Sculco ve ark.Posterolateral yaklaşımla küçük insizyonlu total kalça artroplastisini (THA) ilk kez 1996 yılında bildirmişler, birkaç yeni minimal invaziv modifikasyon da rapor edilmiştir.Günümüzde minimal invazif kavram geniş çapta yayılmıştır ve klinisyenler tarafından giderek kabul görmüştür.Ancak minimal invazif prosedürlerin mi yoksa konvansiyonel prosedürlerin mi kullanılması gerektiği konusunda hala kesin bir karar yoktur.
Minimal invaziv cerrahinin avantajları arasında daha küçük kesiler, daha az kanama, daha az ağrı ve daha hızlı iyileşme yer alır;ancak dezavantajları arasında görüş alanının sınırlı olması, tıbbi nörovasküler yaralanmaların kolay oluşması, protezin kötü konumu ve rekonstrüktif cerrahi riskinin artması sayılabilir.
Minimal invaziv total kalça artroplastisinde (MIS – THA) ameliyat sonrası kas gücü kaybı iyileşmeyi etkileyen önemli bir neden olup, cerrahi yaklaşım da kas gücünü etkileyen önemli bir faktördür.Örneğin, anterolateral ve doğrudan anterior yaklaşımlar abduktor kas gruplarına zarar vererek sallanan yürüyüşe (Trendelenburg topallaması) neden olabilir.
Kas hasarını en aza indirecek minimal invazif yaklaşımlar bulma çabası içinde Dr. Amanatullah ve ark.Amerika Birleşik Devletleri'ndeki Mayo Kliniğinden araştırmacılar, kas ve tendonlardaki hasarı belirlemek için kadavra numuneleri üzerinde iki MIS-THA yaklaşımını, direkt anterior yaklaşımı (DA) ve direkt superior yaklaşımı (DS) karşılaştırdı.Bu çalışmanın sonuçları, DS yaklaşımının DA yaklaşımına göre kaslara ve tendonlara daha az zarar verdiğini ve MIS-THA için tercih edilen prosedür olabileceğini göstermiştir.
Deneysel tasarım
Çalışma, kalça ameliyatı öyküsü olmayan, sekiz çift 16 kalçalı, taze dondurulmuş sekiz kadavra üzerinde gerçekleştirildi.Bir kadavrada kalçalardan biri DA yaklaşımıyla, diğeri ise DS yaklaşımıyla MIS-THA uygulanacak şekilde rastgele seçildi ve tüm işlemler deneyimli klinisyenler tarafından gerçekleştirildi.Kas ve tendon yaralanmasının son derecesi operasyona katılmayan bir ortopedi cerrahı tarafından değerlendirildi.
Değerlendirilen anatomik yapılar şunları içeriyordu: gluteus maximus, gluteus medius ve tendonu, gluteus minimus ve tendonu, geniş tensör fasya lata, kuadriseps femoris, üst trapezius, piatto, alt trapezius, obturator internus ve obturator eksternus (Şekil 1).Kaslar, çıplak gözle görülebilen kas yırtılmaları ve hassasiyet açısından değerlendirildi.
Şekil 1 Her kasın anatomik diyagramı
Sonuçlar
1. Kas hasarı: DA ve DS yaklaşımları arasında gluteus mediustaki yüzey hasarının boyutunda istatistiksel bir fark yoktu.Ancak gluteus minimus kası için DA yaklaşımının neden olduğu yüzey yaralanma yüzdesi, DS yaklaşımının neden olduğu yüzey yaralanmasından önemli ölçüde daha yüksekti ve kuadriseps kası için iki yaklaşım arasında anlamlı bir fark yoktu.Kuadriseps kası yaralanması açısından iki yaklaşım arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu ve geniş tensör fasya lata ve rektus femoris kaslarındaki yüzey yaralanma yüzdesi DA yaklaşımında DS yaklaşımına göre daha fazlaydı.
2. Tendon yaralanmaları: Her iki yaklaşım da ciddi yaralanmalarla sonuçlanmadı.
3. Tendon kesiti: Gluteus minimus tendon kesitinin uzunluğu DA grubunda DS grubuna göre anlamlı derecede yüksekti ve yaralanma yüzdesi DS grubunda anlamlı derecede yüksekti.Piriformis ve obturator internus için iki grup arasında tendon transeksiyon yaralanmaları açısından anlamlı bir fark yoktu.Cerrahi şema Şekil 2'de gösterilmektedir, Şekil 3 geleneksel lateral yaklaşımı göstermektedir ve Şekil 4 geleneksel posterior yaklaşımı göstermektedir.
Şekil 2 1a.Femoral fiksasyon ihtiyacı nedeniyle DA işlemi sırasında gluteus minimus tendonunun tamamen kesilmesi;1b.Gluteus minimusun kısmi transeksiyonu, tendon ve kas karnındaki yaralanmanın boyutunu gösteriyor.GT.daha büyük trokanter;* gluteus minimus.
Şekil 3 Uygun traksiyonla sağda asetabulumun görülebildiği geleneksel direkt lateral yaklaşımın şeması
Şekil 4 Geleneksel THA posterior yaklaşımında kısa dış rotator kasının açığa çıkarılması
Sonuç ve Klinik Etkiler
Daha önceki birçok çalışma, geleneksel TKA'yı MIS-THA ile karşılaştırırken ameliyat süresi, ağrı kontrolü, transfüzyon oranı, kan kaybı, hastanede kalış süresi ve yürüyüş açısından anlamlı bir fark olmadığını göstermiştir. Repantis ve ark.ağrıda önemli bir azalma ve kanama, yürüme toleransı veya ameliyat sonrası rehabilitasyonda önemli bir fark dışında ikisi arasında anlamlı bir fark göstermedi.Goosen ve ark. tarafından yapılan bir klinik çalışma.
Goosen ve ark.'nın bir RCT'si.minimal invaziv yaklaşımdan sonra ortalama HHS skorunda bir artış gösterdi (daha iyi iyileşmeyi gösteriyor), ancak daha uzun bir ameliyat süresi ve önemli ölçüde daha fazla perioperatif komplikasyon vardı.Son yıllarda minimal invazif cerrahi müdahaleye bağlı olarak kas hasarını ve postoperatif iyileşme süresini inceleyen birçok çalışma yapılmıştır ancak bu konular henüz tam olarak ele alınmamıştır.Bu çalışma da bu konular esas alınarak yapılmıştır.
Bu çalışmada, DS yaklaşımının kas dokusunda DA yaklaşımına göre önemli ölçüde daha az hasara neden olduğu bulunmuştur; bu, gluteus minimus kası ve tendonuna, geniş tensör fasya lata kasına ve rektus femoris kasına önemli ölçüde daha az zarar verilmesiyle kanıtlanmaktadır. .Bu yaralanmalar DA yaklaşımının kendisi tarafından belirlendi ve ameliyattan sonra onarılması zordu.Bu çalışmanın kadavra örneği olduğu göz önüne alındığında, bu sonucun klinik öneminin derinlemesine araştırılacağı klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.
Gönderim zamanı: Kasım-01-2023
