Sculco ve ark.'nın posterolateral yaklaşımla küçük kesili total kalça artroplastisini (TKA) ilk kez 1996 yılında bildirmesinden bu yana, birçok yeni minimal invaziv modifikasyon bildirilmiştir. Günümüzde, minimal invaziv konsept yaygın olarak yayılmış ve klinisyenler tarafından giderek kabul görmüştür. Ancak, minimal invaziv mi yoksa konvansiyonel prosedürlerin mi kullanılması gerektiği konusunda henüz net bir karar yoktur.
Minimal invaziv cerrahinin avantajları arasında daha küçük kesiler, daha az kanama, daha az ağrı ve daha hızlı iyileşme yer alırken; dezavantajları arasında ise sınırlı görüş alanı, tıbbi nörovasküler yaralanmaların kolay oluşması, protez pozisyonunun kötü olması ve rekonstrüktif cerrahi riskinin artması yer almaktadır.
Minimal invaziv total kalça artroplastisinde (MİS - TKA), ameliyat sonrası kas gücü kaybı iyileşmeyi etkileyen önemli bir nedendir ve cerrahi yaklaşım kas gücünü etkileyen önemli bir faktördür. Örneğin, anterolateral ve direkt anterior yaklaşımlar abdüktör kas gruplarına zarar vererek sallanan bir yürüyüşe (Trendelenburg aksaması) yol açabilir.
Kas hasarını en aza indiren minimal invaziv yaklaşımlar bulmak amacıyla, ABD'deki Mayo Clinic'ten Dr. Amanatullah ve arkadaşları, kas ve tendonlardaki hasarı belirlemek için kadavra örnekleri üzerinde iki MIS-THA yaklaşımını, direkt anterior yaklaşım (DA) ve direkt superior yaklaşım (DS) yaklaşımını karşılaştırdı. Bu çalışmanın sonuçları, DS yaklaşımının kas ve tendonlara DA yaklaşımından daha az zarar verdiğini ve MIS-THA için tercih edilen yöntem olabileceğini gösterdi.
Deneysel tasarım
Çalışma, kalça ameliyatı öyküsü olmayan sekiz çift 16 kalçadan oluşan sekiz taze dondurulmuş kadavra üzerinde gerçekleştirildi. Bir kadavrada, kalçalardan biri DA yaklaşımıyla, diğeri ise DS yaklaşımıyla MIS-THA ameliyatına alınmak üzere rastgele seçildi ve tüm işlemler deneyimli klinisyenler tarafından gerçekleştirildi. Kas ve tendon yaralanmasının nihai derecesi, operasyona katılmayan bir ortopedi cerrahı tarafından değerlendirildi.
Değerlendirilen anatomik yapılar şunlardı: gluteus maximus, gluteus medius ve tendonu, gluteus minimus ve tendonu, vastus tensor fasciae latae, quadriceps femoris, üst trapezius, piatto, alt trapezius, obturator internus ve obturator externus (Şekil 1). Kaslar, çıplak gözle görülebilen kas yırtıkları ve hassasiyet açısından değerlendirildi.
Şekil 1 Her kasın anatomik diyagramı
Sonuçlar
1. Kas hasarı: Gluteus medius'taki yüzey hasarının boyutu açısından DA ve DS yaklaşımları arasında istatistiksel bir fark görülmemiştir. Ancak, gluteus minimus kası için DA yaklaşımının neden olduğu yüzey hasarı yüzdesi, DS yaklaşımının neden olduğu hasardan anlamlı derecede yüksekti ve kuadriseps kası için iki yaklaşım arasında anlamlı bir fark yoktu. Kuadriseps kası hasarı açısından iki yaklaşım arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi ve vastus tensör fasya lata ve rektus femoris kaslarındaki yüzey hasarı yüzdesi, DA yaklaşımında DS yaklaşımına göre daha yüksekti.
2. Tendon yaralanmaları: Her iki yaklaşım da önemli yaralanmalara yol açmadı.
3. Tendon kesisi: Gluteus minimus tendon kesisi uzunluğu DA grubunda DS grubuna göre anlamlı derecede daha uzundu ve yaralanma yüzdesi DS grubunda anlamlı derecede daha yüksekti. Piriformis ve obturator internus kasları için iki grup arasında tendon kesisi yaralanmaları açısından anlamlı bir fark yoktu. Cerrahi şema Şekil 2'de gösterilmiştir. Şekil 3 geleneksel lateral yaklaşımı, Şekil 4 ise geleneksel posterior yaklaşımı göstermektedir.
Şekil 2 1a. Femoral fiksasyon ihtiyacı nedeniyle DA prosedürü sırasında gluteus minimus tendonunun tam kesilmesi; 1b. Gluteus minimusun tendonunda ve kas karnında oluşan yaralanmanın boyutunu gösteren kısmi kesilmesi. büyük trokanter; * gluteus minimus.
Şekil 3. Uygun çekişle sağda asetabulumun görülebildiği geleneksel doğrudan lateral yaklaşımın şeması
Şekil 4 Geleneksel THA posterior yaklaşımında kısa dış rotator kasının açığa çıkarılması
Sonuç ve Klinik Sonuçlar
Birçok önceki çalışma, geleneksel THA ile MIS-THA'yı karşılaştırırken ameliyat süresi, ağrı kontrolü, transfüzyon oranı, kan kaybı, hastanede kalış süresi ve yürüyüş açısından anlamlı bir fark göstermemiştir. Repantis ve ark. tarafından geleneksel erişim ve minimal invaziv THA ile yapılan bir klinik çalışma, ağrıda anlamlı bir azalma ve kanama, yürüme toleransı veya postoperatif rehabilitasyonda anlamlı bir fark dışında ikisi arasında anlamlı bir fark göstermemiştir. Goosen ve ark. tarafından yapılan bir klinik çalışma
Goosen ve ark. tarafından yapılan bir RCT, minimal invaziv yaklaşımdan sonra ortalama HHS skorunda artış (daha iyi iyileşmeye işaret eder), ancak daha uzun bir ameliyat süresi ve önemli ölçüde daha fazla perioperatif komplikasyon olduğunu göstermiştir. Son yıllarda, minimal invaziv cerrahi yaklaşıma bağlı kas hasarı ve ameliyat sonrası iyileşme süresini inceleyen birçok çalışma da yapılmıştır, ancak bu konular henüz tam olarak ele alınmamıştır. Bu çalışma da bu konular göz önünde bulundurularak yürütülmüştür.
Bu çalışmada, DS yaklaşımının kas dokusuna DA yaklaşımına kıyasla önemli ölçüde daha az hasar verdiği, gluteus minimus kası ve tendonuna, vastus tensor fasciae latae kasına ve rektus femoris kasına önemli ölçüde daha az hasar verildiği görülmüştür. Bu yaralanmalar DA yaklaşımının kendisi tarafından tespit edilmiş ve ameliyattan sonra onarımı zor olmuştur. Bu çalışmanın kadavra örneği olduğu düşünüldüğünde, bu sonucun klinik önemini derinlemesine araştırmak için klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.
Gönderim zamanı: 01-11-2023
