Suprapatellar yaklaşım, yarı uzatılmış diz pozisyonunda tibial intramedüller çivi için modifiye edilmiş bir cerrahi yaklaşımdır. Halluks valgus pozisyonunda suprapatellar yaklaşımla tibiaya intramedüller çivi uygulamasının birçok avantajı olduğu gibi dezavantajları da vardır. Bazı cerrahlar, tibia'nın proksimal 1/3'ünün eklem dışı kırıkları hariç tüm tibial kırıklarını tedavi etmek için SPN kullanmaya alışkındır.
SPN endikasyonları şunlardır:
1. Tibial sapın parçalı veya segmental kırıkları. 2;
2. distal tibial metafiz kırıkları;
3. fleksiyonda önceden var olan kısıtlama ile birlikte kalça veya diz kırığı (örneğin, dejeneratif kalça eklemi veya füzyonu, diz osteoartriti) veya diz veya kalçayı fleksiyona getirememe (örneğin, kalçanın posterior çıkığı, ipsilateral femur kırığı);
4. infrapatellar tendonda deri yaralanmasıyla birlikte tibial kırık;
5. aşırı uzun bir tibia kemiğine sahip hastada tibial kırık (tibianın proksimal ucunun, tibia uzunluğu floroskopinin geçebildiği tripod uzunluğunu aştığında, floroskopi altında görüntülenmesi genellikle zordur).
Yarı uzatılmış diz pozisyonunda tibial intramedüller çivi tekniğinin orta tibial diafiz ve distal tibial kırıklarının tedavisindeki avantajı, yeniden konumlandırmanın basitliği ve floroskopi kolaylığıdır. Bu yaklaşım, tibianın tüm uzunluğunun mükemmel şekilde desteklenmesini ve manipülasyona gerek kalmadan kırığın kolayca sagital redüksiyonunu sağlar (Şekil 1, 2). Bu, intramedüller çivi tekniğinde yardımcı olması için eğitimli bir asistana olan ihtiyacı ortadan kaldırır.
Şekil 1: İnfrapatellar yaklaşım için intramedüller çivi tekniğinin tipik pozisyonu: diz, floroskopik olarak delinebilir bir tripod üzerinde fleksiyon pozisyonundadır. Ancak, bu pozisyon kırık bloğunun zayıf hizalanmasını kötüleştirebilir ve kırık redüksiyonu için ek redüksiyon teknikleri gerektirir.
Şekil 2: Buna karşılık, köpük rampa üzerinde uzatılmış diz pozisyonu, kırık bloğunun hizalanmasını ve daha sonraki manipülasyonu kolaylaştırır.
Cerrahi Teknikler
Masa / Pozisyon Hasta, floroskopik bir yatakta sırtüstü pozisyonda yatar. Alt ekstremite çekişi yapılabilir, ancak gerekli değildir. Vasküler masa, suprapatellar yaklaşım tibial intramedüller çivi için oldukça uygundur, ancak gerekli değildir. Ancak, çoğu kırık ayar yatağı veya floroskopik yatak, suprapatellar yaklaşım tibial intramedüller çivi için uygun olmadıkları için önerilmez.
İpsilateral uyluğun yastıklanması alt ekstremitenin dışa doğru döndürülmüş bir pozisyonda tutulmasına yardımcı olur. Daha sonra etkilenen uzvu posterolateral floroskopi için kontralateral tarafın üzerine kaldırmak için steril bir köpük rampa kullanılır ve fleksiyondaki kalça ve diz pozisyonu da pim ve intramedüller çivi yerleşiminin yönlendirilmesine yardımcı olur. Optimal diz fleksiyon açısı hala tartışılmaktadır, Beltran ve ark. 10° diz fleksiyonunu ve Kubiak 30° diz fleksiyonunu önermektedir. Çoğu bilim insanı bu aralıklardaki diz fleksiyon açılarının kabul edilebilir olduğu konusunda hemfikirdir.
Ancak Eastman ve arkadaşları diz fleksiyon açısı 10°'den 50°'ye kademeli olarak artırıldığında, femoral talon'un aletin perkütan penetrasyonuna olan etkisinin azaldığını buldu. Bu nedenle, daha büyük bir diz fleksiyon açısı, doğru intramedüller çivi giriş pozisyonunun seçilmesine ve sagital düzlemde açısal deformitelerin düzeltilmesine yardımcı olacaktır.
Floroskopi
C kollu makine etkilenen uzvun karşı tarafına yerleştirilmeli ve cerrah etkilenen dizin tarafında duruyorsa monitör C kollu makinenin başında ve yakınında olmalıdır. Bu, cerrahın ve radyoloğun distal kilitlemeli çivi yerleştirileceği durumlar haricinde monitörü kolayca gözlemlemesini sağlar. Zorunlu olmasa da yazarlar medial kilitlemeli vidanın çakılacağı durumlarda C kollunun aynı tarafa, cerrahın ise karşı tarafa taşınmasını önermektedir. Alternatif olarak, cerrah kontralateral tarafta işlemi gerçekleştirirken C kollu makine etkilenen tarafa yerleştirilmelidir (Şekil 3). Bu, yazarlar tarafından en sık kullanılan yöntemdir çünkü distal kilitlemeli çiviyi çakarken cerrahın medial taraftan lateral tarafa geçmesine gerek kalmaz.
Şekil 3: Cerrah, medial kilitleme vidasının kolayca sürülebilmesi için etkilenen tibianın karşı tarafında durur. Ekran, cerrahın karşısında, C kolunun başında bulunur.
Tüm anteroposterior ve medial-lateral floroskopik görünümler etkilenen uzuv hareket ettirilmeden elde edilir. Bu, kırık tamamen sabitlenmeden önce yeniden ayarlanan kırık bölgesinin yer değiştirmesini önler. Ek olarak, yukarıda açıklanan yöntemle C-kolunu eğmeden tibianın tüm uzunluğunun görüntüleri elde edilebilir.
Cilt kesisi Hem sınırlı hem de uygun şekilde uzatılmış kesiler uygundur. İntramedüller çivi için perkütan suprapatellar yaklaşım, çiviyi çakmak için 3 cm'lik bir kesi kullanılmasına dayanır. Bu cerrahi kesilerin çoğu uzunlamasınadır, ancak Dr. Morandi'nin önerdiği gibi enine de olabilirler ve Dr. Tornetta ve diğerleri tarafından kullanılan uzatılmış kesi, ağırlıklı olarak medial veya lateral parapatellar yaklaşıma sahip kombine patellar subluksasyonu olan hastalarda endikedir. Şekil 4 farklı kesileri göstermektedir.
Şekil 4: Farklı cerrahi kesi yaklaşımlarının gösterimi. 1- Suprapatellar transpatellar ligament yaklaşımı; 2- Parapatellar ligament yaklaşımı; 3- Medial sınırlı kesi parapatellar ligament yaklaşımı; 4- Medial uzun kesi parapatellar ligament yaklaşımı; 5- Lateral parapatellar ligament yaklaşımı. Parapatellar ligament yaklaşımının derin açığa çıkarılması eklemden veya eklem bursasının dışından olabilir.
Derin pozlama
Perkütan suprapatellar yaklaşım, esas olarak quadriceps tendonunu, intramedüller çiviler gibi aletlerin geçişine izin verecek şekilde uzunlamasına ayırarak gerçekleştirilir. Quadriceps kasının yanından geçen parapatellar ligament yaklaşımı, tibial intramedüller çivi tekniği için de endike olabilir. Künt bir trokar iğnesi ve kanül, patellofemoral eklemden dikkatlice geçirilir, bu işlem esas olarak femoral trokar aracılığıyla tibial intramedüller çivinin ön-üst giriş noktasını yönlendirir. Trokar doğru şekilde konumlandırıldıktan sonra, dizin eklem kıkırdağına zarar vermemek için yerinde sabitlenmelidir.
Geniş bir transligamentöz kesi yaklaşımı, medial veya lateral yaklaşımla hiperekstansiyon parapatellar cilt kesisi ile birlikte kullanılabilir. Bazı cerrahlar ameliyat sırasında bursayı sağlam tutmasa da, Kubiak ve arkadaşları bursanın sağlam tutulması ve eklem dışı yapıların yeterince açığa çıkarılması gerektiğine inanmaktadır. Teorik olarak, bu diz ekleminin mükemmel bir şekilde korunmasını sağlar ve diz enfeksiyonu gibi hasarları önler.
Yukarıda açıklanan yaklaşım ayrıca, eklem yüzeylerindeki temas basıncını bir dereceye kadar azaltan patellanın yarı çıkığını da içerir. Küçük bir eklem boşluğu ve önemli ölçüde sınırlı bir diz ekstansiyon cihazı ile patellofemoral eklem değerlendirmesi yapmak zor olduğunda, yazarlar patellanın bağ ayrılmasıyla yarı çıkık hale getirilebileceğini önermektedir. Öte yandan, median transvers kesi, destekleyici bağlara verilen hasarı önler, ancak başarılı bir diz yaralanması onarımı yapmak zordur.
SPN iğne giriş noktası infrapatellar yaklaşımla aynıdır. İğne yerleştirilmesi sırasında ön ve yan floroskopi, iğne yerleştirme noktasının doğru olduğundan emin olur. Cerrah, kılavuz iğnenin proksimal tibiaya çok fazla posterior olarak sokulmadığından emin olmalıdır. Eğer posterior olarak çok derin sokulursa, posterior koronal floroskopi altında bir blokaj çivisi yardımıyla yeniden konumlandırılmalıdır. Ek olarak, Eastman ve arkadaşları giriş piminin belirgin bir fleksiyon diz pozisyonunda delinmesinin, daha sonra hiperekstansiyon pozisyonunda kırık yeniden konumlandırılmasına yardımcı olduğuna inanmaktadır.
Azaltma araçları
Redüksiyon için pratik araçlar arasında farklı boyutlarda nokta redüksiyon forsepsleri, femoral kaldırıcılar, harici fiksasyon cihazları ve küçük kırık parçalarının tek bir kortikal plaka ile fiksasyonu için dahili fiksatörler bulunur. Blokaj çivileri de yukarıda belirtilen redüksiyon işlemi için kullanılabilir. Redüksiyon çekiçleri sagittal açıyı ve transvers yer değiştirme deformitelerini düzeltmek için kullanılır.
İmplantlar
Ortopedik iç fiksatörlerin birçok üreticisi, tibial intramedüller çivilerin standart yerleşimini yönlendirmek için enstrümanlı kullanım sistemleri geliştirmiştir. Bunlar arasında uzatılmış bir konumlandırma kolu, yönlendirilmiş bir pim uzunluğu ölçüm cihazı ve bir medüller genişletici bulunur. Trokar ve künt trokar pimlerinin intramedüller çivi erişimini iyi koruması çok önemlidir. Cerrah, sürücü cihaza çok yakın olmasından dolayı patellofemoral eklemde veya periartiküler yapılarda yaralanma olmaması için kanülün pozisyonunu yeniden doğrulamalıdır.
Kilitleme Vidaları
Cerrah, tatmin edici redüksiyonu sürdürmek için yeterli sayıda kilitleme vidasının yerleştirildiğinden emin olmalıdır. Küçük kırık parçalarının (proksimal veya distal) fiksasyonu, bitişik kırık parçaları arasına 3 veya daha fazla kilitleme vidası veya yalnızca sabit açılı vidalarla gerçekleştirilir. Tibial intramedüller çivi tekniğine yönelik suprapatellar yaklaşım, vida takma tekniği açısından infrapatellar yaklaşıma benzerdir. Kilit vidaları floroskopi altında daha doğru bir şekilde takılır.
Yaranın kapatılması
Dilatasyon sırasında uygun bir dış kılıfla yapılan emme serbest kemik parçalarını temizler. Tüm yaraların, özellikle diz cerrahisi bölgesinin iyice yıkanması gerekir. Daha sonra kuadriseps tendonu veya bağ tabakası ve kopma bölgesindeki dikiş kapatılır, ardından dermis ve cilt kapatılır.
İntramedüller çivinin çıkarılması
Suprapatellar yaklaşımla çakılan bir tibial intramedüller çivinin farklı bir cerrahi yaklaşımla çıkarılıp çıkarılamayacağı hala tartışmalıdır. İntramedüller çivi çıkarma için en yaygın yaklaşım transartiküler suprapatellar yaklaşımdır. Bu teknik, 5,5 mm'lik içi boş bir matkap kullanarak suprapatellar intramedüller çivi kanalından delerek çiviyi açığa çıkarır. Daha sonra çivi çıkarma aleti kanaldan geçirilir, ancak bu manevra zor olabilir. Parapatellar ve infrapatellar yaklaşımlar intramedüller çivileri çıkarmak için alternatif yöntemlerdir.
Riskler Tibial intramedüller çivi tekniğine yönelik suprapatellar yaklaşımın cerrahi riskleri, patella ve femoral talus kıkırdağında tıbbi yaralanma, diğer eklem içi yapılarda tıbbi yaralanma, eklem enfeksiyonu ve eklem içi döküntüdür. Ancak, buna karşılık gelen klinik vaka raporları eksiktir. Kondromalazili hastalar tıbbi olarak indüklenen kıkırdak yaralanmalarına daha yatkın olacaktır. Patellar ve femoral eklem yüzey yapılarında tıbbi hasar, özellikle transartiküler yaklaşım olmak üzere bu cerrahi yaklaşımı kullanan cerrahlar için büyük bir endişe kaynağıdır.
Bugüne kadar yarı-uzatma tibial intramedüller çivi tekniğinin avantaj ve dezavantajlarına ilişkin istatistiksel klinik kanıt bulunmamaktadır.
Gönderi zamanı: 23-Eki-2023
