Suprapatellar yaklaşım, diz yarı uzatılmış pozisyonda tibial intramedüller çivileme için modifiye edilmiş bir cerrahi yaklaşımdır. Halluks valgus pozisyonunda suprapatellar yaklaşım yoluyla tibia intramedüller çivileme işleminin birçok avantajı olduğu gibi dezavantajları da vardır. Bazı cerrahlar, tibianın proksimal 1/3'lük kısmındaki eklem dışı kırıklar hariç tüm tibial kırıkları tedavi etmek için SPN'yi kullanmaya alışkındır.
SPN için endikasyonlar şunlardır:
1. Tibia gövdesinin parçalı veya segmental kırıkları. 2;
2. distal tibial metafiz kırıkları;
3. Kalça veya dizde, önceden var olan fleksiyon kısıtlaması (örneğin, dejeneratif kalça eklemi veya füzyonu, diz osteoartriti) veya diz veya kalçayı bükememe (örneğin, kalçanın posterior çıkığı, aynı taraftaki femur kırığı) ile birlikte görülen kırıklar;
4. Diz kapağı altı tendonunda deri yaralanmasıyla birlikte görülen kaval kemiği kırığı;
5. Aşırı uzun kaval kemiğine sahip bir hastada kaval kemiği kırığı (kaval kemiğinin uzunluğu, floroskopi cihazının geçebileceği üçayak uzunluğunu aştığında, kaval kemiğinin proksimal ucunu floroskopi altında görüntülemek genellikle zordur).
Orta tibial diyafiz ve distal tibial kırıkların tedavisinde yarı uzatılmış diz pozisyonunda uygulanan tibial intramedüller çivi tekniğinin avantajı, yeniden konumlandırmanın basitliği ve floroskopi kolaylığında yatmaktadır. Bu yaklaşım, tibianın tüm uzunluğu boyunca mükemmel destek sağlar ve manipülasyona gerek kalmadan kırığın sagital redüksiyonunu kolaylaştırır (Şekil 1, 2). Bu, intramedüller çivi tekniğinde yardımcı olacak eğitimli bir asistana olan ihtiyacı ortadan kaldırır.
Şekil 1: İnfrapatellar yaklaşım için intramedüller çivi tekniğinin tipik pozisyonu: diz, floroskopik olarak delinebilir bir tripod üzerinde bükülmüş pozisyondadır. Bununla birlikte, bu pozisyon kırık bloğunun kötü hizalanmasını daha da kötüleştirebilir ve kırık redüksiyonu için ek redüksiyon teknikleri gerektirebilir.
Şekil 2: Buna karşılık, köpük rampada uzatılmış diz pozisyonu, kırık bloğunun hizalanmasını ve ardından manipülasyonu kolaylaştırır.
Cerrahi Teknikler
Masa / Pozisyon Hasta, floroskopi yatağında sırtüstü pozisyonda yatar. Alt ekstremiteye traksiyon uygulanabilir, ancak gerekli değildir. Vasküler masa, suprapatellar yaklaşım tibial intramedüller çivi için oldukça uygundur, ancak gerekli değildir. Bununla birlikte, çoğu kırık tedavi yatağı veya floroskopi yatağı, suprapatellar yaklaşım tibial intramedüller çivi için uygun olmadığından önerilmez.
Aynı taraftaki uyluğa yastık yerleştirmek, alt ekstremitenin dışa doğru dönmüş pozisyonda kalmasına yardımcı olur. Daha sonra, posterolateral floroskopi için etkilenen uzuv karşı taraftaki uzvun üzerine yükseltilmesi amacıyla steril bir köpük rampa kullanılır ve kalça ve dizin bükülmüş pozisyonu da pim ve intramedüller çivi yerleştirilmesine yardımcı olur. Optimal diz fleksiyon açısı hala tartışılmaktadır; Beltran ve ark. 10° diz fleksiyonu önerirken, Kubiak 30° diz fleksiyonu önermektedir. Çoğu bilim insanı, bu aralıklardaki diz fleksiyon açılarının kabul edilebilir olduğu konusunda hemfikirdir.
Ancak Eastman ve ark. diz fleksiyon açısının 10°'den 50°'ye kademeli olarak artırılmasıyla, femoral talonun aletin perkütan penetrasyonu üzerindeki etkisinin azaldığını bulmuşlardır. Bu nedenle, daha büyük bir diz fleksiyon açısı, doğru intramedüller çivi giriş pozisyonunun seçilmesine ve sagital düzlemdeki açısal deformitelerin düzeltilmesine yardımcı olacaktır.
Floroskopi
C-kollu cihaz, etkilenen uzuvun karşısındaki masaya yerleştirilmeli ve cerrah etkilenen dizin tarafında duruyorsa, monitör C-kollu cihazın baş kısmında ve yakınında olmalıdır. Bu, distal kilitli çivi yerleştirileceği durumlar dışında, cerrah ve radyoloğun monitörü kolayca gözlemlemesini sağlar. Zorunlu olmamakla birlikte, yazarlar medial kilitli vida takılacaksa C-kollu cihazın aynı tarafa, cerrahın ise karşı tarafa taşınmasını önermektedir. Alternatif olarak, cerrah işlemi karşı tarafta gerçekleştirirken C-kollu cihaz etkilenen tarafa yerleştirilmelidir (Şekil 3). Bu, yazarlar tarafından en sık kullanılan yöntemdir çünkü distal kilitli çiviyi takarken cerrahın medial taraftan lateral tarafa geçme ihtiyacını ortadan kaldırır.
Şekil 3: Cerrah, medial kilitleme vidasının kolayca takılabilmesi için etkilenen kaval kemiğinin karşı tarafında durmaktadır. Ekran, cerrahın karşısında, C-kolunun baş kısmında yer almaktadır.
Etkilenen uzuv hareket ettirilmeden tüm anteroposterior ve medial-lateral floroskopi görüntüleri elde edilir. Bu, kırık tamamen sabitlenmeden önce yeniden konumlandırılan kırık bölgesinin yer değiştirmesini önler. Ayrıca, yukarıda açıklanan yöntemle C-kolunu eğmeden tibianın tüm uzunluğunun görüntüleri elde edilebilir.
Cilt kesisi Hem sınırlı hem de uygun şekilde uzatılmış kesiler uygundur. İntramedüller çivi için perkütan suprapatellar yaklaşım, çiviyi yerleştirmek için 3 cm'lik bir kesi kullanımına dayanmaktadır. Bu cerrahi kesilerin çoğu uzunlamasınadır, ancak Dr. Morandi'nin önerdiği gibi enine de olabilirler ve Dr. Tornetta ve diğerleri tarafından kullanılan uzatılmış kesi, ağırlıklı olarak medial veya lateral parapatellar yaklaşıma sahip, kombine patellar subluksasyonlu hastalarda endikedir. Şekil 4 farklı kesileri göstermektedir.
Şekil 4: Farklı cerrahi kesi yaklaşımlarının gösterimi. 1- Suprapatellar transpatellar ligament yaklaşımı; 2- Parapatellar ligament yaklaşımı; 3- Medial sınırlı kesi parapatellar ligament yaklaşımı; 4- Medial uzatılmış kesi parapatellar ligament yaklaşımı; 5- Lateral parapatellar ligament yaklaşımı. Parapatellar ligament yaklaşımının derin açığa çıkarılması, eklem içinden veya eklem bursasının dışından yapılabilir.
Derin maruz kalma
Perkütan suprapatellar yaklaşım, öncelikle kuadriseps tendonunun uzunlamasına ayrılmasıyla, intramedüller çiviler gibi aletlerin geçişine olanak sağlayacak bir boşluk oluşturulana kadar gerçekleştirilir. Kuadriseps kasının yanından geçen parapatellar ligament yaklaşımı da tibial intramedüller çivi tekniği için uygun olabilir. Künt bir trokar iğnesi ve kanül, patellofemoral eklemden dikkatlice geçirilir; bu işlem, öncelikle femoral trokar vasıtasıyla tibial intramedüller çivinin ön-üst giriş noktasını yönlendirir. Trokar doğru şekilde konumlandırıldıktan sonra, dizin eklem kıkırdağına zarar vermemek için yerine sabitlenmelidir.
Geniş bir transligamentöz insizyon yaklaşımı, medial veya lateral yaklaşımla birlikte, hiperekstansiyon parapatellar deri insizyonu ile birlikte kullanılabilir. Bazı cerrahlar ameliyat sırasında bursayı sağlam tutmasa da, Kubiak ve arkadaşları bursanın sağlam tutulması ve eklem dışı yapıların yeterince açığa çıkarılması gerektiğine inanmaktadır. Teorik olarak, bu diz ekleminin mükemmel bir şekilde korunmasını sağlar ve diz enfeksiyonu gibi hasarları önler.
Yukarıda açıklanan yaklaşım, eklem yüzeylerindeki temas basıncını bir miktar azaltan patellanın yarı çıkığını da içerir. Küçük bir eklem boşluğu ve önemli ölçüde sınırlı bir diz uzatma cihazı ile patellofemoral eklem değerlendirmesi yapmak zor olduğunda, yazarlar patellanın bağ ayrılması yoluyla yarı çıkığa alınmasını önermektedir. Öte yandan, median transvers kesi, destekleyici bağlara zarar vermeyi önler, ancak başarılı bir diz yaralanması onarımı yapmak zordur.
SPN iğne giriş noktası, infrapatellar yaklaşımdakiyle aynıdır. İğne yerleştirme sırasında anterior ve lateral floroskopi, iğne giriş noktasının doğru olduğundan emin olunmasını sağlar. Cerrah, kılavuz iğnenin proksimal tibiaya çok fazla posteriora doğru itilmemesini sağlamalıdır. Çok derine posteriora doğru itilirse, posterior koronal floroskopi altında bir bloklama çivisi yardımıyla yeniden konumlandırılmalıdır. Ayrıca, Eastman ve ark., giriş piminin belirgin bir şekilde bükülmüş diz pozisyonunda delinmesinin, daha sonraki kırık yeniden konumlandırmasında hiperekstansiyon pozisyonuna yardımcı olduğuna inanmaktadır.
İndirgeme araçları
Kırığın düzeltilmesi için kullanılan pratik aletler arasında farklı boyutlarda noktasal redüksiyon forsepsleri, femoral kaldırıcılar, eksternal fiksasyon cihazları ve küçük kırık parçalarının tek bir kortikal plakla sabitlenmesi için internal fiksasyon cihazları bulunur. Yukarıda belirtilen redüksiyon işlemi için bloklama çivileri de kullanılabilir. Redüksiyon çekiçleri, sagital açı ve transvers yer değiştirme deformitelerini düzeltmek için kullanılır.
İmplantlar
Ortopedik iç fiksasyon cihazı üreticilerinin çoğu, tibial intramedüller çivilerin standart yerleştirilmesini yönlendirmek için enstrümanlı kullanım sistemleri geliştirmiştir. Bu sistemler, uzatılmış bir konumlandırma kolu, yönlendirilmiş bir pim uzunluğu ölçüm cihazı ve bir medüller genişletici içerir. Trokar ve künt trokar pimlerinin intramedüller çivi girişini iyi koruması çok önemlidir. Cerrah, patellofemoral eklem veya periartiküler yapılarda, itici cihaza çok yakınlık nedeniyle oluşabilecek yaralanmaları önlemek için kanülün konumunu yeniden teyit etmelidir.
Kilitleme Vidaları
Cerrah, tatmin edici bir redüksiyon sağlamak için yeterli sayıda kilitleme vidası yerleştirildiğinden emin olmalıdır. Küçük kırık parçalarının (proksimal veya distal) fiksasyonu, bitişik kırık parçaları arasına 3 veya daha fazla kilitleme vidası yerleştirilerek veya sadece sabit açılı vidalarla gerçekleştirilir. Tibia intramedüller çivileme tekniğinde suprapatellar yaklaşım, vidalama tekniği açısından infrapatellar yaklaşıma benzer. Kilitleme vidaları floroskopi altında daha doğru bir şekilde yerleştirilir.
Yara kapatma
Genişletme sırasında uygun bir dış kılıf kullanılarak yapılan emme işlemi, serbest kemik parçalarını uzaklaştırır. Tüm yaralar, özellikle diz ameliyat bölgesi, iyice yıkanmalıdır. Daha sonra kuadriseps tendonu veya bağ tabakası ve yırtık bölgesindeki dikiş kapatılır, ardından dermis ve deri kapatılır.
Kemik içi çivinin çıkarılması
Suprapatellar yaklaşımla yerleştirilen bir tibial intramedüller çivinin farklı bir cerrahi yaklaşımla çıkarılıp çıkarılamayacağı tartışmalı bir konudur. En yaygın yaklaşım, intramedüller çivi çıkarılması için transartiküler suprapatellar yaklaşımdır. Bu teknik, 5,5 mm'lik içi boş bir matkap kullanılarak suprapatellar intramedüller çivi kanalından delme yoluyla çiviyi ortaya çıkarır. Daha sonra çivi çıkarma aleti kanaldan geçirilir, ancak bu manevra zor olabilir. Parapatellar ve infrapatellar yaklaşımlar, intramedüller çivilerin çıkarılması için alternatif yöntemlerdir.
Riskler Tibia intramedüller çivileme tekniğinde suprapatellar yaklaşımın cerrahi riskleri arasında patella ve femoral talus kıkırdağında tıbbi yaralanma, diğer intraartiküler yapılarda tıbbi yaralanma, eklem enfeksiyonu ve intraartiküler debris yer almaktadır. Bununla birlikte, ilgili klinik vaka raporları yetersizdir. Kondromalazisi olan hastalar, tıbbi kaynaklı kıkırdak yaralanmalarına daha yatkın olacaktır. Patella ve femoral eklem yüzeyi yapılarında tıbbi hasar, özellikle transartiküler yaklaşımı kullanan cerrahlar için büyük bir endişe kaynağıdır.
Bugüne kadar, yarı uzatma tibial intramedüller çivi tekniğinin avantaj ve dezavantajlarına ilişkin istatistiksel klinik kanıt bulunmamaktadır.
Yayın tarihi: 23 Ekim 2023
