Suprapatellar yaklaşım, yarı uzatılmış diz pozisyonunda tibial intramedüller çivileme için modifiye edilmiş bir cerrahi yaklaşımdır. Halluks valgus pozisyonunda suprapatellar yaklaşımla tibiaya intramedüller çivileme uygulanmasının birçok avantajı olduğu gibi dezavantajları da vardır. Bazı cerrahlar, tibianın proksimal 1/3'lük kısmının eklem dışı kırıkları hariç tüm tibial kırıkların tedavisinde SPN kullanmaya alışkındır.
SPN endikasyonları şunlardır:
1. Tibial sapın parçalı veya segmental kırıkları. 2;
2. distal tibial metafiz kırıkları;
3. fleksiyonda önceden var olan kısıtlama ile kalça veya diz kırığı (örneğin, dejeneratif kalça eklemi veya füzyonu, diz osteoartriti) veya diz veya kalçayı fleksiyona getirememe (örneğin, kalçanın posterior çıkığı, ipsilateral femur kırığı);
4. infrapatellar tendonda deri yaralanmasıyla birlikte tibial kırık;
5. Aşırı uzun bir tibia kemiğine sahip bir hastada tibial kırık (tibia kemiğinin proksimal ucunun, floroskopinin geçebileceği tripodun uzunluğunu aştığında floroskopi altında görüntülenmesi genellikle zordur).
Orta tibial diyafiz ve distal tibial kırıklarının tedavisinde yarı uzatılmış diz pozisyonunda uygulanan tibial intramedüller çivi tekniğinin avantajı, yeniden konumlandırma kolaylığı ve floroskopi kolaylığıdır. Bu yaklaşım, tibianın tüm uzunluğu boyunca mükemmel destek sağlar ve manipülasyona gerek kalmadan kırığın kolayca sagital redüksiyonunu sağlar (Şekil 1, 2). Bu sayede intramedüller çivi tekniğinde eğitimli bir asistana ihtiyaç duyulmaz.
Şekil 1: İnfrapatellar yaklaşım için intramedüller çivi tekniğinin tipik pozisyonu: Diz, floroskopik olarak delinebilen bir tripod üzerinde fleksiyon pozisyonundadır. Ancak bu pozisyon, kırık bloğunun hizalanma bozukluğunu daha da kötüleştirebilir ve kırık redüksiyonu için ek redüksiyon teknikleri gerektirir.
Şekil 2: Buna karşılık, köpük rampa üzerinde uzatılmış diz pozisyonu, kırık bloğunun hizalanmasını ve daha sonraki manipülasyonu kolaylaştırır.
Cerrahi Teknikler
Masa / Pozisyon Hasta, floroskopik bir yatakta sırtüstü pozisyonda yatar. Alt ekstremite traksiyonu yapılabilir, ancak gerekli değildir. Vasküler masa, suprapatellar yaklaşımlı tibial intramedüller çivi için oldukça uygundur, ancak gerekli değildir. Bununla birlikte, çoğu kırık tespit yatağı veya floroskopik yatak, suprapatellar yaklaşımlı tibial intramedüller çivi için uygun olmadığından önerilmez.
İpsilateral uyluğun yastıklanması, alt ekstremitenin dışa dönük pozisyonda tutulmasına yardımcı olur. Ardından, etkilenen uzvu posterolateral floroskopi için kontralateral tarafın üzerine kaldırmak için steril bir köpük rampa kullanılır ve kalça ve dizlerin fleksiyon pozisyonu da pin ve intramedüller çivi yerleşiminin yönlendirilmesine yardımcı olur. Optimal diz fleksiyon açısı hala tartışılmaktadır; Beltran ve ark. 10° diz fleksiyonunu, Kubiak ise 30° diz fleksiyonunu önermektedir. Çoğu bilim insanı, bu aralıklardaki diz fleksiyon açılarının kabul edilebilir olduğu konusunda hemfikirdir.
Ancak Eastman ve arkadaşları, diz fleksiyon açısı 10°'den 50°'ye kademeli olarak artırıldığında, femoral talonun aletin perkütan penetrasyonu üzerindeki etkisinin azaldığını bulmuşlardır. Bu nedenle, daha yüksek bir diz fleksiyon açısı, doğru intramedüller çivi giriş pozisyonunun seçilmesine ve sagital düzlemdeki açısal deformitelerin düzeltilmesine yardımcı olacaktır.
Floroskopi
C kollu makine etkilenen uzvun karşı tarafına yerleştirilmeli ve cerrah etkilenen dizin tarafında duruyorsa monitör C kollu makinenin baş kısmında ve yakınında olmalıdır. Bu, distal kilitli çivi yerleştirileceği durumlar dışında cerrah ve radyoloğun monitörü kolayca gözlemlemesini sağlar. Zorunlu olmamakla birlikte, yazarlar medial kilitli vida çakılacağı zaman C kolunun aynı tarafa, cerrahın ise karşı tarafa taşınmasını önermektedir. Alternatif olarak, cerrah karşı tarafta işlemi gerçekleştirirken C kollu makine etkilenen tarafa yerleştirilmelidir (Şekil 3). Bu, yazarlar tarafından en sık kullanılan yöntemdir çünkü distal kilitli çiviyi çakarken cerrahın medial taraftan lateral tarafa geçmesine gerek kalmaz.
Şekil 3: Cerrah, medial kilitleme vidasının kolayca takılabilmesi için etkilenen tibianın karşı tarafında durur. Ekran, cerrahın karşısında, C kolunun başında bulunur.
Tüm anteroposterior ve medial-lateral floroskopik görüntüler, etkilenen uzuv hareket ettirilmeden elde edilir. Bu sayede, kırık tamamen sabitlenmeden önce düzeltilen kırık bölgesinin yer değiştirmesi önlenir. Ayrıca, yukarıda açıklanan yöntemle C kolu eğilmeden tibianın tüm uzunluğunun görüntüleri elde edilebilir.
Cilt kesisi Hem sınırlı hem de uygun şekilde genişletilmiş kesiler uygundur. İntramedüller çivi için perkütan suprapatellar yaklaşım, çiviyi çakmak için 3 cm'lik bir kesi kullanılmasına dayanır. Bu cerrahi kesilerin çoğu uzunlamasınadır, ancak Dr. Morandi'nin önerdiği gibi enine de yapılabilir. Dr. Tornetta ve diğerleri tarafından kullanılan genişletilmiş kesi, ağırlıklı olarak medial veya lateral parapatellar yaklaşım uygulanan kombine patellar subluksasyonu olan hastalarda endikedir. Şekil 4, farklı kesileri göstermektedir.
Şekil 4: Farklı cerrahi kesi yaklaşımlarının gösterimi. 1- Suprapatellar transpatellar ligament yaklaşımı; 2- Parapatellar ligament yaklaşımı; 3- Medial sınırlı kesi parapatellar ligament yaklaşımı; 4- Medial uzun kesi parapatellar ligament yaklaşımı; 5- Lateral parapatellar ligament yaklaşımı. Parapatellar ligament yaklaşımının derin ekspozürü, eklem içinden veya eklem bursasının dışından yapılabilir.
Derin pozlama
Perkütan suprapatellar yaklaşım, öncelikle quadriceps tendonunun, intramedüller çivi gibi aletlerin geçişine olanak tanıyana kadar uzunlamasına ayrılmasıyla gerçekleştirilir. Quadriceps kasının yanından geçen parapatellar ligament yaklaşımı, tibial intramedüller çivi tekniği için de endike olabilir. Künt bir trokar iğnesi ve kanül, patellofemoral eklemden dikkatlice geçirilir; bu işlem, öncelikle femoral trokar aracılığıyla tibial intramedüller çivinin ön-üst giriş noktasını yönlendirir. Trokar doğru şekilde yerleştirildikten sonra, dizin eklem kıkırdağına zarar vermemek için yerine sabitlenmelidir.
Geniş bir transligamentöz insizyon yaklaşımı, medial veya lateral yaklaşımla hiperekstansiyon parapatellar deri insizyonu ile birlikte kullanılabilir. Bazı cerrahlar ameliyat sırasında bursayı sağlam tutmasa da, Kubiak ve ark. bursanın sağlam kalması ve eklem dışı yapıların yeterince açığa çıkarılması gerektiğine inanmaktadır. Teorik olarak bu, diz ekleminin mükemmel bir şekilde korunmasını sağlar ve diz enfeksiyonu gibi hasarları önler.
Yukarıda açıklanan yaklaşım, eklem yüzeylerindeki temas basıncını bir dereceye kadar azaltan patellanın yarı çıkığını da içerir. Küçük bir eklem boşluğu ve önemli ölçüde sınırlı bir diz ekstansiyon cihazı ile patellofemoral eklem değerlendirmesi yapmak zor olduğunda, yazarlar bağların ayrılmasıyla patellanın yarı çıkığını önermektedir. Öte yandan, median transvers kesi, destekleyici bağlara verilen hasarı önler, ancak başarılı bir diz yaralanması onarımı yapmak zordur.
SPN iğne giriş noktası, infrapatellar yaklaşımdakiyle aynıdır. İğne yerleştirilirken anterior ve lateral floroskopi, iğne giriş noktasının doğru olduğundan emin olunmasını sağlar. Cerrah, kılavuz iğnenin proksimal tibiaya çok fazla posterior olarak sokulmadığından emin olmalıdır. Eğer posterior olarak çok derine sokulursa, posterior koronal floroskopi altında bir blokaj çivisi yardımıyla yeniden konumlandırılmalıdır. Ayrıca, Eastman ve ark. giriş piminin belirgin bir diz fleksiyon pozisyonunda delinmesinin, daha sonra hiperekstansiyon pozisyonunda kırık yeniden konumlandırılmasına yardımcı olduğuna inanmaktadır.
Azaltma araçları
Redüksiyon için pratik araçlar arasında farklı boyutlarda nokta redüksiyon forsepsleri, femoral kaldırıcılar, harici fiksasyon cihazları ve küçük kırık parçalarının tek bir kortikal plak ile fiksasyonu için dahili fiksatörler bulunur. Yukarıda belirtilen redüksiyon işlemi için blokaj çivileri de kullanılabilir. Redüksiyon çekiçleri, sagital açılanma ve transvers yer değiştirme deformitelerini düzeltmek için kullanılır.
İmplantlar
Birçok ortopedik internal fiksatör üreticisi, tibial intramedüller çivilerin standart yerleşimini yönlendirmek için aletli kullanım sistemleri geliştirmiştir. Bu sistemler, uzatılmış bir konumlandırma kolu, kılavuzlu bir pim uzunluğu ölçüm cihazı ve bir medüller genişletici içerir. Trokar ve künt trokar pimlerinin intramedüller çivi girişini iyi koruması çok önemlidir. Cerrah, itici cihaza çok yakın olmasından dolayı patellofemoral eklem veya periartiküler yapılarda yaralanma olmaması için kanülün konumunu tekrar doğrulamalıdır.
Kilitli Vidalar
Cerrah, tatmin edici redüksiyonu sağlamak için yeterli sayıda kilitleme vidasının yerleştirildiğinden emin olmalıdır. Küçük kırık parçalarının (proksimal veya distal) fiksasyonu, bitişik kırık parçaları arasına 3 veya daha fazla kilitleme vidası veya yalnızca sabit açılı vidalar kullanılarak gerçekleştirilir. Tibial intramedüller çivi tekniğine suprapatellar yaklaşım, vidalama tekniği açısından infrapatellar yaklaşıma benzer. Kilitli vidalar floroskopi altında daha hassas bir şekilde vidalanır.
Yara kapatma
Dilatasyon sırasında uygun bir dış kılıf kullanılarak yapılan vakum, serbest kemik parçalarını uzaklaştırır. Tüm yaraların, özellikle de diz cerrahisi yapılan bölgenin iyice yıkanması gerekir. Kuadriseps tendonu veya bağ tabakası ve yırtık bölgesindeki dikiş, ardından dermis ve deri kapatılır.
İntramedüller çivinin çıkarılması
Suprapatellar yaklaşımla çakılan bir tibial intramedüller çivinin farklı bir cerrahi yaklaşımla çıkarılıp çıkarılamayacağı hala tartışmalıdır. İntramedüller çivi çıkarmada en yaygın yaklaşım, transartiküler suprapatellar yaklaşımdır. Bu teknik, 5,5 mm'lik içi boş bir matkap kullanılarak suprapatellar intramedüller çivi kanalından delerek çiviyi açığa çıkarır. Çivi çıkarma aleti daha sonra kanaldan geçirilir, ancak bu manevra zor olabilir. Parapatellar ve infrapatellar yaklaşımlar, intramedüller çivileri çıkarmanın alternatif yöntemleridir.
Riskler Tibial intramedüller çivi tekniğine suprapatellar yaklaşımın cerrahi riskleri; patella ve femoral talus kıkırdağında tıbbi yaralanma, diğer eklem içi yapılarda tıbbi yaralanma, eklem enfeksiyonu ve eklem içi döküntüdür. Ancak, ilgili klinik vaka raporları yetersizdir. Kondromalazi hastaları, tıbbi olarak indüklenen kıkırdak yaralanmalarına daha yatkındır. Patellar ve femoral eklem yüzey yapılarında tıbbi hasar, özellikle transartiküler yaklaşım olmak üzere bu cerrahi yaklaşımı kullanan cerrahlar için önemli bir endişe kaynağıdır.
Bugüne kadar yarı ekstansiyonlu tibial intramedüller çivi tekniğinin avantaj ve dezavantajlarına ilişkin istatistiksel klinik kanıt bulunmamaktadır.
Gönderim zamanı: 23-Eki-2023
