Konvansiyonel lateral L yaklaşımı, kalkaneus kırıklarının cerrahi tedavisinde klasik yaklaşımdır. Açığa çıkarma işlemi kapsamlı olsa da, kesi uzundur ve yumuşak doku daha fazla sıyrılır; bu da yumuşak doku kaynaşmasının gecikmesi, nekroz ve enfeksiyon gibi komplikasyonlara yol açabilir. Günümüz toplumunun minimal invaziv estetik arayışıyla birlikte, kalkaneus kırıklarının minimal invaziv cerrahi tedavisi büyük beğeni toplamaktadır. Bu makalede 8 ipucu derlenmiştir.
Geniş lateral yaklaşımda, kesinin dikey kısmı fibula ucunun biraz proksimalinden ve Aşil tendonunun önünden başlar. Kesinin seviyesi, lateral kalkaneal arter tarafından beslenen ve beşinci metatarsal kemiğin tabanına yerleşen çürük derinin hemen distalinden yapılır. İki parça topukta hafif eğimli bir dik açı oluşturacak şekilde birleştirilir. Kaynak: Campbell Ortopedi Cerrahisi.
Perkutan dürtme azaltma
1920'li yıllarda Böhler, kalkaneusun traksiyon altında redüksiyonunu içeren minimal invaziv tedavi yöntemini geliştirmiş ve bundan uzun bir süre sonra perkütan dürtme redüksiyonu, kalkaneus kırıklarının tedavisinde ana tedavi yöntemi haline gelmiştir.
Subtalar eklemde intraartiküler parçaların daha az yer değiştirdiği Sanders tip II ve bazı Sanders III lingual kırıkları gibi kırıklarda uygundur.
Sanders tip III ve parçalı Sanders tip IV kırıklarında şiddetli subtalar eklem yüzeyi çökmesi ile birlikte dürtme redüksiyonu zordur ve kalkaneusun posterior eklem yüzeyinin anatomik redüksiyonunu sağlamak zordur.
Kalkaneusun genişliğini eski haline getirmek zordur ve deformite tam olarak düzeltilemez. Genellikle kalkaneusun lateral duvarını değişen derecelerde terk eder ve bu da alt lateral malleolün kalkaneusun lateral duvarına çarpmasına, peroneus longus tendonunun yer değiştirmesine veya sıkışmasına ve peroneal tendonun sıkışmasına neden olur. Sendrom, kalkaneus sıkışma ağrısı ve peroneus longus tendiniti.
Westhues/Essex-lopresti tekniği. A. Lateral floroskopi, çökmüş dil şeklindeki parçayı doğruladı; B. Yatay düzlem BT taraması, Sandess tip IIC kırığını gösterdi. Kalkaneusun ön kısmı her iki görüntüde de açıkça parçalanmış. S. Ani taşıma mesafesi.
C. Şiddetli yumuşak doku şişliği ve kabarcıklanma nedeniyle lateral insizyon kullanılamadı; D. Lateral floroskopide eklem yüzeyi (kesik çizgi) ve talus çökmesi (düz çizgi) görülüyor.
E ve F. Dil şeklindeki parçanın alt kısmına paralel olarak iki adet içi boş çivi kılavuz teli yerleştirilmiş olup, noktalı çizgi eklem hattıdır.
G. Diz eklemini fleksiyona getirin, kılavuz pimi kaldırın ve aynı anda kırığı azaltmak için orta ayağı plantar fleksiyona getirin: H. Küboid kemiğe bir adet 6,5 mm kanüllü vida sabitlendi ve kalkaneusun ön parçalanması nedeniyle oluşan redüksiyonu korumak için iki adet 2,0 mm Kirschner teli alt eklemlendi. Kaynak: Mann Ayak ve Ayak Bileği Cerrahisi.
Sinus tarsi kesisi
Kesi, fibula ucunun 1 cm distalinden dördüncü metatarsal kemiğin tabanına kadar yapılır. Palmer, 1948'de ilk kez sinüs tarsi'de küçük bir kesi yapıldığını bildirmiştir.
Ebmheim ve arkadaşları 2000 yılında kalkaneus kırıklarının klinik tedavisinde tarsal sinüs yaklaşımını kullanmışlardır.
o Subtalar eklemi, posterior eklem yüzeyini ve anterolateral kırık bloğunu tam olarak açığa çıkarabilir;
o Lateral kalkaneus kan damarlarından yeterince kaçının;
o Kalkaneofibular ligament ve subperoneal retinakulumun kesilmesine gerek kalmaz, ameliyat sırasında uygun inversiyonla eklem aralığı arttırılabilir, bu da küçük kesi ve daha az kanama avantajı sağlar.
Dezavantajı, maruziyetin açıkça yetersiz olmasıdır; bu durum, kırık redüksiyonunu ve iç fiksasyonun yerleştirilmesini sınırlar ve etkiler. Sadece Sanders tip I ve tip II kalkaneus kırıkları için uygundur.
Oblique küçük kesi
Lateral malleolusun 2 cm altından, posterior eklem yüzeyine paralel, yaklaşık 4 cm uzunluğunda sinüs tarsi insizyonunun modifikasyonu.
Ameliyat öncesi hazırlık yeterli ise ve şartlar uygunsa Sanders tip II ve III intraartiküler kalkaneus kırıklarında da iyi bir redüksiyon ve fiksasyon etkisi gösterebilmektedir; uzun vadede subtalar eklem füzyonu gerekiyorsa aynı insizyon kullanılabilir.
PT Peroneal tendon. PF Kalkaneusun arka eklem yüzeyi. S sinüs tarsi. AP Kalkaneus çıkıntısı.
Posterior longitudinal kesi
Aşil tendonu ile lateral malleolus ucu arasındaki çizginin orta noktasından başlayarak, yaklaşık 3,5 cm uzunluğunda, talus topuk eklemine kadar dikey olarak uzanır.
Uzak yumuşak dokuda daha az kesi yapılarak önemli yapılara zarar verilmeden arka eklem yüzeyi iyi bir şekilde açığa çıkarılır. Perkütan delme ve redüksiyonun ardından, intraoperatif perspektif rehberliğinde anatomik bir tahta yerleştirildi ve perkütan vida basınç altında bastırılarak sabitlendi.
Bu yöntem Sanders tip I, II ve III kırıklarında, özellikle de yer değiştirmiş posterior eklem yüzeyi veya tüberozite kırıklarında kullanılabilir.
Balıksırtı kesim
Sinüs tarsi insizyonunun modifikasyonu. Lateral malleolusun ucunun 3 cm yukarısından, fibulanın arka sınırı boyunca lateral malleolusun ucuna ve ardından dördüncü metatarsal kemiğin tabanına kadar. Sanders tip II ve III kalkaneus kırıklarının iyi redüksiyon ve fiksasyonuna olanak tanır ve gerekirse transfibula, talus veya ayağın lateral kolonunu ortaya çıkarmak için genişletilebilir.
LM lateral ayak bileği. MT metatarsal eklem. SPR Supra fibula retinakulum.
Artroskopik destekli redüksiyon
Rammelt, 1997 yılında subtalar artroskopinin kalkaneusun arka eklem yüzeyini doğrudan görüş altında küçültmek için kullanılabileceğini öne sürmüştür. Rammelt, 2002 yılında Sanders tip I ve II kırıkları için ilk kez artroskopik destekli perkütan redüksiyon ve vida fiksasyonu gerçekleştirmiştir.
Subtalar artroskopi esas olarak görüntüleme ve yardımcı rol oynar. Subtalar eklem yüzeyinin durumunu doğrudan görüş altında gözlemleyebilir ve redüksiyon ve internal fiksasyonun izlenmesine yardımcı olabilir. Basit subtalar eklem diseksiyonu ve osteofit rezeksiyonu da yapılabilir.
Endikasyonlar dardır: sadece eklem yüzeyinde hafif parçalanma olan Sanders tip Ⅱ ve AO/OTA tip 83-C2 kırıkları için; Sanders Ⅲ, Ⅳ ve AO/OTA tip 83-C3 Kırıkları için ise 83-C4 ve 83-C4 gibi eklem yüzeyinde çökme olan kırıkların ameliyatı daha zordur.
vücut pozisyonu
b. Posterior ayak bileği artroskopisi. c. Kırık ve subtalar ekleme erişim.
Schantz vidaları yerleştirildi.
e. Sıfırlama ve geçici sabitleme. f. Sıfırlamadan sonra.
g. Eklem yüzeyi kemik bloğunu geçici olarak sabitleyin. h. Vidalarla sabitleyin.
i. Ameliyat sonrası sagital BT taraması. j. Ameliyat sonrası aksiyel perspektif.
Ayrıca subtalar eklem aralığı dardır ve artroskopun yerleştirilmesini kolaylaştırmak için eklem aralığını desteklemek amacıyla traksiyon veya braketlere ihtiyaç vardır; eklem içi manipülasyon için alan dardır ve dikkatsiz manipülasyon kolayca iatrojenik kıkırdak yüzey hasarına neden olabilir; beceriksiz cerrahi teknikler lokal yaralanmalara eğilimlidir.
Perkutan balon anjiyoplasti
Bano, kalkaneus kırıklarının tedavisi için balon dilatasyon tekniğini ilk kez 2009 yılında önermiştir. Sanders tip II kırıkları için literatürün çoğu, etkinin kesin olduğunu düşünmektedir. Ancak diğer kırık tipleri daha zordur.
Ameliyat sırasında kemik çimentosu subtalar eklem boşluğuna sızdığında eklem yüzeyinde aşınma ve eklem hareket kısıtlılığına neden olacak ve balon genişlemesi kırık redüksiyonu için dengelenmeyecektir.
Floroskopi altında kanül ve kılavuz telin yerleştirilmesi
Hava yastığı şişirilmeden önce ve sonra görüntüler
Ameliyattan iki yıl sonra çekilen röntgen ve BT görüntüleri.
Şu anda, balon teknolojisinin araştırma örnekleri genellikle küçüktür ve iyi sonuç veren kırıkların çoğu düşük enerjili şiddetten kaynaklanmaktadır. Şiddetli kırık deplasmanına sahip kalkaneus kırıkları için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Bu yöntem kısa bir süredir uygulanmakta olup, uzun vadeli etkinliği ve komplikasyonları henüz belirsizdir.
Calkaneal intramedüller çivi
2010 yılında kalkaneal intramedüller çivi piyasaya sürüldü. 2012 yılında M.Goldzak, kalkaneal kırıklarının intramedüller çivileme ile minimal invaziv tedavisini tanıttı. İntramedüller çivileme ile redüksiyon sağlanamayacağı vurgulanmalıdır.
Konumlandırma kılavuz pimini takın, floroskopi
Subtalar eklemin yeniden konumlandırılması
Konumlandırma çerçevesini yerleştirin, intramedüller çiviyi çakın ve iki adet 5 mm kanüllü vidayla sabitleyin
İntramedüller çivi yerleştirilmesinden sonraki görünüm.
İntramedüller çivilemenin, Sanders tip II ve III kalkaneus kırıklarının tedavisinde başarılı olduğu gösterilmiştir. Bazı hekimler Sanders tip IV kırıklarına da uygulamayı denese de, redüksiyon operasyonu zor olmuş ve ideal redüksiyon elde edilememiştir.
İletişim Kişisi: Yoyo
WA/TEL:+8615682071283
Gönderim zamanı: 31 Mayıs 2023
