Tedavinin sonucu, kırık bloğunun anatomik olarak yeniden konumlandırılmasına, kırığın sağlam bir şekilde sabitlenmesine, iyi bir yumuşak doku örtüsünün korunmasına ve erken fonksiyonel egzersizlere bağlıdır.
Anatomi
Odistal humerusOrta ve yan sütun olmak üzere ikiye ayrılır (Şekil 1).
Şekil 1. Distal humerus, medial ve lateral olmak üzere iki sütundan oluşmaktadır.
Medial kolon, humerus epifizinin medial kısmını, humerusun medial epikondilini ve humerus kayma yüzeyini de içeren medial humerus kondilini kapsar.
Yan kolon, humerus epifizinin yan kısmını, humerusun dış epikondilini ve humerus tüberkülünü de içeren humerusun dış kondilini kapsar.
İki yanal kolon arasında ön koronoit çukur ve arka humerus çukuru bulunur.
Yaralanma mekanizması
Humerusun suprakondiler kırıkları en sık yüksek yerlerden düşmeler sonucu meydana gelir.
Genç hastalarda eklem içi kırıklar çoğunlukla yüksek enerjili şiddetli yaralanmalardan kaynaklanırken, yaşlı hastalarda osteoporoz nedeniyle daha düşük enerjili şiddetli yaralanmalardan da eklem içi kırıklar oluşabilir.
Yazma
(a) Suprakondiler kırıklar, kondiler kırıklar ve interkondiler kırıklar vardır.
(b) Humerusun suprakondiler kırıkları: kırık bölgesi şahin çukurunun üstünde yer alır.
(c) Humerus kondil kırığı: kırık bölgesi şahin çukurunda yer almaktadır.
(d) humerusun interkondiler kırığı: kırık bölgesi humerusun distal iki kondili arasında yer alır.
Şekil 2 AO tiplendirmesi
AO humerus kırığı sınıflandırması (Şekil 2)
A Tipi: Eklem dışı kırıklar.
Tip B: Eklem yüzeyini içeren kırık (tek kolonlu kırık).
Tip C: Distal humerus eklem yüzeyinin humerus gövdesinden tamamen ayrılması (çift kolonlu kırık).
Her tip, kırığın parçalanma derecesine göre 3 alt tipe ayrılır (parçalanma derecesi artan sırayla 1 ~ 3 alt tip).
Şekil 3 Riseborough-Radin tiplemesi
Humerusun interkondiler kırıklarının Riseborough-Radin sınıflandırması (tüm sınıflandırmalar humerusun suprakondiler kısmını içerir)
Tip I: Humerus tüberkülü ile talus arasında yer değiştirme olmaksızın oluşan kırık.
Tip II: Humerusun interkondiler kırığı, kondil kırık kütlesinin dönme deformitesi olmaksızın yer değiştirmesiyle birlikte.
Tip III: Humerusun interkondiler kırığı, kondil kırık parçasının yer değiştirmesi ve rotasyonel deformite ile birlikte.
Tip IV: Bir veya her iki kondil eklem yüzeyinin şiddetli parçalı kırığı (Şekil 3).
Şekil 4 Tip I humerus tüberozite kırığı
Şekil 5. Humerus tüberozitesi kırığının evrelemesi
Humerus tüberkülünün kırığı: distal humerusun kesme yaralanması
Tip I: Humerus tüberkülünün tamamının, humerus talusunun lateral kenarı da dahil olmak üzere kırılması (Hahn-Steinthal kırığı) (Şekil 4).
Tip II: Humerus tüberkülünün eklem kıkırdağının subkondral kırığı (Kocher-Lorenz kırığı).
Tip III: humerus tüberkülünün parçalı kırığı (Şekil 5).
Ameliyatsız tedavi
Distal humerus kırıklarında ameliyatsız tedavi yöntemlerinin rolü sınırlıdır. Ameliyatsız tedavinin amacı; eklem sertliğini önlemek için erken eklem hareketini sağlamaktır; çoğunlukla birden fazla karmaşık hastalığı olan yaşlı hastalar, dirsek eklemini 2-3 hafta boyunca 60° fleksiyon pozisyonunda atelleyerek basit bir yöntemle tedavi edilmeli ve ardından hafif aktivitelere başlanmalıdır.
Cerrahi tedavi
Tedavinin amacı, eklemin ağrısız fonksiyonel hareket açıklığını (dirsek ekstansiyonunda 30°, dirsek fleksiyonunda 130°, ön ve arka rotasyonda 50°) geri kazandırmaktır; kırığın sağlam ve stabil iç fiksasyonu, cilt yarası iyileştikten sonra fonksiyonel dirsek egzersizlerine başlanmasına olanak tanır; distal humerusun çift plak fiksasyonu şunları içerir: medial ve posterior lateral çift plak fiksasyonu veyamedial ve lateralÇift plak fiksasyonu.
Cerrahi yöntem
(a) Hasta, etkilenen uzuvun altına bir astar yerleştirilerek yukarı doğru yan pozisyona getirilir.
Ameliyat sırasında median ve radial sinirlerin belirlenmesi ve korunması.
Dirsek arka bölgesine cerrahi erişim genişletilebilir: derin eklem kırıklarını ortaya çıkarmak için ulnar şahin osteotomisi veya triseps retraksiyonu uygulanabilir.
Ulnar şahin gözü osteotomisi: Özellikle eklem yüzeyinin parçalı kırıkları için yeterli açıklık sağlar. Bununla birlikte, osteotomi bölgesinde sıklıkla kırık kaynamaması meydana gelir. Geliştirilmiş ulnar şahin osteotomisi (balık kılçığı osteotomisi) ve transtansiyon bant teli veya plak fiksasyonu ile kırık kaynamaması oranı önemli ölçüde azaltılmıştır.
Triseps kasının geri çekilmesi yöntemi, eklem parçalanması olan distal humerus trifold blok kırıklarında uygulanabilir ve humerus kaymasının genişletilmiş şekilde açığa çıkarılması, ulna şahin ucunu yaklaşık 1 cm'de kesip ortaya çıkarabilir.
İki plakanın, yerleştirilecekleri kırık tipine bağlı olarak, birbirine dik veya paralel olarak yerleştirilebileceği tespit edilmiştir.
Eklem yüzeyi kırıkları, düz bir eklem yüzeyine dönüştürülmeli ve humerus gövdesine sabitlenmelidir.
Şekil 6. Dirsek kırığının ameliyat sonrası içten fiksasyonu.
Kırık bloğunun geçici fiksasyonu, bir K teli uygulanarak gerçekleştirildi; ardından 3,5 mm'lik güç kompresyon plakası, distal humerusun lateral kolonunun arkasındaki şekle göre plakanın şekline göre kesildi ve 3,5 mm'lik rekonstrüksiyon plakası da medial kolonun şekline göre kesildi, böylece plakanın her iki tarafı da kemik yüzeyine uyacak şekilde ayarlandı (yeni gelişmiş şekillendirme plakası bu işlemi basitleştirebilir) (Şekil 6).
Eklem yüzeyindeki kırık parçasını, medialden lateral tarafa doğru basınç uygulayarak, tamamen dişli kortikal vidalarla sabitlememeye dikkat edin.
Epifiz-humerus bininci göç bölgesi, kırığın kaynamaması riskini önlemek için önemlidir.
Kemik defektinin bulunduğu bölgeye kemik grefti dolgusu yapılması, iliak süngerimsi kemik greftlerinin kompresyon kırığı defektini doldurmak için uygulanması: medial kolon, eklem yüzeyi ve lateral kolon, sağlam periostlu tarafa süngerimsi kemik grefti uygulanması ve epifizde kompresyon kemik defekti.
Odaklanmanın kilit noktalarını hatırlayın.
Distal kırık parçasının mümkün olduğunca çok sayıda malzeme ile sabitlenmesividalarmümkün olduğunca.
Kırık parçalarının mümkün olduğunca çoğunun, içten dışa doğru uzanan vidalarla sabitlenmesi.
Distal humerusun medial ve lateral taraflarına çelik plakalar yerleştirilmelidir.
Tedavi seçenekleri: Dirsek protezi ameliyatı
Şiddetli parçalı kırıkları veya osteoporozu olan hastalarda, dirsek eklemi hareketini ve el fonksiyonunu eski haline getirmek için total dirsek artroplastisi uygulanabilir; daha az zorlayıcı vakalarda ise cerrahi teknik, dirsek eklemindeki dejeneratif değişiklikler için uygulanan total artroplastiye benzerdir.
(1) Proksimal kırık uzamasını önlemek için uzun gövdeli bir protezin uygulanması.
(2) Cerrahi işlemlerin özeti.
(a) İşlem, distal humerus kırığı insizyonu ve iç fiksasyonu (ORIF) için kullanılanlara benzer adımlarla, posterior dirsek yaklaşımı kullanılarak gerçekleştirilir.
Ulnar sinirin anteriorizasyonu.
Parçalanmış kemiği çıkarmak için triseps kasının her iki tarafından erişim sağlayın (önemli nokta: triseps kasının ulnar hawk bölgesindeki son noktasını kesmeyin).
Şahin çukuru da dahil olmak üzere distal humerusun tamamı çıkarılabilir ve protez takılabilir; bu işlem, 1 ila 2 cm daha çıkarılması durumunda önemli bir komplikasyona yol açmaz.
Humerus kondilinin çıkarılmasından sonra humerus protezinin yerleştirilmesi sırasında triseps kasının iç geriliminin ayarlanması.
Ulnar protez bileşeninin daha iyi görünür hale getirilmesi ve yerleştirilmesi için proksimal ulnar çıkıntının ucunun çıkarılması (Şekil 7).
Şekil 7 Dirsek artroplastisi
Ameliyat sonrası bakım
Dirsek ekleminin arka kısmına uygulanan ameliyat sonrası atel, hastanın cilt yarası iyileştikten sonra çıkarılmalı ve destekli aktif fonksiyonel egzersizlere başlanmalıdır; dirsek eklemi, total eklem replasmanından sonra cilt yarasının iyileşmesini desteklemek için yeterince uzun süre sabit tutulmalıdır (daha iyi ekstansiyon fonksiyonu elde etmek için dirsek eklemi ameliyattan sonra 2 hafta boyunca düz pozisyonda sabitlenebilir); etkilenen uzvu daha iyi korumak için sık sık çıkarılabilen, hareket açıklığı egzersizlerini kolaylaştırmak amacıyla klinik olarak yaygın olarak çıkarılabilir sabit bir atel kullanılmaktadır; aktif fonksiyonel egzersizlere genellikle cilt yarası tamamen iyileştikten 6-8 hafta sonra başlanır.
Ameliyat sonrası bakım
Dirsek ekleminin arka kısmına uygulanan ameliyat sonrası atel, hastanın cilt yarası iyileştikten sonra çıkarılmalı ve destekli aktif fonksiyonel egzersizlere başlanmalıdır; dirsek eklemi, total eklem replasmanından sonra cilt yarasının iyileşmesini desteklemek için yeterince uzun süre sabit tutulmalıdır (daha iyi ekstansiyon fonksiyonu elde etmek için dirsek eklemi ameliyattan sonra 2 hafta boyunca düz pozisyonda sabitlenebilir); etkilenen uzvu daha iyi korumak için sık sık çıkarılabilen, hareket açıklığı egzersizlerini kolaylaştırmak amacıyla klinik olarak yaygın olarak çıkarılabilir sabit bir atel kullanılmaktadır; aktif fonksiyonel egzersizlere genellikle cilt yarası tamamen iyileştikten 6-8 hafta sonra başlanır.
Yayın tarihi: 03-12-2022
