Sculco ve arkadaşları 1996 yılında posterolateral yaklaşımla küçük kesi total kalça artroplastisini (THA) ilk kez bildirdiğinden beri, birçok yeni minimal invaziv modifikasyon rapor edilmiştir. Günümüzde minimal invaziv kavram yaygın olarak aktarılmakta ve klinisyenler tarafından giderek kabul görmektedir. Bununla birlikte, minimal invaziv mi yoksa geleneksel yöntemlerden hangisinin kullanılacağına dair hala net bir karar bulunmamaktadır.
Minimal invaziv cerrahinin avantajları arasında daha küçük kesiler, daha az kanama, daha az ağrı ve daha hızlı iyileşme yer alırken; dezavantajları arasında sınırlı görüş alanı, kolayca oluşabilen tıbbi nörovasküler yaralanmalar, protezin kötü yerleştirilmesi ve yeniden rekonstrüktif cerrahi riskinin artması sayılabilir.
Minimal invaziv total kalça artroplastisinde (MIS-THA), ameliyat sonrası kas gücü kaybı iyileşmeyi etkileyen önemli bir nedendir ve cerrahi yaklaşım da kas gücünü etkileyen önemli bir faktördür. Örneğin, anterolateral ve direkt anterior yaklaşımlar abdüktör kas gruplarına zarar vererek sallanma yürüyüşüne (Trendelenburg topallığı) yol açabilir.
Kas hasarını en aza indiren minimal invaziv yaklaşımlar bulma çabasıyla, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki Mayo Kliniği'nden Dr. Amanatullah ve arkadaşları, kas ve tendonlara verilen hasarı belirlemek için kadavra örnekleri üzerinde iki minimal invaziv total kalça artroplastisi (MIS-THA) yaklaşımını, doğrudan anterior yaklaşımı (DA) ve doğrudan superior yaklaşımı (DS) karşılaştırdılar. Bu çalışmanın sonuçları, DS yaklaşımının DA yaklaşımına göre kas ve tendonlara daha az zarar verdiğini ve MIS-THA için tercih edilen yöntem olabileceğini gösterdi.
Deneysel tasarım
Çalışma, daha önce kalça ameliyatı geçirmemiş sekiz çift 16 kalçaya sahip, taze dondurulmuş sekiz kadavra üzerinde gerçekleştirildi. Bir kadavrada rastgele seçilen bir kalçaya DA yaklaşımıyla, diğerine ise DS yaklaşımıyla minimal invaziv total kalça artroplastisi (MIS-THA) uygulandı ve tüm işlemler deneyimli klinisyenler tarafından gerçekleştirildi. Kas ve tendon hasarının nihai derecesi, ameliyata dahil olmayan bir ortopedi cerrahı tarafından değerlendirildi.
Değerlendirilen anatomik yapılar şunlardır: gluteus maximus, gluteus medius ve tendonu, gluteus minimus ve tendonu, vastus tensor fasciae latae, quadriceps femoris, üst trapezius, piatto, alt trapezius, obturator internus ve obturator externus (Şekil 1). Kaslar, çıplak gözle görülebilen kas yırtıkları ve hassasiyet açısından değerlendirildi.
Şekil 1. Her bir kasın anatomik diyagramı.
Sonuçlar
1. Kas Hasarı: Gluteus medius kasındaki yüzey hasarının derecesi açısından DA ve DS yaklaşımları arasında istatistiksel bir fark yoktu. Bununla birlikte, gluteus minimus kası için, DA yaklaşımının neden olduğu yüzey hasarı yüzdesi DS yaklaşımının neden olduğu hasardan önemli ölçüde daha yüksekti ve kuadriseps kası için iki yaklaşım arasında anlamlı bir fark yoktu. Kuadriseps kasındaki hasar açısından iki yaklaşım arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu ve vastus tensor fasciae latae ve rectus femoris kaslarındaki yüzey hasarı yüzdesi DA yaklaşımında DS yaklaşımına göre daha fazlaydı.
2. Tendon yaralanmaları: Her iki yaklaşım da önemli yaralanmalara yol açmadı.
3. Tendon Kesilmesi: Gluteus minimus tendon kesilmesinin uzunluğu DA grubunda DS grubuna göre anlamlı derecede daha yüksekti ve yaralanma yüzdesi DS grubunda anlamlı derecede daha yüksekti. Piriformis ve obturator internus tendon kesilmesi yaralanmaları açısından iki grup arasında anlamlı bir fark yoktu. Cerrahi şema Şekil 2'de, geleneksel lateral yaklaşım Şekil 3'te ve geleneksel posterior yaklaşım Şekil 4'te gösterilmiştir.
Şekil 2 1a. Femur fiksasyonu ihtiyacı nedeniyle DA prosedürü sırasında gluteus minimus tendonunun tamamen kesilmesi; 1b. Gluteus minimus'un kısmi kesilmesi, tendon ve kas gövdesindeki hasarın boyutunu göstermektedir. gt. büyük trokanter; * gluteus minimus.
Şekil 3. Uygun traksiyon uygulandığında asetabulumun sağda görülebildiği geleneksel direkt lateral yaklaşımın şematik gösterimi.
Şekil 4. Geleneksel THA posterior yaklaşımında kısa dış rotatör kasının görünümü.
Sonuç ve Klinik Çıkarımlar
Daha önceki birçok çalışma, geleneksel THA ile MIS-THA karşılaştırıldığında ameliyat süresi, ağrı kontrolü, transfüzyon oranı, kan kaybı, hastanede kalış süresi ve yürüyüş açısından anlamlı bir fark olmadığını göstermiştir. Repantis ve ark. tarafından yapılan geleneksel erişimli THA ve minimal invaziv THA'yı karşılaştıran bir klinik çalışma, ağrıda anlamlı bir azalma dışında, ikisi arasında anlamlı bir fark olmadığını ve kanama, yürüme toleransı veya ameliyat sonrası rehabilitasyonda anlamlı bir fark olmadığını göstermiştir. Goosen ve ark. tarafından yapılan bir klinik çalışma...
Goosen ve ark. tarafından yapılan bir randomize kontrollü çalışma, minimal invaziv yaklaşım sonrasında ortalama HHS skorunda artış (daha iyi iyileşmeyi düşündüren) gösterirken, daha uzun ameliyat süresi ve önemli ölçüde daha fazla ameliyat sonrası komplikasyon olduğunu ortaya koymuştur. Son yıllarda, minimal invaziv cerrahi erişim nedeniyle kas hasarı ve ameliyat sonrası iyileşme süresini inceleyen birçok çalışma da yapılmıştır, ancak bu konular henüz kapsamlı bir şekilde ele alınmamıştır. Bu çalışma da bu tür konular temel alınarak gerçekleştirilmiştir.
Bu çalışmada, DS yaklaşımının DA yaklaşımına göre kas dokusuna önemli ölçüde daha az zarar verdiği bulunmuştur; bu durum, gluteus minimus kası ve tendonu, vastus tensor fasciae latae kası ve rektus femoris kasında önemli ölçüde daha az hasar oluşmasıyla kanıtlanmıştır. Bu yaralanmalar DA yaklaşımının kendisinden kaynaklanmış olup ameliyat sonrası onarımı zordur. Bu çalışmanın kadavra örneği üzerinde yapıldığı göz önüne alındığında, bu sonucun klinik önemini derinlemesine araştırmak için klinik çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Yayın tarihi: 01.11.2023
