Femur boynu kırığı, kırılgan kan dolaşımı nedeniyle ortopedik cerrahlar için sık görülen ve potansiyel olarak yıkıcı bir yaralanmadır; kırık kaynamaması ve osteonekroz insidansı daha yüksektir. Femur boynu kırığının optimal tedavisi hala tartışmalıdır; çoğu bilim insanı, 65 yaş üstü hastaların artroplasti için, 65 yaş altı hastaların ise internal fiksasyon cerrahisi için uygun olduğunu düşünmektedir. Kan akışını en ciddi şekilde etkileyen kırık türü ise subkapsüler tip femur boynu kırığıdır. Femur boynunun subkapital kırığı en ciddi hemodinamik etkiye sahiptir ve kapalı redüksiyon ve internal fiksasyon, femur boynunun subkapital kırığı için hala rutin tedavi yöntemidir. İyi bir redüksiyon, kırığı stabilize etmeye, kırık iyileşmesini desteklemeye ve femur başı nekrozunu önlemeye yardımcı olur.
Aşağıda, kanüllü vida ile kapalı deplasmanlı iç fiksasyonun nasıl yapılacağını tartışmak üzere tipik bir femur boynu subkapital kırığı vakası yer almaktadır.
Dava ile ilgili temel bilgiler Ⅰ
Hasta bilgileri: 45 yaşında erkek.
Şikayet: 6 saattir sol kalça ağrısı ve hareket kısıtlılığı.
Öykü: Hasta banyo yaparken düşmüş, sol kalçasında ağrı ve hareket kısıtlılığı yaşamış, bu durum istirahatle geçmemiş ve radyografilerde sol uyluk kemiği boynunda kırık tespit edilerek hastanemize yatırılmıştır. Hastaneye yatırıldığında bilinci yerinde ancak morali bozuktu, sol kalçasında ağrı ve hareket kısıtlılığından şikayetçiydi, yaralanmadan sonra yemek yememiş ve ikinci bağırsak hareketini yapmamıştı.
II. Fiziksel Muayene (Tüm Vücut Kontrolü ve Uzman Kontrolü)
Vücut sıcaklığı 36,8°C, kalp atış hızı 87 atım/dk, solunum hızı 20 atım/dk, kan basıncı 135/85 mmHg.
Normal gelişim, iyi beslenme, pasif pozisyon, berrak zihin, muayenede işbirlikçi. Cilt rengi normal, elastik, ödem veya döküntü yok, tüm vücutta veya lokal bölgede yüzeysel lenf düğümlerinde büyüme yok. Baş büyüklüğü, morfolojisi normal, basınç ağrısı, kitle yok, saçlar parlak. Her iki göz bebeği eşit büyüklükte ve yuvarlak, ışığa duyarlı refleksleri var. Boyun yumuşak, trakea merkezde, tiroid bezi büyümemiş, göğüs simetrik, solunum hafif kısalmış, kardiyopulmoner oskültasyonda anormallik yok, perküsyonla kalp sınırları normal, kalp hızı 87 atım/dk, kalp ritmi Qi, karın düz ve yumuşak, basınç ağrısı veya rebound ağrısı yok. Karaciğer ve dalak tespit edilmedi, böbreklerde hassasiyet yok. Ön ve arka diyaframlar incelenmedi, omurga, üst ekstremiteler ve sağ alt ekstremitelerde deformite yok, hareket normal. Nörolojik muayenede fizyolojik refleksler mevcuttu, patolojik refleksler ise tespit edilemedi.
Sol kalçada belirgin şişlik yoktu, sol kasık orta noktasında belirgin basınç ağrısı, sol alt ekstremitede dışa rotasyon deformitesi, sol alt ekstremite uzunlamasına eksen hassasiyeti (+), sol kalça fonksiyon bozukluğu, sol ayağın beş parmağının duyusu ve aktivitesi normaldi ve ayağın sırt arterinin nabzı normaldi.
III. Yardımcı sınavlar
Röntgen filminde sol uyluk kemiği boynunda subkapital kırık ve kırık ucun çıkığı görüldü.
Biyokimyasal incelemenin geri kalanında, göğüs röntgeninde, kemik yoğunluğu ölçümünde ve alt ekstremitelerin derin venlerinin renkli ultrasonunda belirgin bir anormallik saptanmadı.
IV. Tanı ve ayırıcı tanı
Hastanın travma öyküsü, sol kalça ağrısı, aktivite kısıtlılığı, fizik muayenede sol alt ekstremitede kısalma, dışa rotasyon deformitesi, belirgin kasık hassasiyeti, sol alt ekstremite uzunlamasına eksende diz çökme ağrısı (+), sol kalça fonksiyon bozukluğu bulguları, röntgen filmiyle birlikte değerlendirildiğinde net bir tanı konulmaktadır. Trokanter kırığı da kalça ağrısı ve aktivite kısıtlılığına neden olabilir, ancak genellikle lokal şişlik belirgindir, basınç noktası trokanterde bulunur ve dışa rotasyon açısı daha büyüktür, bu nedenle diğer kırıklardan ayırt edilebilir.
Ⅴ Tedavi
Tam muayeneden sonra kapalı redüksiyon ve içi boş çivi ile iç fiksasyon uygulandı.
Ameliyat öncesi film aşağıdaki gibidir.
Etkilenen uzuvda içe rotasyon ve traksiyon manevrası ile birlikte, iyileşme sonrasında etkilenen uzuvda hafif abdüksiyon uygulandı ve floroskopi ile iyileşmenin başarılı olduğu görüldü.
Floroskopi için vücut yüzeyine, uyluk kemiği boynu yönünde bir Kirschner iğnesi yerleştirildi ve iğnenin ucunun konumuna göre küçük bir cilt kesisi yapıldı.
Femur boynuna, Kirschner pimi yönünde ve vücut yüzeyine paralel olarak, yaklaşık 15 derecelik bir ön eğim korunarak bir kılavuz pim yerleştirilir ve floroskopi yapılır.
İkinci kılavuz pimi, birinci kılavuz piminin alt tarafına paralel bir kılavuz kullanılarak femoral mahmuzdan geçirilir.
Üçüncü bir iğne, kılavuz vasıtasıyla birinci iğnenin arkasına paralel olarak yerleştirilir.
Kurbağa pozisyonunda çekilen floroskopik lateral görüntü kullanılarak, üç Kirschner piminin de femur boynu içinde olduğu görüldü.
Kılavuz pimi yönünde delikler açın, derinliği ölçün ve ardından kılavuz pimi boyunca vidalanacak uygun uzunluktaki içi boş çiviyi seçin; yeniden yerleştirme kaybını önlemek için içi boş çivinin önce femoral omurgaya vidalanması önerilir.
Diğer iki kanüllü vidayı da sırayla takın ve içinden bakın.
Cilt kesiği durumu
Ameliyat sonrası değerlendirme filmi
Hastanın yaşı, kırık tipi ve kemik kalitesi göz önünde bulundurulduğunda, kapalı redüksiyonlu içi boş çivi ile iç fiksasyon tercih edildi. Bu yöntemin avantajları arasında küçük travma, kesin fiksasyon etkisi, basit işlem ve kolay öğrenme, güçlendirilmiş kompresyon uygulanabilmesi, içi boş yapının intrakraniyal dekompresyona elverişli olması ve kırık iyileşme oranının yüksek olması yer almaktadır.
Özet
1. Floroskopi eşliğinde Kirschner iğnelerinin vücut yüzeyine yerleştirilmesi, iğnenin batırılacağı nokta ve yönün yanı sıra cilt kesiğinin aralığının belirlenmesine yardımcı olur;
2 Kirschner pimlerinin üçü de mümkün olduğunca paralel, ters zikzak şeklinde ve kenara yakın olmalıdır; bu, kırık stabilizasyonuna ve daha sonraki kayma sıkıştırmasına elverişlidir;
3. Alt Kirschner piminin giriş noktası, pimin femur boynunun ortasında olmasını sağlamak için en belirgin lateral femur çıkıntısında seçilmelidir; üstteki iki pimin uçları ise yapışmayı kolaylaştırmak için en belirgin çıkıntı boyunca ileri ve geri kaydırılabilir.
4. Eklem yüzeyine nüfuz etmemek için Kirschner pimini tek seferde çok derine çakmayın; matkap ucu kırık hattından geçebilir. Bunun bir nedeni femur başını delmeyi önlemek, diğeri ise içi boş çivinin sıkıştırılmasına yardımcı olmaktır.
5. İçi boş vidalar neredeyse tamamen içeri, sonra da biraz dışarı vidalanır. İçi boş vidanın uzunluğunun doğru olduğundan emin olun; uzunluk çok fazla değilse, vidaların sık sık değiştirilmesinden kaçının. Osteoporoz durumunda, vidaların değiştirilmesi esasen vidaların etkisiz fiksasyonuna yol açar. Hastanın prognozu için vidaların etkili fiksasyonu önemlidir, ancak vidaların uzunluğu etkisiz fiksasyona göre biraz daha iyidir!
Yayın tarihi: 15 Ocak 2024
