen fibrokartilage ve inferior ulnar-radial eklemi içeren ulnar lateral kolon, ulnar karpal kemiklerden ve inferior ulnar-radial eklemden gelen yükleri taşır ve dengeleyici bir etkiye sahiptir.
İşlem brakiyal pleksus anestezisi altında yapılır ve intraoperatif C kollu X-ışını görüntülemesi esastır. İşlem başlamadan en az 30 dakika önce intravenöz antibiyotikler uygulandı ve kanamayı azaltmak için pnömatik turnike kullanıldı.
Palmar plak fiksasyonu
Çoğu kırık için, radyal karpal fleksör ile radyal arter arasındaki görselleştirmeyi sağlamak için palmar yaklaşım kullanılabilir. Fleksör karpi radialis longus'u tanımlayıp geri çektikten sonra, pronator teres kasının derin yüzeyi görselleştirilir ve "L" şeklindeki ayrım kaldırılır. Daha karmaşık kırıklarda, kırık redüksiyonunu kolaylaştırmak için brakioradialis tendonu daha fazla serbestleştirilebilir.
Radyal karpal ekleme bir Kirschner pimi yerleştirilir ve bu, yarıçapın en distal sınırlarını tanımlamaya yardımcı olur. Eklem kenarında küçük bir kırık kütlesi varsa, fiksasyon için yarıçapın distal eklem kenarının üzerine palmar 2,4 mm çelik bir plaka yerleştirilebilir. Başka bir deyişle, lunat eklem yüzeyindeki küçük bir kırık kütlesi, Şekil 2'de gösterildiği gibi 2,4 mm'lik bir "L" veya "T" plakasıyla desteklenebilir.
Dorsal olarak yer değiştirmiş eklem dışı kırıklar için, aşağıdaki noktalara dikkat etmek faydalıdır. İlk olarak, kırık ucunda yumuşak doku olmadığından emin olmak için kırığı geçici olarak sıfırlamak önemlidir. İkinci olarak, osteoporozu olmayan hastalarda, kırık bir plaka yardımıyla redükte edilebilir: önce, yer değiştirmiş distal kırık segmentine sabitlenen bir palmar anatomik plakanın distal ucuna bir kilitleme vidası yerleştirilir, ardından distal ve proksimal kırık segmentleri plaka yardımıyla redükte edilir ve son olarak, diğer vidalar proksimal olarak yerleştirilir
ŞEKİL 3 Dorsal olarak yer değiştirmiş distal radiusun eklem dışı kırığı redükte edilir ve palmar yaklaşımla sabitlenir. ŞEKİL 3-A Radyal karpal fleksör ve radyal arter yoluyla açığa çıkarma tamamlandıktan sonra, radyal karpal ekleme pürüzsüz bir Kirschner pimi yerleştirilir. Şekil 3-B Yer değiştirmiş metakarpal korteksin yeniden ayarlanması için manipülasyonu.
Şekil 3-C ve Şekil 3-DA Kırık ucunu geçici olarak sabitlemek için radyal gövdeden kırık hattı boyunca düzgün Kirschner pimi yerleştirilir.
Şekil 3-E Ameliyat alanının yeterli görüntülenmesi, plaka yerleştirilmeden önce bir retraktör kullanılarak sağlanır. ŞEKİL 3-F Distal kilitleme vidaları sırası, distal kıvrımın sonundaki subkondral kemiğin yakınına yerleştirilir.
Şekil 3-G Plaka ve distal vidaların pozisyonunu doğrulamak için X-ışını floroskopisi kullanılmalıdır. Şekil 3-H Plakanın proksimal kısmı, plakanın diafize sabitlenerek distal kırık bloğunu daha da sıfırlaması için diafize sabitlenebilmesi amacıyla diafizden ideal olarak bir miktar boşluk (10 derecelik açı) içermelidir. Şekil 3-I Distal kırığın palmar eğimini yeniden sağlamak için proksimal vidayı sıkın. Vida tamamen sıkılmadan önce Kirschner pimini çıkarın.
Şekil 3-J ve 3-K Ameliyat sırasında alınan radyografik görüntüler kırığın anatomik olarak yeniden konumlandırıldığını ve plak vidalarının tatmin edici bir şekilde yerleştirildiğini doğrulamaktadır.
Dorsal Plak Fiksasyonu Distal radiusun dorsal yüzünü açığa çıkarmak için cerrahi yaklaşım esas olarak kırık tipine bağlıdır ve iki veya daha fazla eklem içi kırık parçası olan bir kırık durumunda, tedavinin amacı esas olarak hem radyal hem de medial kolonları aynı anda fiksasyondur. Ameliyat sırasında, ekstansör destek bantları iki ana şekilde kesilmelidir: 2. ve 3. ekstansör kompartımanlarda longitudinal olarak, 4. ekstansör kompartımanına subperiosteal diseksiyon ve ilgili tendonun geri çekilmesi; veya iki kolonu ayrı ayrı açığa çıkarmak için 4. ve 5. ekstansör kompartımanları arasında ikinci bir destek bandı kesisi (Şekil 4).
Kırık manipüle edilir ve dişsiz bir Kirschner pimi ile geçici olarak sabitlenir ve kırığın iyi yer değiştirdiğini belirlemek için radyografik görüntüler alınır. Daha sonra, yarıçapın dorsal ulnar (orta sütun) tarafı 2,4 mm'lik bir "L" veya "T" plakası ile sabitlenir. Dorsal ulnar plaka, distal yarıçapın dorsal ulnar tarafına sıkı bir şekilde oturmasını sağlamak için şekillendirilir. Plakalar ayrıca distal lunat kemiğinin dorsal yüzüne mümkün olduğunca yakın yerleştirilebilir, çünkü her plakanın alt tarafındaki karşılık gelen oluklar, vida deliklerindeki dişlere zarar vermeden plakaların bükülmesine ve şekillendirilmesine olanak tanır (Şekil 5).
Radyal kolon plakasının sabitlenmesi nispeten basittir, çünkü birinci ve ikinci ekstansör bölmeleri arasındaki kemik yüzeyi nispeten düzdür ve bu pozisyonda düzgün şekillendirilmiş bir plaka ile sabitlenebilir. Kirschner pimi radyal tüberozitenin en distal kısmına yerleştirilirse, radyal kolon plakasının distal ucunda, plakanın pozisyonuna müdahale etmeyen ve kırığı yerinde tutan Kirschner pimine karşılık gelen bir oluk bulunur (Şekil 6).
Şekil 4 Distal radiusun dorsal yüzeyinin açığa çıkarılması. Destek bandı 3. ekstansör interosseöz kompartımandan açılır ve ekstansör hallucis longus tendonu geri çekilir.
Şekil 5 Lunat kemiğinin eklem yüzeyinin dorsal yönünün fiksasyonu için, genellikle dorsal "T" veya "L" plakası şekillendirilir (Şekil 5-A ve Şekil 5-B). Lunat kemiğinin eklem yüzeyindeki dorsal plaka sabitlendikten sonra, radyal kolon plakası sabitlenir (Şekil 5-C ila 5-F). İki plaka, iç fiksasyonun stabilitesini artırmak için birbirine 70 derecelik bir açıyla yerleştirilir.
Şekil 6. Radyal kolon plakası düzgün bir şekilde şekillendirilir ve radyal kolona yerleştirilir, plakanın ucundaki çentik, plakanın pozisyonuna müdahale etmeden Kirschner piminin geçici olarak sabitlenmesini önler.
Önemli kavramlar
Metakarpal Plak Fiksasyonu Endikasyonları
Yerinden oynamış metakarpal eklem içi kırıklar (Barton kırıkları)
Yerinden oynamış eklem dışı kırıklar (Colles ve Smith kırıkları). Osteoporoz varlığında bile vida plakları ile stabil fiksasyon sağlanabilir.
Yerinden oynamış metakarpal lunat eklem yüzeyi kırıkları
Dorsal plak fiksasyonu endikasyonları
İnterkarpal bağ yaralanması olan
Yerinden oynamış dorsal lunat eklem yüzeyi kırığı
Dorsal olarak kesilmiş radyal karpal eklem kırık çıkığı
Palmar plak fiksasyonuna kontrendikasyonlar
Önemli fonksiyonel kısıtlamalara sahip şiddetli osteoporoz
Dorsal radyal bilek kırık çıkığı
Birden fazla tıbbi komorbiditenin varlığı
Dorsal plak fiksasyonuna kontrendikasyonlar
Çoklu tıbbi komorbiditeler
Yerinden oynamamış kırıklar
Palmar plak fiksasyonunda kolaylıkla yapılan hatalar
Plakanın pozisyonu çok önemlidir çünkü plaka sadece kırık kütlesini desteklemekle kalmaz, aynı zamanda doğru pozisyonlama distal kilitleme vidasının radyal karpal ekleme girmesini de önler. Distal yarıçapın radyal eğimiyle aynı yönde yansıtılan dikkatli intraoperatif radyografiler, distal yarıçapın radyal tarafının eklem yüzeyinin doğru bir şekilde görüntülenmesini sağlar ve bu, operasyon sırasında önce ulnar vidaların yerleştirilmesiyle daha doğru bir şekilde görüntülenebilir.
Dorsal korteksin vidalanması ekstansör tendonu provoke etme ve tendon kopmasına neden olma riskini taşır. Kilitli vidalar normal vidalardan farklı performans gösterir ve vidalarla dorsal korteksi delmek gerekli değildir.
Dorsal plaka fiksasyonunda kolayca yapılan hatalar
Radyal karpal ekleme vida penetrasyonu riski her zaman vardır ve yukarıda palmar plak ile ilgili olarak anlatılan yaklaşıma benzer şekilde, vida pozisyonunun güvenli olup olmadığını belirlemek için eğik bir atış yapılmalıdır.
Eğer radial kolonun fiksasyonu önce yapılırsa, radial tüberozitedeki vidalar lunatum eklem yüzeyinin yenilenmesinin daha sonraki fiksasyonunun değerlendirilmesini etkileyecektir.
Distal vidaların vida deliğine tam olarak vidalanmaması tendonu tahriş edebilir, hatta tendon kopmasına bile neden olabilir.
Gönderi zamanı: 28-Aralık-2023
