Sculco ve ark. 1996'da posterolateral yaklaşımla küçük kesili total kalça artroplastisini (THA) ilk bildirdiğinden beri, birkaç yeni minimal invaziv modifikasyon bildirildi. Günümüzde, minimal invaziv konsept yaygın olarak yayılmış ve klinisyenler tarafından kademeli olarak kabul edilmiştir. Ancak, minimal invaziv mi yoksa geleneksel prosedürlerin mi kullanılması gerektiği konusunda hala net bir karar yoktur.
Minimal invaziv cerrahinin avantajları arasında daha küçük kesiler, daha az kanama, daha az ağrı ve daha hızlı iyileşme yer alırken; dezavantajları arasında ise sınırlı görüş alanı, tıbbi nörovasküler yaralanmaların kolay oluşması, protez pozisyonunun kötü olması ve rekonstrüktif cerrahinin artmış riski yer almaktadır.
Minimal invaziv total kalça artroplastisinde (MIS – THA), ameliyat sonrası kas gücü kaybı iyileşmeyi etkileyen önemli bir nedendir ve cerrahi yaklaşım kas gücünü etkileyen önemli bir faktördür. Örneğin, anterolateral ve direkt anterior yaklaşımlar abdüktör kas gruplarına zarar verebilir ve sallanan bir yürüyüşe (Trendelenburg aksaması) yol açabilir.
Kas hasarını en aza indiren minimal invaziv yaklaşımlar bulma çabasıyla, ABD'deki Mayo Clinic'ten Dr. Amanatullah ve arkadaşları, kas ve tendonlardaki hasarı belirlemek için kadavra örnekleri üzerinde iki MIS-THA yaklaşımını, doğrudan anterior yaklaşım (DA) ve doğrudan superior yaklaşım (DS)'yi karşılaştırdı. Bu çalışmanın sonuçları, DS yaklaşımının kaslara ve tendonlara DA yaklaşımından daha az zarar verdiğini ve MIS-THA için tercih edilen prosedür olabileceğini gösterdi.
Deneysel tasarım
Çalışma, kalça ameliyatı öyküsü olmayan sekiz çift 16 kalçadan oluşan sekiz taze dondurulmuş kadavra üzerinde yürütüldü. Bir kalça, bir kadavrada DA yaklaşımıyla MIS-THA'ya, diğeri ise DS yaklaşımıyla rastgele seçildi ve tüm prosedürler deneyimli klinisyenler tarafından gerçekleştirildi. Kas ve tendon yaralanmasının son derecesi, operasyona dahil olmayan bir ortopedi cerrahı tarafından değerlendirildi.
Değerlendirilen anatomik yapılar şunları içeriyordu: gluteus maximus, gluteus medius ve tendonu, gluteus minimus ve tendonu, vastus tensor fasciae latae, quadriceps femoris, üst trapezius, piatto, alt trapezius, obturator internus ve obturator externus (Şekil 1). Kaslar, çıplak gözle görülebilen kas yırtıkları ve hassasiyet açısından değerlendirildi.
Şekil 1 Her kasın anatomik diyagramı
Sonuçlar
1. Kas hasarı: Gluteus medius'taki yüzey hasarının derecesi açısından DA ve DS yaklaşımları arasında istatistiksel bir fark yoktu. Ancak gluteus minimus kası için DA yaklaşımının neden olduğu yüzey hasarı yüzdesi DS yaklaşımının neden olduğundan önemli ölçüde daha yüksekti ve quadriceps kası için iki yaklaşım arasında anlamlı bir fark yoktu. Quadriceps kası yaralanması açısından iki yaklaşım arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu ve vastus tensor fasciae latae ve rectus femoris kaslarındaki yüzey hasarı yüzdesi DA yaklaşımında DS yaklaşımından daha fazlaydı.
2. Tendon yaralanmaları: Her iki yaklaşım da önemli yaralanmalara neden olmadı.
3. Tendon transeksiyonu: Gluteus minimus tendon transeksiyonunun uzunluğu DA grubunda DS grubuna göre önemli ölçüde daha yüksekti ve yaralanma yüzdesi DS grubunda önemli ölçüde daha yüksekti. Piriformis ve obturator internus için iki grup arasında tendon transeksiyon yaralanmalarında önemli bir fark yoktu. Cerrahi şema Şekil 2'de gösterilmiştir, Şekil 3 geleneksel lateral yaklaşımı ve Şekil 4 geleneksel posterior yaklaşımı göstermektedir.
Şekil 2 1a. Femoral fiksasyon ihtiyacı nedeniyle DA prosedürü sırasında gluteus minimus tendonunun tam kesilmesi; 1b. Gluteus minimusun tendonunda ve kas karnında oluşan yaralanmanın derecesini gösteren kısmi kesilmesi. gt. büyük trokanter; * gluteus minimus.
Şekil 3. Uygun çekişle sağda asetabulumun görülebildiği geleneksel doğrudan lateral yaklaşımın şeması
Şekil 4 Geleneksel THA posterior yaklaşımında kısa dış rotator kasının açığa çıkarılması
Sonuç ve Klinik Sonuçlar
Birçok önceki çalışma, geleneksel THA ile MIS-THA'yı karşılaştırırken ameliyat süresi, ağrı kontrolü, transfüzyon oranı, kan kaybı, hastanede kalış süresi ve yürüyüşte önemli bir fark göstermemiştir. Repantis ve ark. tarafından geleneksel erişim ve minimal invaziv THA ile yapılan THA klinik çalışması, ağrıda önemli bir azalma ve kanama, yürüme toleransı veya postoperatif rehabilitasyonda önemli bir fark dışında ikisi arasında önemli bir fark göstermemiştir. Goosen ve ark. tarafından yapılan klinik çalışma
Goosen ve ark.'nın bir RCT'si, minimal invaziv yaklaşımdan sonra ortalama HHS skorunda bir artış gösterdi (daha iyi iyileşmeyi öneriyor), ancak daha uzun bir ameliyat süresi ve önemli ölçüde daha fazla perioperatif komplikasyon. Son yıllarda, minimal invaziv cerrahi erişim nedeniyle oluşan kas hasarını ve ameliyat sonrası iyileşme süresini inceleyen birçok çalışma da yapıldı, ancak bu sorunlar henüz tam olarak ele alınmadı. Mevcut çalışma da bu tür sorunlara dayanarak yürütüldü.
Bu çalışmada, DS yaklaşımının kas dokusuna DA yaklaşımından önemli ölçüde daha az hasar verdiği, gluteus minimus kası ve tendonuna, vastus tensor fasciae latae kasına ve rectus femoris kasına önemli ölçüde daha az hasar verilmesiyle kanıtlandığı bulundu. Bu yaralanmalar DA yaklaşımının kendisi tarafından belirlendi ve ameliyattan sonra onarılması zordu. Bu çalışmanın bir kadavra örneği olduğu düşünüldüğünde, bu sonucun klinik önemini derinlemesine araştırmak için klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.
Gönderi zamanı: 01-Kas-2023
