· Uygulamalı Anatomi
Skapulanın önünde, subskapularis kasının başladığı subskapularis fossa bulunur. Arkasında, supraspinatus ve infraspinatus kaslarının bağlanması için sırasıyla supraspinatus fossa ve infraspinatus fossa olarak ikiye ayrılan, dışa doğru hafifçe yukarı doğru uzanan skapular sırt bulunur. Skapula sırtının dış ucu, uzun oval bir eklem yüzeyi aracılığıyla klavikulanın akromioklaviküler ucuyla akromioklaviküler eklemi oluşturan akromioklaviküler sırttır. Skapula sırtının üst kenarında, altından supraskapular sinirin ve üzerinden supraskapular arterin geçtiği kısa ama sert bir transvers supraskapular bağın geçtiği küçük, U şeklinde bir çentik bulunur. Skapula sırtının lateral kenarı (aksiller kenarı) en kalın olanıdır ve skapula boynunun köküne doğru dışarı doğru hareket eder, burada omuz ekleminin glenoid kenarı ile glenoid çentiği oluşturur.
· Endikasyonlar
1. İyi huylu skapular tümörlerin rezeksiyonu.
2. Skapula malign tümörünün lokal eksizyonu.
3. Yüksek kürek kemiği ve diğer deformiteler.
4. Skapular osteomiyelitlerde ölü kemiğin çıkarılması.
5. Supraskapular sinir sıkışma sendromu.
· Vücut pozisyonu
Yarı yüzüstü pozisyonda, yatağa 30° eğimli. Etkilenen üst ekstremite, operasyon sırasında herhangi bir zamanda hareket ettirilebilmesi için steril bir havluyla sarılır.
· İşletme adımları
1. Genellikle supraspinatus fossa ve infraspinatus fossanın üst kısmındaki skapular çıkıntı boyunca enine bir kesi yapılır ve skapulanın medial kenarı veya subskapularis fossanın medial tarafı boyunca uzunlamasına bir kesi yapılabilir. Skapulanın farklı kısımlarının görüntülenmesi ihtiyacına bağlı olarak, enine ve uzunlamasına kesiler birleştirilerek L şekli, ters L şekli veya birinci sınıf bir şekil oluşturulabilir. Skapulanın yalnızca üst ve alt köşelerinin açığa çıkarılması gerekiyorsa, ilgili bölgelerde küçük kesiler yapılabilir (Şekil 7-1-5(1)).
2. Yüzeysel ve derin fasyayı kesin. Skapular sırt ve medial kenara bağlı kaslar, kesi yönünde enine veya uzunlamasına kesilir (Şekil 7-1-5(2)). Supraspinatus fossa açığa çıkarılacaksa, önce orta trapezius kasının lifleri kesilir. Periosteum, skapular gonadın kemikli yüzeyine doğru, ikisi arasında ince bir yağ tabakası olacak şekilde kesilir ve supraspinatus fossanın tamamı, supraspinatus kasının subperiosteal diseksiyonu ile üzerindeki trapezius kası ile birlikte açığa çıkarılır. Trapezius kasının üst lifleri kesilirken, parasempatik sinire zarar vermemeye dikkat edilmelidir.
3. Supraskapular sinir ortaya çıkarılacağı zaman, sadece trapezius kasının üst orta kısmındaki lifler yukarı çekilebilir ve supraspinatus kası soyulmadan nazikçe aşağı çekilebilir ve görülen beyaz parlak yapı supraskapular transvers ligamenttir. Supraskapular damarlar ve sinirler tespit edilip korunduktan sonra, supraskapular transvers ligament kesilebilir ve skapular çentikte herhangi bir anormal yapı olup olmadığı araştırılabilir ve supraskapular sinir serbest bırakılabilir. Son olarak, soyulan trapezius kası, skapulaya bağlanacak şekilde tekrar dikilir.
4. İnfraspinatus fossanın üst kısmı açığa çıkarılacaksa, trapezius kasının alt ve orta lifleri ve deltoid kası, skapular çıkıntının başlangıcında kesilebilir ve yukarı ve aşağı doğru çekilebilir (Şekil 7-1-5(3)) ve infraspinatus kası açığa çıkarıldıktan sonra, subperiosteal olarak soyulabilir (Şekil 7-1-5(4)). Skapular gonadın aksiller kenarının üst ucuna (yani glenoidin altına) yaklaşırken, teres minor, teres major, triceps uzun başı ve humerusun cerrahi boynunun çevrelediği dörtgen delikten geçen aksiller sinir ve posterior rotator humerus arterine, ayrıca ilk üç delikle çevrili üçgen delikten geçen rotator skapula arterine dikkat edilmeli, böylece bunlara zarar verilmemelidir (Şekil 7-1-5(5)).
5. Skapulanın medial sınırını ortaya çıkarmak için, trapezius kasının lifleri kesildikten sonra, trapezius ve supraspinatus kasları, supraspinatus fossanın medial kısmını ve medial sınırın üst kısmını ortaya çıkarmak için subperiosteal sıyırma ile yukarı ve dışarı doğru geri çekilir; trapezius ve infraspinatus kasları, skapulanın alt açısına bağlı vastus lateralis kası ile birlikte, infraspinatus fossanın medial kısmını, skapulanın alt açısını ve medial sınırın alt kısmını ortaya çıkarmak için subperiosteal olarak sıyrılır.
Şekil 7-1-5 Dorsal skapular maruziyet yolu
(1) kesi; (2) kas hattının kesilmesi; (3) deltoid kasının skapula sırtından ayrılması; (4) infraspinatus ve teres minor'u ortaya çıkarmak için deltoid kasının kaldırılması; (5) vasküler anastomozla skapulanın dorsal yönünü ortaya çıkarmak için infraspinatus kasının sıyrılması
6. Subscapular fossa açığa çıkarılacaksa, medial sınırın iç tabakasına bağlı kaslar, yani skapularis, romboidler ve serratus anterior aynı anda soyulmalı ve tüm skapula dışarı doğru kaldırılmalıdır. Medial sınırı serbest bırakırken, transvers karotid arterin inen dalını ve dorsal skapula sinirini korumaya dikkat edilmelidir. Transvers karotid arterin inen dalı tiroid boynu gövdesinden kaynaklanır ve skapulanın üst köşesinden skapulanın alt köşesine skapularis tenuissimus, romboid kas ve romboid kas yoluyla uzanır. Rotator skapula arteri ise skapulanın dorsal kısmında zengin bir damar ağı oluşturduğundan, subperiosteal soyulma için kemik yüzeyine sıkıca yapıştırılmalıdır.
Gönderim zamanı: 21-11-2023
