• Uygulamalı Anatomi
Kürek kemiğinin önünde, subskapularis kasının başladığı subskapular fossa bulunur. Arkasında, supraspinatus ve infraspinatus kaslarının sırasıyla bağlandığı supraspinatus fossa ve infraspinatus fossa olmak üzere ikiye ayrılan, dışa doğru ve hafifçe yukarı doğru uzanan skapular çıkıntı yer alır. Skapular çıkıntının dış ucu, uzun oval bir eklem yüzeyi vasıtasıyla klavikulanın akromiyon ucuyla akromiyoklaviküler eklemi oluşturan akromiyondur. Skapular çıkıntının üst kenarında, supraskapular sinirin altından ve supraskapular arterin üzerinden geçtiği kısa ama sağlam bir transvers supraskapular ligament tarafından çaprazlanan küçük bir U şeklinde çentik bulunur. Kürek kemiği sırtının yan kenarı (aksiller kenar) en kalındır ve kürek kemiği boynunun köküne doğru dışa doğru uzanır; burada omuz ekleminin glenoidinin kenarıyla bir glenoid çentik oluşturur.
• Endikasyonlar
1. İyi huylu kürek kemiği tümörlerinin rezeksiyonu.
2. Kürek kemiğindeki kötü huylu tümörün lokal eksizyonu.
3. Yüksek kürek kemiği ve diğer deformiteler.
4. Kürek kemiği osteomiyelitinde ölü kemiğin çıkarılması.
5. Kürek kemiği üstü sinir sıkışması sendromu.
• Vücut pozisyonu
Yarı yüzüstü pozisyon, yatağa 30° açıyla eğimli. Etkilenen üst ekstremite, ameliyat sırasında her an hareket ettirilebilmesi için steril bir havluyla sarılır.
• Çalıştırma adımları
1. Genellikle supraspinatus çukurunda ve infraspinatus çukurunun üst kısmında skapula sırtı boyunca enine bir kesi yapılır ve skapulanın medial kenarı veya subskapularis çukurunun medial tarafı boyunca boyuna bir kesi yapılabilir. Skapulanın farklı kısımlarının görselleştirilmesi ihtiyacına bağlı olarak, enine ve boyuna kesiler birleştirilerek L şeklinde, ters L şeklinde veya birinci sınıf bir şekil oluşturulabilir. Skapulanın sadece üst ve alt köşelerinin açığa çıkarılması gerekiyorsa, ilgili bölgelerde küçük kesiler yapılabilir (Şekil 7-1-5(1)).
2. Yüzeyel ve derin fasyayı kesin. Skapula sırtına ve medial kenarına bağlı kaslar, kesi yönünde enine veya boyuna kesilir (Şekil 7-1-5(2)). Supraspinatus çukuru açığa çıkarılacaksa, önce orta trapezius kasının lifleri kesilir. Periost, skapula gonadının kemik yüzeyine karşı, ikisi arasında ince bir yağ tabakasıyla kesilir ve supraspinatus kasının subperiosteal diseksiyonu ile birlikte, üzerindeki trapezius kası da dahil olmak üzere, supraspinatus çukurunun tamamı açığa çıkarılır. Trapezius kasının üst liflerini keserken, parasempatik sinire zarar vermemeye dikkat edilmelidir.
3. Supraskapular sinir ortaya çıkarılacaksa, sadece trapezius kasının üst orta kısmındaki lifler yukarı çekilebilir ve supraspinatus kası soyulmadan yavaşça aşağı çekilebilir; görülen beyaz parlak yapı supraskapular transvers ligamenttir. Supraskapular damarlar ve sinirler belirlenip korunduktan sonra, supraskapular transvers ligament kesilebilir ve skapular çentikte herhangi bir anormal yapı olup olmadığı incelenebilir ve ardından supraskapular sinir serbest bırakılabilir. Son olarak, soyulmuş trapezius kası, skapulaya bağlanacak şekilde tekrar dikilir.
4. İnfraspinatus çukurunun üst kısmı açığa çıkarılacaksa, trapezius kasının alt ve orta lifleri ile deltoid kası, skapula çıkıntısının başlangıcında kesilebilir ve yukarı ve aşağı doğru geri çekilebilir (Şekil 7-1-5(3)) ve infraspinatus kası açığa çıkarıldıktan sonra, periost altından soyulabilir (Şekil 7-1-5(4)). Kürek kemiğinin aksiller kenarının üst ucuna (yani glenoidin altına) yaklaşırken, teres minor, teres major, triseps kasının uzun başı ve humerusun cerrahi boynu ile çevrili dörtgen foramen içinden geçen aksiller sinire ve posterior rotator humeral artere, ayrıca ilk üçü ile çevrili üçgen foramen içinden geçen rotator skapulae arterine dikkat edilmelidir, böylece bunlara zarar verilmemelidir (Şekil 7-1-5(5)).
5. Kürek kemiğinin medial sınırını ortaya çıkarmak için, trapezius kasının lifleri kesildikten sonra, trapezius ve supraspinatus kasları subperiosteal sıyırma yöntemiyle yukarı ve dışa doğru çekilerek supraspinatus çukurunun medial kısmı ve medial sınırın üst kısmı ortaya çıkarılır; ve trapezius ve infraspinatus kasları, kürek kemiğinin alt açısına bağlı vastus lateralis kası ile birlikte subperiosteal olarak sıyırılarak infraspinatus çukurunun medial kısmı, kürek kemiğinin alt açısı ve medial sınırın alt kısmı ortaya çıkarılır.
Şekil 7-1-5 Sırt kürek kemiğinin açığa çıkarılma yolu
(1) kesi; (2) kas hattının kesilmesi; (3) deltoid kasının skapula sırtından ayrılması; (4) infraspinatus ve teres minor kaslarını ortaya çıkarmak için deltoid kasının kaldırılması; (5) vasküler anastomoz ile skapulanın dorsal yönünü ortaya çıkarmak için infraspinatus kasının soyulması
6. Subskapular fossa açığa çıkarılacaksa, medial kenarın iç tabakasına yapışık kaslar, yani skapularis, romboidler ve serratus anterior kasları aynı anda soyulmalı ve tüm skapula dışarı doğru kaldırılabilir. Medial kenarı serbest bırakırken, transvers karotid arterin inen dalı ve dorsal skapular sinirin korunmasına dikkat edilmelidir. Transvers karotid arterin inen dalı tiroid boyun gövdesinden kaynaklanır ve skapulanın üst köşesinden alt köşesine doğru skapularis tenuissimus, romboid kas ve rotator scapulae arteri yoluyla ilerler ve skapulanın dorsal kısmında zengin bir vasküler ağ oluşturur, bu nedenle subperiosteal soyma işlemi için kemik yüzeyine sıkıca yapışık olmalıdır.
Yayın tarihi: 21 Kasım 2023
