Günümüzde distal radius kırıklarının internal tespitinde klinikte çeşitli anatomik kilitli plak sistemleri kullanılmaktadır.Bu internal fiksasyonlar bazı karmaşık kırık türleri için daha iyi bir çözüm sağlar ve bazı yönlerden stabil olmayan distal radius kırıkları, özellikle de osteoporozlu olanlar için cerrahi endikasyonlarını genişletir.Massachusetts Genel Hastanesi'nden Profesör Jupiter ve diğerleri, distal radius kırıklarının kilitli plakla fiksasyonu ve ilgili cerrahi teknikler hakkındaki bulguları hakkında JBJS'de bir dizi makale yayınladılar.Bu makale, spesifik bir kırık bloğunun dahili fiksasyonuna dayalı olarak distal radius kırıklarının fiksasyonuna yönelik cerrahi yaklaşıma odaklanmaktadır.
Cerrahi Teknikler
Distal ulnar radiusun biyomekanik ve anatomik özelliklerine dayanan üç sütunlu teori, 2,4 mm'lik plak sisteminin geliştirilmesi ve klinik uygulamasının temelini oluşturur.Üç sütunun bölünmesi Şekil 1'de gösterilmektedir.
Şekil 1 Distal ulnar yarıçapın üç sütunlu teorisi.
Lateral kolon, radyal taraftaki karpal kemikleri destekleyen ve el bileğini stabilize eden bazı bağların kökeni olan naviküler fossa ve radyal tüberoziteyi içeren distal radiusun lateral yarısıdır.
Orta sütun, distal radiusun medial yarısıdır ve eklem yüzeyinde lunat fossa (lunat ile ilişkili) ve sigmoid çentiği (distal ulna ile ilişkili) içerir.Normalde yüklü olan lunat fossadan gelen yük, lunat fossa aracılığıyla radiusa iletilir.Distal ulna, üçgen fibrokartilaj ve alt ulnar-radyal eklemi içeren ulnar lateral kolon, ulnar karpal kemiklerin yanı sıra alt ulnar-radyal eklemden gelen yükleri taşır ve stabilize edici bir etkiye sahiptir.
İşlem brakiyal pleksus anestezisi altında gerçekleştirilir ve intraoperatif C kollu röntgen görüntüleme önemlidir.İşleme başlamadan en az 30 dakika önce intravenöz antibiyotik uygulandı ve kanamayı azaltmak için pnömatik turnike kullanıldı.
Palmar plak fiksasyonu
Çoğu kırık için, radyal karpal fleksör ile radyal arter arasını görselleştirmek için palmar yaklaşım kullanılabilir.Fleksör karpi radialis longus belirlenip ekarte edildikten sonra pronator teres kasının derin yüzeyi görüntülenir ve "L" şeklindeki ayrım kaldırılır.Daha karmaşık kırıklarda, kırık redüksiyonunu kolaylaştırmak için brakioradialis tendonu daha da gevşetilebilir.
Radyal karpal ekleme bir Kirschner çivisi yerleştirilir ve bu, yarıçapın en distal sınırlarının tanımlanmasına yardımcı olur.Eklem kenarında küçük bir kırık kitlesi mevcutsa, tespit için radiusun distal eklem kenarı üzerine palmar 2,4 mm'lik bir çelik plaka yerleştirilebilir.Başka bir deyişle, lunat eklem yüzeyindeki küçük bir kırık kütlesi, Şekil 2'de gösterildiği gibi 2,4 mm'lik bir "L" veya "T" plaka ile desteklenebilir.
Dorsal deplasmanlı eklem dışı kırıklarda aşağıdaki hususlara dikkat edilmesinde fayda vardır.Öncelikle kırık ucunda yumuşak doku kalmadığından emin olmak için kırığı geçici olarak sıfırlamak önemlidir.İkinci olarak, osteoporozu olmayan hastalarda plak yardımı ile kırık azaltılabilir: Öncelikle yer değiştirmiş distal kırık segmentine sabitlenen palmar anatomik plağın distal ucuna kilitleme vidası yerleştirilir, daha sonra distal ve Plak yardımıyla proksimal kırık segmentleri küçültülür ve son olarak diğer vidalar proksimale yerleştirilir.
ŞEKİL 3 Dorsal olarak yer değiştiren distal radiusun eklem dışı kırığı palmar yaklaşımla azaltılır ve sabitlenir.ŞEKİL 3-A Radyal karpal fleksör ve radyal arter yoluyla yapılan görüntüleme tamamlandıktan sonra, radyal karpal eklem içine pürüzsüz bir Kirschner çivisi yerleştirilir.Şekil 3-B Yer değiştirmiş metakarpal korteksin sıfırlanması için manipülasyonu.
Şekil 3-C ve Şekil 3-DA pürüzsüz Kirschner pimi, kırık ucunu geçici olarak sabitlemek için radyal gövdeden kırık hattı boyunca yerleştirilmektedir.
Şekil 3-E Plaka yerleştirmeden önce bir ekartör kullanılarak operasyon alanının yeterli şekilde görüntülenmesi sağlanır.ŞEKİL 3-F Distal kilitleme vida sırası, distal kıvrımın sonunda subkondral kemiğin yakınına yerleştirilir.
Şekil 3-G Plakanın ve distal vidaların konumunu doğrulamak için X-ışını floroskopisi kullanılmalıdır.Şekil 3-H Plakanın proksimal kısmının diyafizden ideal olarak bir miktar açıklığı (10 derecelik açı) olmalıdır, böylece distal kırık bloğunu daha da sıfırlamak için plaka diyafize sabitlenebilir.Şekil 3-I Distal kırığın palmar eğimini yeniden oluşturmak için proksimal vidayı sıkın.Vida tamamen sıkılmadan önce Kirschner pimini çıkarın.
Şekil 3-J ve 3-K İntraoperatif radyografik görüntüler, kırığın nihayet anatomik olarak yeniden konumlandırıldığını ve plaka vidalarının tatmin edici bir şekilde konumlandırıldığını doğrulamaktadır.
Dorsal Plaka Sabitleme Distal radiusun dorsal yönünü açığa çıkarmaya yönelik cerrahi yaklaşım esas olarak kırığın tipine bağlıdır ve iki veya daha fazla eklem içi kırık parçası içeren bir kırık durumunda tedavinin amacı esas olarak her ikisini de düzeltmektir. Radyal ve medial sütunlar aynı anda.İntraoperatif olarak, ekstansör destek bantları iki ana yolla kesilmelidir: 2. ve 3. ekstansör bölmelerde uzunlamasına, 4. ekstansör bölmeye subperiosteal diseksiyon ve karşılık gelen tendonun geri çekilmesiyle;veya iki sütunu ayrı ayrı açığa çıkarmak için 4. ve 5. ekstansör bölmeler arasında ikinci bir destek bandı kesisi yapılabilir (Şekil 4).
Kırık, yivsiz bir Kirschner pimi ile manipüle edilir ve geçici olarak sabitlenir ve kırığın iyice yer değiştirdiğini belirlemek için radyografik görüntüler alınır.Daha sonra radiusun dorsal ulnar (orta kolon) tarafı 2,4 mm'lik bir "L" veya "T" plakası ile stabilize edilir.Dorsal ulnar plaka, distal radiusun dorsal ulnar tarafına sıkı bir uyum sağlayacak şekilde şekillendirilmiştir.Plakalar ayrıca distal lunat'ın dorsal yönüne mümkün olduğu kadar yakın yerleştirilebilir, çünkü her plakanın alt tarafındaki karşılık gelen oyuklar, vida deliklerindeki dişlere zarar vermeden plakaların bükülmesine ve şekillendirilmesine olanak tanır (Şekil 5). .
Radyal kolon plakasının sabitlenmesi, birinci ve ikinci ekstansör bölmeler arasındaki kemik yüzeyinin nispeten düz olması ve bu pozisyonda uygun şekilde şekillendirilmiş bir plaka ile sabitlenebilmesi nedeniyle nispeten basittir.Kirschner pimi radyal tüberozitenin aşırı distal kısmına yerleştirilirse, radyal kolon plakasının distal ucunda Kirschner pimine karşılık gelen, plakanın pozisyonuna müdahale etmeyen ve kırığı yerinde tutan bir oluk bulunur. (Şekil 6).
Şekil 4 Distal radiusun dorsal yüzeyinin açığa çıkışı.Destek bandı 3. ekstansör interosseöz kompartmandan açılarak ekstansör hallucis longus tendonu geri çekilir.
Şekil 5 Lunat kemiğin eklem yüzeyinin dorsal yönünün sabitlenmesi için dorsal "T" veya "L" plakası genellikle şekillendirilir (Şekil 5-A ve Şekil 5-B).Lunat'ın eklem yüzeyindeki dorsal plaka sabitlendikten sonra radyal kolon plakası sabitlenir (Şekil 5-C ila 5-F).İki plaka, internal fiksasyonun stabilitesini arttırmak için birbirine 70 derecelik bir açıyla yerleştirilir.
Şekil 6 Radyal kolon plakası uygun şekilde şekillendirilmiş ve radyal kolona yerleştirilmiştir, plakanın ucundaki çentiğe dikkat edilerek plakanın konumuna müdahale etmeden Kirschner piminin geçici olarak sabitlenmesinden kaçınılmasına izin verilmiştir.
Önemli kavramlar
Metakarpal Plaka Sabitleme Endikasyonları
Yer değiştirmiş metakarpal eklem içi kırıklar (Barton kırıkları)
eklem dışı kırıklar (Colles ve Smith kırıkları).Osteoporoz varlığında bile vidalı plaklarla stabil tespit sağlanabilmektedir.
Yer değiştirmiş metakarpal lunat eklem yüzeyi kırıkları
Dorsal plak fiksasyonu için endikasyonlar
İnterkarpal bağ yaralanması ile
Yer değiştirmiş dorsal lunat eklem yüzeyi kırığı
Dorsal olarak kesilmiş radyal karpal eklem kırığı çıkığı
Palmar plak fiksasyonuna kontrendikasyonlar
Önemli fonksiyonel sınırlamalarla birlikte şiddetli osteoporoz
Dorsal radyal bilek kırığı çıkığı
Çoklu tıbbi komorbiditelerin varlığı
Dorsal plak fiksasyonuna kontrendikasyonlar
Çoklu tıbbi komorbiditeler
Yer değiştirmemiş kırıklar
Palmar plak tespitinde kolaylıkla yapılan hatalar
Plakanın konumu çok önemlidir çünkü plaka yalnızca kırık kütlesini desteklemekle kalmaz, aynı zamanda uygun konumlandırma aynı zamanda distal kilitleme vidasının radial karpal ekleme girmesini de önler.Distal radiusun radyal eğimiyle aynı yönde yansıtılan dikkatli intraoperatif radyografiler, distal radiusun radyal tarafının eklem yüzeyinin doğru bir şekilde görüntülenmesine olanak tanır; bu, aynı zamanda, ilk olarak ulnar vidaların yerleştirilmesiyle daha doğru bir şekilde görüntülenebilir. operasyon.
Dorsal kortekse vida girişi, ekstansör tendonu uyarma ve tendon kopmasına neden olma riski taşır.Kilitleme vidaları normal vidalardan farklı performans gösterir ve vidaların dorsal kortekse nüfuz etmesine gerek yoktur.
Dorsal plak fiksasyonu ile kolayca yapılan hatalar
Radyal karpal ekleme vida girme riski her zaman vardır ve yukarıda palmar plakayla ilgili olarak açıklanan yaklaşıma benzer şekilde, vida konumunun sağlam olup olmadığını belirlemek için eğik bir atış yapılmalıdır.
İlk önce radyal kolonun fiksasyonu yapılırsa, radyal tüberositedeki vidalar, lunat'ın eklem yüzeyinin yeniden yüzeylenmesinin daha sonraki fiksasyonunun değerlendirmesini etkileyecektir.
Vida deliğine tamamen vidalanmayan distal vidalar tendonu sallayabilir ve hatta tendon kopmasına neden olabilir.
Gönderim zamanı: 28 Aralık 2023
