Haberler - Omuz Protezi Ameliyatının Tarihi

Yapay omuz protezi kavramı ilk olarak 1891 yılında Themistokles Gluck tarafından ortaya atılmıştır. Bahsedilen ve birlikte tasarlanan yapay eklemler arasında kalça, bilek vb. yer almaktadır. İlk omuz protezi ameliyatı, 1893 yılında Fransız cerrah Jules Emile Péan tarafından Paris'teki Hôpital International'da, eklem ve kemik tüberkülozu olan 37 yaşında bir hastaya uygulanmıştır. Bu, belgelenmiş ilk omuz artroplastisidir. Protez, Parisli diş hekimi J. Porter Michaels tarafından yapılmış ve humerus kemiği kullanılmıştır.kökPlatin metalden yapılmış ve parafin kaplı kauçuk bir başlığa telle tutturularak sınırlı bir implant oluşturulmuştur. Hastanın ilk sonuçları tatmin ediciydi, ancak tüberkülozun tekrarlaması nedeniyle protez 2 yıl sonra çıkarıldı. Bu, insanlar tarafından yapılan ilk yapay omuz protezi denemesidir.

1951'de Frederick Krueger, vitaminlerden yapılmış ve bir kadavranın proksimal humerusundan kalıplanmış, anatomik olarak daha anlamlı bir omuz protezinin kullanımını bildirdi. Bu protez, humerus başı osteonekrozu olan genç bir hastanın tedavisinde başarıyla kullanıldı.

Ancak gerçek anlamda modern omuz protezi, omuz uzmanı Charles Neer tarafından tasarlanmış ve geliştirilmiştir. 1953 yılında, proksimal humerus kırıklarının cerrahi tedavisinin yetersiz sonuçlarını gidermek amacıyla Neer, humerus başı kırıkları için anatomik bir proksimal humerus protezi geliştirmiş ve bu protez, sonraki yirmi yılda sırasıyla ikinci ve üçüncü nesil protezler olarak birkaç kez geliştirilmiştir.

1970'lerin başlarında, şiddetli rotator manşet disfonksiyonu olan hastalarda omuz protezi sorununu çözmek amacıyla Neer tarafından ilk kez ters omuz artroplastisi (RTSA) kavramı önerilmiş, ancak glenoid komponentinin erken başarısızlığı nedeniyle bu kavram daha sonra terk edilmiştir. 1985 yılında Paul Grammont, Neer'in önerdiği kavrama göre, dönme merkezini medial ve distal yönde hareket ettirerek, deltoid kasının moment kolunu ve gerilimini değiştirerek rotator manşet fonksiyon kaybı sorununu mükemmel bir şekilde çözmüştür.

Omuz üstü protezin tasarım prensipleri

Ters omuz artroplastisi (RTSA), omuz stabilitesini geri kazandırmak için doğal omuzun anatomik ilişkisini tersine çevirir. RTSA, glenoid tarafını dışbükey ve humerus başı tarafını içbükey yaparak bir dayanak noktası ve dönme merkezi (CoR) oluşturur. Bu dayanak noktasının biyomekanik işlevi, deltoid kası üst kolu abdüksiyon için kasıldığında humerus başının yukarı doğru hareket etmesini önlemektir. RTSA'nın özelliği, yapay omuz ekleminin dönme merkezinin ve humerus başının doğal omuza göre konumunun içe ve aşağıya doğru hareket ettirilmesidir. Farklı RTSA protez tasarımları farklıdır. Humerus başı 25~40 mm aşağıya ve 5~20 mm içe doğru hareket ettirilir.

İnsan vücudunun doğal omuz eklemiyle karşılaştırıldığında, içe kayan CoR'nin belirgin bir avantajı, deltoid kasının abdüksiyon moment kolunun 10 mm'den 30 mm'ye çıkmasıdır; bu da deltoid kasının abdüksiyon verimliliğini artırır ve aynı tork için daha az kas kuvveti üretilebilir. Bu özellik aynı zamanda humerus başının abdüksiyonunun artık tamamen rotator manşetinin tüm çökme fonksiyonuna bağlı olmamasını sağlar.

Bu, RTSA'nın tasarımı ve biyomekaniğidir ve biraz sıkıcı ve anlaşılması zor olabilir. Bunu anlamanın daha basit bir yolu var mı? Cevap evet.

İlk olarak, RTSA'nın tasarımından bahsedelim. İnsan vücudundaki her eklemin özelliklerini dikkatlice incelersek, bazı kurallar bulabiliriz. İnsan eklemleri kabaca iki kategoriye ayrılabilir. Bunlardan biri, omuz ve kalça gibi gövdeye yakın eklemlerdir; proksimal uç "çanak", distal uç ise "top"tur.

Diğer tür ise distal eklemlerdir, örneğin;dizlerve dirsekler, proksimal ucu "top" ve distal ucu "çanak" olacak şekilde tasarlanmıştır.

Tıp alanındaki öncülerin yapay omuz eklemi protezlerini tasarlarken benimsediği plan, doğal omuzun anatomik yapısını mümkün olduğunca restore etmekti; bu nedenle tüm planlar, proksimal ucu "çanak" ve distal ucu "top" şeklinde olacak şekilde tasarlandı. Bazı araştırmacılar, eklemin stabilitesini artırmak için "çanak"ı kasıtlı olarak daha büyük ve daha derin olacak şekilde tasarladılar, tıpkı insanlarda olduğu gibi.kalça eklemiAncak daha sonra stabilitenin artmasının aslında başarısızlık oranını artırdığı kanıtlandı, bu nedenle bu tasarım hızla terk edildi. Öte yandan RTSA, doğal omuzun anatomik özelliklerini tersine çevirerek, "top" ve "yuva"yı ters çevirir ve orijinal "kalça" eklemini daha çok "dirsek" veya "diz"e benzetir. Bu yıkıcı değişiklik, yapay omuz protezinin birçok zorluğunu ve şüphesini nihayet çözdü ve birçok durumda uzun ve kısa vadeli etkinliği önemli ölçüde iyileştirildi.

Benzer şekilde, RTSA'nın tasarımı, deltoid kasının abduksiyon verimliliğini artırmak için dönme merkezini kaydırır; bu da ilk bakışta anlaşılması güç gelebilir. Omuz eklemimizi bir tahterevalliye benzetirsek, bunu anlamak kolaydır. Aşağıdaki şekilde gösterildiği gibi, A yönünde aynı torku (deltoid kasının kasılma kuvveti) uygularken, destek noktası ve başlangıç pozisyonu değiştirilirse, B yönünde daha büyük bir tork (üst kol abduksiyon kuvveti) üretilebileceği açıktır.

RTSA'nın dönme merkezindeki bir değişiklik de benzer bir etkiye sahiptir ve dengesizleşmiş bir omuzun rotator manşetinin çökmesi olmadan abdüksiyonu başlatmasına olanak tanır. Arşimet'in dediği gibi: Bana bir destek noktası verin, bütün dünyayı hareket ettirebilirim!

RTSA Endikasyonları ve Kontraendikasyonları

RTSA için klasik endikasyon, rotator manşet yırtığı artropatisi (CTA) olup, tipik olarak humerus başının yukarı doğru yer değiştirmesiyle karakterize edilen ve glenoid, akromiyon ve humerus başının sürekli dejeneratif değişikliklerine yol açan dev bir rotator manşet yırtığı ve osteoartrittir. Humerus başının yukarı doğru yer değiştirmesi, rotator manşet disfonksiyonundan sonra deltoid kasının etkisi altında dengesiz bir kuvvet çifti nedeniyle oluşur. CTA, klasik bir "yalancı paralizi"nin meydana gelebileceği yaşlı kadınlarda daha yaygındır.

Omuz artroplastisi, özellikle RTSA kullanımı, son yirmi yılda önemli ölçüde artmıştır. RTSA uygulamasının ilk başarılı sonuçlarına, cerrahi tekniğin sürekli gelişimine ve bu tekniğin yetkin bir şekilde uygulanmasına dayanarak, RTSA için başlangıçtaki daha dar endikasyonlar genişletilmiş ve bu nedenle günümüzde yapılan omuz artroplastisi işlemlerinin çoğu RTSA'dır.

Örneğin, geçmişte rotator manşet yırtığı olmayan omuz osteoartriti için tercih edilen yöntem anatomik total omuz artroplastisi (ATSA) idi, ancak son yıllarda bu görüşü savunanların sayısı giderek azalıyor gibi görünüyor. Bunun nedenleri şunlardır: Birincisi, ATSA uygulanan hastaların %10'una kadarında zaten rotator manşet yırtığı bulunmaktadır. İkincisi, bazı durumlarda, özellikle bazı yaşlı hastalarda, rotator manşetin "fonksiyonunun" "yapısal" bütünlüğü tam değildir. Son olarak, ameliyat sırasında rotator manşet sağlam olsa bile, özellikle ATSA işlemlerinden sonra yaşla birlikte rotator manşet dejenerasyonu meydana gelir ve rotator manşetin fonksiyonu hakkında gerçekten büyük bir belirsizlik vardır. Bu durum genellikle 70 yaş üstü yaşlı hastalarda görülür. Bu nedenle, giderek daha fazla cerrah, saf omuz osteoartriti ile karşılaştığında RTSA'yı tercih etmeye başladı. Bu durum, RTSA'nın yalnızca yaşa bağlı olarak, rotator manşeti sağlam olan osteoartritli hastalar için de ilk tercih olabileceği yönünde yeni bir düşünceye yol açmıştır.

Benzer şekilde, geçmişte, osteoartrit olmaksızın onarılamaz büyük rotator manşet yırtıkları (MRCT) için alternatif yöntemler arasında subakromiyal dekompresyon, kısmi rotator manşet rekonstrüksiyonu, Çin yöntemi ve üst eklem kapsülü rekonstrüksiyonu yer almaktadır ve başarı oranları değişkenlik göstermektedir. RTSA'nın çeşitli durumlardaki yetkinliği ve başarılı uygulamasına dayanarak, son zamanlarda giderek daha fazla cerrah basit MRCT vakalarında RTSA'yı denemiş ve %90'ın üzerinde 10 yıllık implantasyon sağkalım oranıyla çok başarılı sonuçlar elde etmiştir.

Özetle, CTA'ya ek olarak, RTSA için genişletilmiş endikasyonlar arasında inflamatuar osteoartropati olmaksızın büyük, onarılamaz rotator manşet yırtıkları, tümörler, akut kırıklar, travma sonrası artrit, kemik defektleri veya ciddi şekilde deforme olmuş kemik eklemleri, inflamasyon ve tekrarlayan omuz çıkıkları yer almaktadır.

RTSA için az sayıda kontrendikasyon bulunmaktadır. Enfeksiyon gibi yapay eklem protezinin genel kontrendikasyonlarının yanı sıra, deltoid kasının işlevsizliği RTSA için mutlak bir kontrendikasyondur. Ayrıca, proksimal humerus kırıkları için açık kırıklar ve brakial pleksus yaralanmaları da kontrendikasyon olarak değerlendirilmelidir, izole aksiller sinir yaralanmaları ise nispi kontrendikasyon olarak kabul edilmelidir.

Ameliyat sonrası bakım ve rehabilitasyon

Ameliyat sonrası rehabilitasyonun prensipleri:

Hastaların rehabilitasyona olan ilgisini harekete geçirin ve hastalar için makul beklentiler belirleyin.

Ağrı ve iltihabı azaltır ve iyileşmekte olan yapıları korur, ancak subskapularis kasının genellikle korunmaya ihtiyacı yoktur.

Omuz ekleminin ön çıkığı, aşırı ekstansiyon, adduksiyon ve iç rotasyon veya abdüksiyon ve dış rotasyonun uç pozisyonlarında meydana gelme olasılığı yüksektir. Bu nedenle, ameliyattan sonraki 4 ila 6 hafta boyunca omuz üstü hareketler gibi hareketlerden kaçınılmalıdır. Bu pozisyonlar çıkık riskini taşır.

4 ila 6 hafta geçtikten sonra bile, yukarıda belirtilen hareketlere ve pozisyonlara başlamadan önce cerrahla iletişime geçmek ve ondan izin almak gereklidir.

Ameliyat sonrası rehabilitasyon egzersizleri önce ağırlık vermeden, sonra ağırlık vererek; önce dirençsiz, sonra dirençli; önce pasif, sonra aktif olarak yapılmalıdır.

Şu anda kesin ve tek tip bir rehabilitasyon standardı bulunmamaktadır ve farklı araştırmacıların planlarında büyük farklılıklar vardır.

Hastanın günlük yaşam aktivitelerine (ADL) yönelik strateji (0-6 hafta):