· Uygulamalı Anatomi
Skapulanın önünde, subscapularis kasının başladığı subscapularis fossa bulunur. Arkasında, supraspinatus ve infraspinatus kaslarının bağlanması için sırasıyla supraspinatus fossa ve infraspinatus fossa olarak ikiye ayrılan, dışarıya ve hafifçe yukarı doğru hareket eden skapular sırt bulunur. Skapula sırtının dış ucu, uzun oval eklem yüzeyi vasıtasıyla klavikulanın akromioklaviküler ucuyla akromioklaviküler eklemi oluşturan akromiyondur. Skapula sırtının üst kenarı, supraskapular sinirin altından geçtiği ve supraskapular arterin üzerinden geçtiği kısa ama sert bir transvers supraskapular ligament tarafından geçilen küçük U şeklinde bir çentiğe sahiptir. Skapula sırtının lateral kenarı (aksiller kenarı) en kalın olanıdır ve kürek kemiği boynunun köküne doğru dışarı doğru hareket eder, burada omuz ekleminin glenoid kenarı ile glenoid çentik oluşturur.
· Endikasyonlar
1. İyi huylu skapular tümörlerin rezeksiyonu.
2. Skapula malign tümörünün lokal eksizyonu.
3. Yüksek kürek kemiği ve diğer deformiteler.
4. Skapular osteomiyelitinde ölü kemiğin çıkarılması.
5. Supraskapular sinir sıkışma sendromu.
· Vücut pozisyonu
Yarı yüzüstü pozisyon, yatağa 30° eğimli. Etkilenen üst ekstremite, operasyon sırasında herhangi bir zamanda hareket ettirilebilmesi için steril bir havluyla sarılır.
· İşletme adımları
1. Genellikle supraspinatus fossadaki skapular sırt boyunca ve infraspinatus fossanın üst kısmında transvers bir kesi yapılır ve skapulanın medial kenarı veya subskapularis fossanın medial tarafı boyunca longitudinal bir kesi yapılabilir. Skapulanın farklı kısımlarının görüntülenmesine ihtiyaç duyulmasına bağlı olarak transvers ve longitudinal kesiler bir araya getirilerek L şekli, ters L şekli veya birinci sınıf bir şekil oluşturulabilir. Sadece skapulanın üst ve alt köşelerinin açığa çıkarılması gerekiyorsa, ilgili alanlarda küçük kesiler yapılabilir (Şekil 7-1-5(1)).
2. Yüzeysel ve derin fasyayı kesin. Skapula sırtına ve medial kenara bağlı kaslar, kesinin yönünde transvers veya longitudinal olarak kesilir (Şekil 7-1-5(2)). Supraspinatus fossa açığa çıkarılacaksa, önce orta trapezius kasının lifleri kesilir. Periosteum, ikisi arasında ince bir yağ tabakası olacak şekilde skapular gonadın kemikli yüzeyine doğru kesilir ve supraspinatus fossanın tamamı, üstündeki trapezius kası ile birlikte supraspinatus kasının subperiosteal diseksiyonu ile açığa çıkarılır. Trapezius kasının üst lifleri kesilirken, parasempatik sinire zarar vermemeye dikkat edilmelidir.
3. Supraskapular sinir ortaya çıkarılacağı zaman, sadece trapezius kasının üst orta kısmının lifleri yukarı doğru çekilebilir ve supraspinatus kası soyulmadan nazikçe aşağı doğru çekilebilir ve görülen beyaz parlak yapı supraskapular transvers ligamenttir. Supraskapular damarlar ve sinirler tanımlandıktan ve korunduktan sonra, supraskapular transvers ligament kesilebilir ve skapular çentik anormal yapılar açısından incelenebilir ve supraskapular sinir daha sonra serbest bırakılabilir. Son olarak, soyulan trapezius kası, skapulaya bağlanacak şekilde tekrar dikilir.
4. İnfraspinatus fossanın üst kısmı açığa çıkarılacaksa, trapezius kasının alt ve orta lifleri ve deltoid kası, skapular sırtın başlangıcında kesilebilir ve yukarı ve aşağı doğru geri çekilebilir (Şekil 7-1-5(3)) ve infraspinatus kası açığa çıkarıldıktan sonra, subperiosteal olarak soyulabilir (Şekil 7-1-5(4)). Skapular gonadın aksiller kenarının üst ucuna (yani glenoidin altına) yaklaşıldığında teres minor, teres major, triseps uzun başı ve humerus cerrahi boynunun çevrelediği quadrilateral foramenden geçen aksiller sinir ve posterior rotator humerus arterine, ayrıca ilk üçünün çevrelediği üçgen foramenden geçen rotator skapula arterine dikkat edilmeli, böylece bunlara zarar verilmemelidir (Şekil 7-1-5(5)).
5. Skapulanın medial sınırını ortaya çıkarmak için, trapezius kasının lifleri kesildikten sonra trapezius ve supraspinatus kasları subperiosteal sıyırma ile yukarı ve dışarı doğru geri çekilir ve supraspinatus fossanın medial kısmı ve medial sınırın üst kısmı ortaya çıkarılır; trapezius ve infraspinatus kasları, skapulanın alt açısına bağlı vastus lateralis kası ile birlikte subperiosteal olarak sıyrılarak infraspinatus fossanın medial kısmı, skapulanın alt açısı ve medial sınırın alt kısmı ortaya çıkarılır.
Şekil 7-1-5 Dorsal skapular maruziyet yolu
(1) kesi; (2) kas hattının kesisi; (3) deltoid kasının skapular sırtından ayrılması; (4) deltoid kasının kaldırılarak infraspinatus ve teres minor'un ortaya çıkarılması; (5) infraspinatus kasının sıyrılarak vasküler anastomozla skapulanın dorsal yüzünün ortaya çıkarılması
6. Subskapular fossa açığa çıkarılacaksa medial sınırın iç tabakasına bağlı kaslar, yani skapularis, romboidler ve serratus anterior aynı anda soyulmalı ve tüm skapula dışarı doğru kaldırılabilir. Medial sınırı serbest bırakırken transvers karotid arterin inen dalını ve dorsal skapular siniri korumaya dikkat edilmelidir. Transvers karotid arterin inen dalı tiroid boyun gövdesinden kaynaklanır ve skapulanın üst köşesinden skapulanın alt köşesine skapularis tenuissimus, romboid kas ve romboid kas yoluyla gider ve rotator skapula arteri skapulanın dorsal kısmında zengin bir damar ağı oluşturur, bu nedenle subperiosteal soyulma için kemiğin yüzeyine sıkıca yapıştırılmalıdır.
Gönderi zamanı: 21-Kas-2023
