Haberler - Distal Humerus Kırıklarının Tedavisi

Tedavinin sonucu kırık bloğunun anatomik olarak yeniden konumlandırılmasına, kırığın güçlü bir şekilde fiksasyonuna, iyi yumuşak doku örtüsünün korunmasına ve erken fonksiyonel egzersize bağlıdır.

Anatomi

Thedistal humerusmedial ve lateral kolon olmak üzere iki bölüme ayrılır (Şekil 1).

Şekil 1 Distal humerus medial ve lateral kolondan oluşur

Medial kolon, humerus epifizinin medial kısmını, humerusun medial epikondilini ve humerus kaymasını da içeren medial humerus kondilini içerir.

Humerus epifizinin lateral kısmını, humerusun dış epikondilini ve humerus tüberozitesini de içeren humerusun dış kondilini kapsayan lateral kolon.

İki lateral kolon arasında ön koronoid fossa ve arka humerus fossa bulunur.

Yaralanma mekanizması

Humerus suprakondiler kırıkları çoğunlukla yüksekten düşme sonucu oluşur.

Genç hastalarda eklem içi kırıklar çoğunlukla yüksek enerjili şiddet yaralanmaları sonucu oluşurken, yaşlı hastalarda da osteoporoza bağlı düşük enerjili şiddet yaralanmaları sonucu eklem içi kırıklar oluşabilir.

Yazma

(a)Suprakondiler kırıklar, kondiler kırıklar ve interkondiler kırıklar vardır.

(b)Humerusun suprakondiler kırıkları: Kırık yeri şahin fossasının üstünde yer alır.

(c)Humerus kondiler kırığı: Kırık yeri şahin fossasında bulunur.

(d) humerusun interkondiler kırığı: kırık bölgesi humerusun distal iki kondilinin arasında yer alır.

Şekil 2 AO tiplemesi

AO humerus kırığı tiplemesi (Şekil 2)

Tip A: Eklem dışı kırıklar.

Tip B: Eklem yüzeyini ilgilendiren kırık (tek kolonlu kırık).

Tip C: Distal humerusun eklem yüzeyinin humerus gövdesinden tamamen ayrılması (bikolumnar kırık).

Her tip, kırılmanın parçalanma derecesine göre 3 alt tipe ayrılır (sırasıyla parçalanma derecesi artan 1 ~ 3 alt tip).

Şekil 3 Riseborough-Radin yazım şekli

Humerus interkondiler kırıklarının Riseborough-Radin tiplemesi (tüm tipler humerusun suprakondiler kısmını içerir)

Tip I: Humerus tüberozitesi ile talus arasında yer değiştirme olmaksızın kırık.

Tip II: Kondil kırık kütlesinin yer değiştirmesi ile birlikte, rotasyonel deformite olmaksızın humerus interkondiler kırığı.

Tip III: Kondil kırık parçasının yer değiştirmesi ve rotasyonel deformite ile birlikte humerus interkondiler kırığı.

Tip IV: Bir veya her iki kondilin eklem yüzeyinde şiddetli parçalı kırık (Şekil 3).

Şekil 4 Tip I humerus tüberozite kırığı

Şekil 5 Humerus tüberozitesi kırığı evrelemesi

Humerus tüberozitesinin kırığı: distal humerusun kayma yaralanması

Tip I: Humerus talusunun lateral kenarı dahil olmak üzere humerus tüberozitesinin tamamının kırığı (Hahn-Steinthal kırığı) (Şekil 4).

Tip II: Humerus tüberozitesinin eklem kıkırdağının subkondral kırığı (Kocher-Lorenz kırığı).

Tip III: Humerus tüberozitesinin parçalı kırığı (Şekil 5).

Ameliyatsız tedavi

Distal humerus kırıklarında cerrahi olmayan tedavi yöntemlerinin rolü sınırlıdır. Cerrahi olmayan tedavinin amacı: eklem sertliğini önlemek için erken eklem hareketi sağlamaktır; çoğunlukla birden fazla bileşik hastalığı olan yaşlı hastalar, dirsek ekleminin 2-3 hafta boyunca 60° fleksiyonda atellenmesi ve ardından hafif aktivite yapılması gibi basit bir yöntemle tedavi edilmelidir.

Cerrahi tedavi

Tedavinin amacı, eklemin ağrısız fonksiyonel hareket aralığını (dirsek ekstansiyonunun 30°, dirsek fleksiyonunun 130°, ön ve arka rotasyonunun 50°) geri kazandırmaktır; kırığın sağlam ve stabil iç fiksasyonu, cilt yarası iyileşmesinden sonra fonksiyonel dirsek egzersizlerinin başlamasını sağlar; distal humerusun çift plak fiksasyonu şunları içerir: medial ve posterior lateral çift plak fiksasyonu veyamedial ve lateralçift plak fiksasyonu.

Cerrahi yöntem

(a) Hasta, etkilenen uzvun altına bir astar yerleştirilerek yukarı doğru yanal pozisyona getirilir.

median ve radyal sinirlerin intraoperatif olarak tanımlanması ve korunması.

Posterior dirsek cerrahi erişimi genişletilebilir: derin eklem kırıklarını ortaya çıkarmak için ulnar şahin osteotomisi veya triseps retraksiyonu

Ulnar şahin gözü osteotomisi: Özellikle eklem yüzeyindeki parçalı kırıklar için yeterli görüş alanı sağlar. Ancak, kırık kaynamaması genellikle osteotomi bölgesinde meydana gelir. Ulnar şahin osteotomisi (balıksırtı osteotomisi) ve transtansiyon bant teli veya plak fiksasyonunun iyileştirilmesiyle kırık kaynamaması oranı önemli ölçüde azaltılmıştır.

Triceps retraksiyon ekspozürü, eklem parçalanması olan distal humerus trifold blok kırıklarına uygulanabilir ve humerus slaydının genişletilmiş ekspozürü, ulnar şahin ucunu yaklaşık 1 cm'de kesip ortaya çıkarabilir.

Kırık tipine göre iki plakanın birbirine dik veya paralel olarak yerleştirilebileceği görülmüştür.

Eklem yüzeyi kırıkları düz bir eklem yüzeyine getirilerek humerus sapına tespit edilmelidir.

Şekil 6 Dirsek kırığının ameliyat sonrası iç fiksasyonu

Kırık bloğunun geçici tespiti K teli uygulanarak yapıldı, ardından 3,5 mm'lik güç kompresyon plağı distal humerusun lateral kolonunun arkasındaki şekle göre plağın şekline göre kesildi ve 3,5 mm'lik rekonstrüksiyon plağı medial kolonun şekline göre kesildi, böylece plağın her iki tarafı kemik yüzeyine uyacaktı (yeni gelişmiş şekillendirme plağı işlemi basitleştirebilirdi.) (Şekil 6).

Eklem yüzeyindeki kırık parçasının medialden laterale doğru basınç uygulayarak, tüm dişli kortikal vidalarla tespit edilmesine dikkat edilmelidir.

Epifiz-humerus bin göç bölgesinin belirlenmesi kırığın kaynamaması açısından önemlidir.

kemik defekti bölgesine kemik grefti dolgusu yapılması, kompresyon kırığı defektini doldurmak için iliak süngerimsi kemik greftlerinin uygulanması: medial kolon, eklem yüzeyi ve lateral kolon, sağlam periost ve epifizdeki kompresyon kemiği defekti olan tarafa süngerimsi kemik grefti uygulanması.

Sabitlemenin temel noktalarını hatırlayın.

Distal kırık parçasının mümkün olduğunca çok sayıda fiksasyonla sabitlenmesividalarmümkün olduğunca.

Mümkün olduğunca çok sayıda kırık parçasının medialden laterale geçen vidalarla fiksasyonu.

Çelik plakalar distal humerusun medial ve lateral yüzlerine yerleştirilmelidir.

Tedavi seçenekleri: Total dirsek artroplastisi

Şiddetli parçalı kırıkları veya osteoporozu olan hastalarda, total dirsek artroplastisi, daha az zorlayıcı hastalardan sonra dirsek eklemi hareketini ve el fonksiyonunu geri kazandırabilir; cerrahi teknik, dirsek ekleminin dejeneratif değişiklikleri için total artroplastiye benzerdir.

(1) Proksimal kırık genişlemesini önlemek için uzun saplı tip protez uygulaması.

(2) Cerrahi operasyonların özeti.

(a) İşlem, distal humerus kırığı insizyonu ve iç fiksasyon (ORIF) için kullanılan adımlara benzer adımlarla posterior dirsek yaklaşımı kullanılarak gerçekleştirilir.

Ulnar sinirin anteriorizasyonu.

Tricepsin her iki tarafından da girerek parçalanmış kemiği çıkarın (önemli nokta: Tricepsin ulnar şahin bölgesinden ucunu kesmeyin).

Şahin fossası da dahil olmak üzere tüm distal humerus çıkarılabilir ve ek 1 ila 2 cm'lik bir bölüm çıkarılsa bile önemli bir sekel bırakmayacak bir protez takılabilir.

Humerus kondilinin çıkarılmasından sonra humerus protezinin takılması sırasında triseps kasının iç geriliminin ayarlanması.

Ulnar protez bileşeninin daha iyi açığa çıkarılması ve yerleştirilmesi için proksimal ulnar çıkıntının ucunun eksizyonu (Şekil 7).

Şekil 7 Dirsek artroplastisi

Ameliyat sonrası bakım

Hastanın cilt yarası iyileştikten sonra dirsek ekleminin arka yüzündeki ameliyat sonrası atel çıkarılmalı ve destekli aktif fonksiyonel egzersizlere başlanmalıdır; cilt yarası iyileşmesini desteklemek için total eklem replasmanından sonra dirsek eklemi yeterince uzun bir süre sabitlenmelidir (daha iyi ekstansiyon fonksiyonu elde etmeye yardımcı olmak için dirsek eklemi ameliyattan sonra 2 hafta boyunca düz pozisyonda sabitlenebilir); etkilenen uzvu daha iyi korumak için sık sık çıkarılabildiğinde hareket aralığı egzersizlerini kolaylaştırmak için klinikte artık çıkarılabilir sabit atel yaygın olarak kullanılmaktadır; aktif fonksiyonel egzersize genellikle cilt yarası tamamen iyileştikten 6-8 hafta sonra başlanır.