Distal radius kırıklarının internal fiksasyonu için klinikte çeşitli anatomik kilitli plak sistemleri kullanılmaktadır. Bu internal fiksasyonlar, bazı karmaşık kırık tipleri için daha iyi bir çözüm sunar ve özellikle osteoporozlu olanlar olmak üzere, instabil distal radius kırıkları için cerrahi endikasyonları bir bakıma genişletir. Massachusetts Genel Hastanesi'nden Profesör Jupiter ve diğerleri, distal radius kırıklarının kilitli plak fiksasyonu ve ilgili cerrahi teknikler hakkındaki bulguları hakkında JBJS'de bir dizi makale yayınlamıştır. Bu makale, belirli bir kırık bloğunun internal fiksasyonuna dayalı olarak distal radius kırıklarının fiksasyonuna yönelik cerrahi yaklaşıma odaklanmaktadır.
Cerrahi Teknikler
Distal ulnar radiusun biyomekanik ve anatomik özelliklerine dayanan üç kolon teorisi, 2,4 mm plak sisteminin geliştirilmesinin ve klinik uygulamasının temelini oluşturmaktadır. Üç kolonun bölünmesi Şekil 1'de gösterilmektedir.
Şekil 1. Distal ulnar radiusun üç kolon teorisi.
Lateral kolon, naviküler fossa ve radial tüberoziteyi de içeren distal radiusun lateral yarısıdır, radial taraftaki karpal kemikleri destekler ve bileği stabilize eden bazı bağların kökenidir.
Orta kolon, distal radiusun medial yarısıdır ve eklem yüzeyindeki lunat fossa (lunat ile ilişkili) ve sigmoid çentiği (distal ulna ile ilişkili) içerir. Normalde yüklenen lunat fossadan gelen yük, lunat fossa aracılığıyla radiusa iletilir. Distal ulna, üçgen fibrokartilaj ve alt ulnar-radyal eklemi içeren ulnar lateral kolon, ulnar karpal kemiklerden ve alt ulnar-radyal eklemden gelen yükleri taşır ve dengeleyici bir etkiye sahiptir.
İşlem brakial pleksus anestezisi altında gerçekleştirilir ve intraoperatif C kollu X-ışını görüntülemesi gereklidir. İşlemden en az 30 dakika önce intravenöz antibiyotik uygulandı ve kanamayı azaltmak için pnömatik turnike kullanıldı.
Palmar plak fiksasyonu
Çoğu kırıkta, radyal karpal fleksör ile radyal arter arasındaki mesafeyi görüntülemek için palmar yaklaşım kullanılabilir. Fleksör karpi radialis longus belirlenip geri çekildikten sonra, pronator teres kasının derin yüzeyi görüntülenir ve "L" şeklindeki ayrım kaldırılır. Daha karmaşık kırıklarda, kırık redüksiyonunu kolaylaştırmak için brakioradialis tendonu daha fazla gevşetilebilir.
Radius karpal eklemine, radiusun en distal sınırlarını belirlemeye yardımcı olan bir Kirschner pimi yerleştirilir. Eklem sınırında küçük bir kırık kitlesi varsa, fiksasyon için radiusun distal eklem sınırına palmar 2,4 mm'lik bir çelik plaka yerleştirilebilir. Başka bir deyişle, lunatumun eklem yüzeyindeki küçük bir kırık kitlesi, Şekil 2'de gösterildiği gibi 2,4 mm'lik bir "L" veya "T" plakasıyla desteklenebilir.
Dorsal olarak yer değiştirmiş eklem dışı kırıklar için aşağıdaki noktalara dikkat etmek faydalıdır. İlk olarak, kırık ucunda yumuşak doku kalmadığından emin olmak için kırığı geçici olarak yerine oturtmak önemlidir. İkinci olarak, osteoporozu olmayan hastalarda kırık, bir plak yardımıyla redükte edilebilir: önce, yer değiştirmiş distal kırık segmentine sabitlenen palmar anatomik plağın distal ucuna bir kilitleme vidası yerleştirilir, ardından distal ve proksimal kırık segmentleri plak yardımıyla redükte edilir ve son olarak proksimale diğer vidalar yerleştirilir.
ŞEKİL 3 Dorsal olarak yer değiştirmiş distal radiusun eklem dışı kırığı, palmar yaklaşımla redükte edilip sabitlenir. ŞEKİL 3-A Radyal karpal fleksör ve radyal arter yoluyla açığa çıkarma işlemi tamamlandıktan sonra, radyal karpal ekleme düz bir Kirschner pimi yerleştirilir. Şekil 3-B Yer değiştirmiş metakarpal korteksin yeniden konumlandırılması için manipülasyonu.
Şekil 3-C ve Şekil 3-DA Kırık ucunu geçici olarak sabitlemek için radyal gövdeden kırık hattı boyunca düzgün bir Kirschner pimi yerleştirilir.
Şekil 3-E Ameliyat alanının yeterli görüntülenmesi, plak yerleştirilmeden önce bir retraktör kullanılarak sağlanır. Şekil 3-F Distal kıvrımın sonunda, subkondral kemiğin yakınına kilitleme vidalarının distal sırası yerleştirilir.
Şekil 3-G Plaka ve distal vidaların pozisyonunu doğrulamak için X-ışını floroskopisi kullanılmalıdır. Şekil 3-H Plakanın proksimal kısmı, distal kırık bloğunu daha da sabitlemek için plakanın diafize sabitlenebilmesi amacıyla diafizden ideal olarak bir miktar açıklık (10 derecelik açı) içermelidir. Şekil 3-I Distal kırığın palmar eğimini yeniden sağlamak için proksimal vidayı sıkın. Vida tamamen sıkılmadan önce Kirschner pimini çıkarın.
Şekil 3-J ve 3-K Ameliyat sırasındaki radyografik görüntüler, kırığın anatomik olarak yeniden konumlandırıldığını ve plak vidalarının tatmin edici bir şekilde konumlandırıldığını doğrulamaktadır.
Dorsal Plak Fiksasyonu Distal radiusun dorsal yüzünü açığa çıkarmak için cerrahi yaklaşım esas olarak kırık tipine bağlıdır ve iki veya daha fazla eklem içi kırık parçası olan bir kırıkta, tedavinin amacı esas olarak hem radyal hem de medial kolonları aynı anda tespit etmektir. Ameliyat sırasında, ekstansör destek bantları iki ana yoldan kesilmelidir: 2. ve 3. ekstansör kompartmanlarda longitudinal olarak, 4. ekstansör kompartmana subperiosteal diseksiyon ve ilgili tendonun retraksiyonu; veya 4. ve 5. ekstansör kompartmanlar arasında ikinci bir destek bandı kesisi yapılarak iki kolon ayrı ayrı açığa çıkarılır (Şekil 4).
Kırık manipüle edilip dişsiz bir Kirschner pimi ile geçici olarak sabitlenir ve kırığın iyi yer değiştirdiğini belirlemek için radyografik görüntüler alınır. Ardından, radiusun dorsal ulnar (orta kolon) tarafı 2,4 mm'lik bir "L" veya "T" plak ile sabitlenir. Dorsal ulnar plak, distal radiusun dorsal ulnar tarafına sıkıca oturacak şekilde şekillendirilir. Plaklar ayrıca distal lunatumun dorsal yüzüne mümkün olduğunca yakın yerleştirilebilir, çünkü her bir plağın alt tarafındaki ilgili oluklar, vida deliklerindeki dişlere zarar vermeden plakların bükülüp şekillendirilmesine olanak tanır (Şekil 5).
Radyal kolon plakasının sabitlenmesi nispeten basittir, çünkü birinci ve ikinci ekstansör bölmeleri arasındaki kemik yüzeyi nispeten düzdür ve bu pozisyonda uygun şekilde şekillendirilmiş bir plaka ile sabitlenebilir. Kirschner pimi radyal tüberozitenin en distal kısmına yerleştirilirse, radyal kolon plakasının distal ucunda, plakanın pozisyonuna müdahale etmeyen ve kırığı yerinde tutan Kirschner pimine karşılık gelen bir oluk bulunur (Şekil 6).
Şekil 4. Distal radiusun dorsal yüzeyinin açığa çıkarılması. Destek bandı 3. ekstansör interosseöz kompartımandan açılır ve ekstansör hallucis longus tendonu geri çekilir.
Şekil 5. Lunat kemiğinin eklem yüzeyinin dorsal kısmının fiksasyonu için genellikle dorsal "T" veya "L" plakası şekillendirilir (Şekil 5-A ve Şekil 5-B). Lunat kemiğinin eklem yüzeyindeki dorsal plaka sabitlendikten sonra, radyal kolon plakası sabitlenir (Şekil 5-C ila 5-F). İki plaka, iç fiksasyonun stabilitesini artırmak için birbirine 70 derecelik bir açıyla yerleştirilir.
Şekil 6 Radyal kolon plakası düzgün bir şekilde şekillendirilir ve radyal kolona yerleştirilir, plakanın ucundaki çentiğe dikkat edilir, bu çentik plakanın pozisyonunu etkilemeden Kirschner piminin geçici olarak sabitlenmesini önler.
Önemli kavramlar
Metakarpal Plak Fiksasyonu Endikasyonları
Yer değiştirmiş metakarpal eklem içi kırıklar (Barton kırıkları)
Yer değiştirmiş eklem dışı kırıklar (Colles ve Smith kırıkları). Osteoporoz varlığında bile vida plakları ile stabil fiksasyon sağlanabilir.
Yerinden çıkmış metakarpal lunat eklem yüzeyi kırıkları
Dorsal plak fiksasyonu endikasyonları
İnterkarpal bağ yaralanması olan
Yerinden çıkmış dorsal lunat eklem yüzey kırığı
Dorsal olarak kesilmiş radyal karpal eklem kırık çıkığı
Palmar plak fiksasyonuna kontrendikasyonlar
Önemli fonksiyonel kısıtlamalara sahip şiddetli osteoporoz
Dorsal radyal bilek kırık çıkığı
Birden fazla tıbbi komorbiditenin varlığı
Dorsal plak fiksasyonuna kontrendikasyonlar
Çoklu tıbbi eşlik eden hastalıklar
Yerinden çıkmamış kırıklar
Palmar plak fiksasyonunda kolaylıkla yapılan hatalar
Plak pozisyonu çok önemlidir çünkü plak sadece kırık kitlesini desteklemekle kalmaz, aynı zamanda doğru konumlandırma distal kilitleme vidasının radyal karpal ekleme girmesini de önler. Distal radiusun radyal eğimiyle aynı yönde projekte edilen dikkatli intraoperatif radyografiler, distal radiusun radyal tarafının eklem yüzeyinin doğru bir şekilde görüntülenmesini sağlar; bu da ameliyat sırasında ulnar vidaların önce yerleştirilmesiyle daha doğru bir şekilde görüntülenebilir.
Dorsal kortekse vida penetrasyonu, ekstansör tendonu uyararak tendon kopmasına neden olma riskini taşır. Kilitli vidalar, normal vidalardan farklı bir performans gösterir ve vidaların dorsal korteksi delmesi gerekmez.
Dorsal plaka fiksasyonunda kolayca yapılan hatalar
Vidanın radyal karpal ekleme girme riski her zaman vardır ve yukarıda palmar plak ile ilgili olarak anlatılan yaklaşıma benzer şekilde, vida pozisyonunun güvenli olup olmadığını belirlemek için eğik bir atış yapılmalıdır.
Eğer radial kolonun fiksasyonu önce yapılırsa, radial tüberozitedeki vidalar lunatum eklem yüzeyinin yenilenmesinin daha sonraki fiksasyonunun değerlendirilmesini etkileyecektir.
Distal vidaların vida deliğine tam olarak vidalanmaması tendonu tahriş edebilir, hatta tendon kopmasına bile neden olabilir.
Gönderim zamanı: 28 Aralık 2023
