Suprapatellar yaklaşımı, yarı genişletilmiş diz konumunda tibial intramedüller çivi için değiştirilmiş bir cerrahi yaklaşımdır. Hallux valgus pozisyonundaki suprapatellar yaklaşım yoluyla tibianın intramedüller çivisini gerçekleştirmek için birçok avantaj, ancak dezavantajlar vardır. Bazı cerrahlar, tibianın proksimal 1/3'ünün eklem dışı kırıkları hariç tüm tibial kırıkları tedavi etmek için SPN'yi kullanmaya alışkındır.
SPN endikasyonları:
1. Tibial gövdenin birleştirilmiş veya segmental kırıkları. 2;
2. Distal tibial metafizin kırıkları;
3. Kalça veya diz, önceden var olan fleksiyon sınırlaması (örn., Dejeneratif kalça eklemi veya füzyon, diz osteoartriti) veya diz veya kalçanın esnememesi (örneğin, kalçanın arka çıkığı, ipsilateral femurun kırılması);
4. Tibial kırık infrapatellar tendonda cilt hasarı ile birlikte;
5. Aşırı uzun bir tibia olan bir hastada bir tibial kırık (tibianın proksimal ucunun floroskopi altında floroskopinin geçebileceği tripodun uzunluğunu aştığında floroskopi altında görselleştirilmesi genellikle zordur).
Orta tibial diyafiz ve distal tibial kırıkların tedavisi için yarı genişletilmiş diz pozisyonu tibial intramedüller tırnak tekniğinin avantajı, yeniden konumlandırma ve floroskopi kolaylığının basitliğinde yatmaktadır. Bu yaklaşım, tibianın tam uzunluğunun mükemmel desteğini ve manipülasyona ihtiyaç duymadan kırıkın kolay sagital azaltılmasını sağlar (Şekil 1, 2). Bu, intramedüller tırnak tekniğine yardımcı olmak için eğitimli bir asistan ihtiyacını ortadan kaldırır.
Şekil 1: Infrapatellar yaklaşımı için intramedüller tırnak tekniği için tipik konum: Diz, floroskopik olarak nüfuz edilebilir bir tripod üzerinde esnek bir konumdadır. Bununla birlikte, bu pozisyon kırık bloğunun zayıf hizalamasını daha da kötüleştirebilir ve kırılma azaltılması için ek indirgeme teknikleri gerektirir.
Şekil 2: Aksine, köpük rampası üzerindeki genişletilmiş diz konumu kırılma bloğu hizalamasını ve sonraki manipülasyonu kolaylaştırır.
Cerrahi teknikler
Masa / Pozisyon Hasta floroskopik bir yatakta sırtüstü pozisyonda yer alır. Alt ekstremite çekişi yapılabilir, ancak gerekli değildir. Vasküler tablo, suprapatellar yaklaşım tibial intramedüller çivi için çok uygundur, ancak gerekli değildir. Bununla birlikte, çoğu kırılma ayarlı yatak veya floroskopik yatak, suprapatellar yaklaşımı tibial intramedüller çiviye uygun olmadığı için önerilmez.
İpsilateral uyluğun dolgulanması, alt ekstremiteyi harici olarak döndürülmüş bir konumda tutmaya yardımcı olur. Daha sonra posterolateral floroskopi için kontralateral tarafın üzerindeki etkilenen uzuvu yükseltmek için steril bir köpük rampası kullanılır ve esnek bir kalça ve diz pozisyonu da pim ve intramedüller tırnak yerleşimine rehberlik etmeye yardımcı olur. Beltran ve ark. 10 ° diz fleksiyonu ve kubiak önererek 30 ° diz fleksiyonu önerir. Çoğu akademisyen, bu aralıklardaki diz fleksiyon açılarının kabul edilebilir olduğu konusunda hemfikirdir.
Ancak Eastman ve ark. Diz fleksiyon açısının kademeli olarak 10 ° 'dan 50 °' de arttırıldığı için, femur talonunun aletin perkütan penetrasyonu üzerindeki etkisinin azaltıldığı. Bu nedenle, daha büyük bir diz fleksiyon açısı, doğru intramedüller tırnak giriş konumunun seçilmesine ve sagital düzlemdeki açısal deformitelerin düzeltilmesine yardımcı olacaktır.
Floroskopi
C-kol makinesi, etkilenen uzuvdan masanın karşı tarafına yerleştirilmeli ve cerrah etkilenen diz kenarında duruyorsa, monitör C-kol makinesinin başında olmalı ve yakın olmalıdır. Bu, cerrahın ve radyologun, distal bir birbirine kenetlenen çivinin yerleştirilmesi dışında monitörü kolayca gözlemlemesini sağlar. Zorunlu olmasa da, yazarlar medial bir birbirine kenetleme vidası sürüldüğünde C-kolunun aynı tarafa ve cerrahın karşı tarafa taşınmasını önermektedir. Alternatif olarak, cerrah prosedürü kontralateral tarafta gerçekleştirirken C-kol makinesi etkilenen tarafa yerleştirilmelidir (Şekil 3). Bu, yazarlar tarafından en yaygın olarak kullanılan yöntemdir, çünkü cerrahın distal kilitleme çivisini sürerken medial taraftan yan tarafa geçmesi gerektiğinden kaçınır.
Şekil 3: Cerrah, etkilenen tibianın karşı tarafında durur, böylece medial birbirine geçme vidası kolayca tahrik edilebilir. Ekran, c-kolunun başında cerrahın karşısında bulunur.
Tüm ön ve medial-lateral floroskopik görüşler, etkilenen uzuv hareket etmeden elde edilir. Bu, kırılma tamamen sabitlenmeden önce sıfırlanan kırık bölgesinin yer değiştirmesini önler. Ek olarak, tibianın tam uzunluğundaki görüntüler, C-kolu yukarıda tarif edilen yöntemle eğilmeden elde edilebilir.
Cilt insizyonu hem sınırlı hem de uygun şekilde genişletilmiş insizyonlar uygundur. İntramedüller çivi için perkütan suprapatellar yaklaşımı, çiviyi sürmek için 3 cm'lik bir kesi kullanımına dayanmaktadır. Bu cerrahi insizyonların çoğu uzunlamasına, ancak Dr. Morandi tarafından önerildiği gibi enine olabilir ve Dr. Tornetta ve diğerleri tarafından kullanılan genişletilmiş insizyon, baskın olarak medial veya lateral parapatellar yaklaşımına sahip olan kombine patellar subluksasyonu olan hastalarda belirtilmiştir. Şekil 4, farklı insizyonları göstermektedir.
Şekil 4: Farklı cerrahi insizyon yaklaşımlarının gösterimi.1- suprapatellar transpatellar ligament yaklaşımı; 2- Parapatellar ligament yaklaşımı; 3- Medial sınırlı insizyon parapateller ligament yaklaşımı; 4- Medial uzun süreli insizyon parapateller ligament yaklaşımı; 5- Lateral Parapatellar Ligament yaklaşımı. Parapatellar ligament yaklaşımının derin maruz kalması, eklemden veya eklem bursa dışında olabilir.
Derin pozlama
Perkütan suprapatellar yaklaşımı, boşluk intramedüller tırnaklar gibi enstrümanların geçişini barındırıncaya kadar kuadriseps tendonunun uzunlamasına ayrılmasıyla gerçekleştirilir. Kuadriseps kasının yanına geçen parapatellar ligament yaklaşımı, tibial intramedüller tırnak tekniği için de belirtilebilir. Künt bir trokar iğnesi ve kanül, öncelikle femoral trokar vasıtasıyla tibial intramedüller çivinin ön-superior giriş noktasını yönlendiren bir prosedür olan patellofemoral eklemden dikkatle geçirilir. Trocar doğru bir şekilde konumlandırıldıktan sonra, diz kıkırdağına zarar vermekten kaçınmak için yerinde sabitlenmelidir.
Bir hiperekstansiyon parapatellar cilt insizyonu ile birlikte, medial veya lateral bir yaklaşımla birlikte büyük bir tercümentsiz insizyon yaklaşımı kullanılabilir. Bazı cerrahlar bursa'yı intraoperatif olarak korumasalar da, Kubiak ve ark. Bursa'nın sağlam korunması gerektiğine ve eklem dışı yapıların yeterince maruz bırakılması gerektiğine inanın. Teorik olarak, bu diz ekleminin mükemmel korumasını sağlar ve diz enfeksiyonu gibi hasarı önler.
Yukarıda açıklanan yaklaşım, eklem yüzeyleri üzerindeki temas basıncını bir dereceye kadar azaltan patella'nın hemi-ayrışmasını da içerir. Küçük bir eklem boşluğu ve önemli ölçüde sınırlı bir diz uzatma cihazı ile patellofemoral eklem değerlendirmesi yapmak zor olduğunda, yazarlar patella'nın bağ ayrımı ile yarı ayrılabileceğini önermektedir. Medyan enine insizyonu ise destekleyici bağlara zarar vermekten kaçınır, ancak başarılı bir diz yaralanması onarımı yapmak zordur.
SPN iğne giriş noktası, infrapatellar yaklaşımla aynıdır. İğne yerleştirme sırasında ön ve lateral floroskopi, iğne yerleştirme noktasının doğru olmasını sağlar. Cerrah, yol gösterici iğnenin proksimal tibiaya çok uzağa sürülmemesini sağlamalıdır. Çok derin posterior olarak sürülürse, posterior koronal floroskopi altında bloke edici bir çivi yardımıyla yeniden konumlandırılmalıdır. Ek olarak, Eastman ve ark. Giriş pimini belirgin bir esnek diz konumunda delmenin, daha sonraki kırık pozisyonuna hiperekstence pozisyonuna yardımcı olduğuna inanın.
Azaltma araçları
Azaltma için pratik araçlar, farklı boyutlardaki nokta azaltma forseps, femoral kaldırıcılar, harici fiksasyon cihazları ve küçük kırık fragmanlarının tek bir kortikal plaka ile sabitlenmesi için dahili fiksatörleri içerir. Tırnakların bloke edilmesi, yukarıda belirtilen indirgeme işlemi için de kullanılabilir. İndirgeme çekiçleri sagital açılmayı ve enine yer değiştirme deformitelerini düzeltmek için kullanılır.
İmplant
Ortopedik iç fikatörlerin birçok üreticisi, tibial intramedüller tırnakların standart yerleştirilmesine rehberlik etmek için enstrümanted kullanım sistemleri geliştirmiştir. Genişletilmiş bir konumlandırma kolu, rehberli pim uzunluğu ölçüm cihazı ve bir medüller genişletici içerir. Trokar ve künt trokar pimlerinin intramedüller tırnak erişimini iyi koruması çok önemlidir. Cerrah, sürüş cihazına çok yakın olması nedeniyle patellofemoral eklem veya periartiküler yapılarda yaralanmanın gerçekleşmemesi için kanülün pozisyonunu yeniden teyit etmelidir.
Kilitleme vidaları
Cerrah, tatmin edici bir azalmayı korumak için yeterli sayıda kilitleme vidasının yerleştirilmesini sağlamalıdır. Küçük kırık fragmanlarının (proksimal veya distal) sabitlenmesi, bitişik kırık fragmanları arasında 3 veya daha fazla kilitleme vidası veya tek başına sabit açılı vidalarla gerçekleştirilir. Tibial intramedüller tırnak tekniğine suprapatellar yaklaşım, vida sürüş tekniği açısından infrapatellar yaklaşımına benzer. Kilitleme vidaları floroskopi altında daha doğru bir şekilde tahrik edilir.
Yara kapanması
Dilatasyon sırasında uygun bir dış gövde ile emiş, serbest kemik parçalarını giderir. Tüm yaraların, özellikle diz cerrahi alanında iyice sulanması gerekir. Kuadriseps tendonu veya ligament tabakası ve rüptür bölgesindeki sütür daha sonra kapatılır, ardından dermisin ve cildin kapatılır.
İntramedüller çivinin çıkarılması
Bir suprapatellar yaklaşımla tahrik edilen tibial bir intramedüller çivinin farklı bir cerrahi yaklaşımla kaldırılamayacağı tartışmalıdır. En yaygın yaklaşım, intramedüller tırnak çıkarma için transartiküler suprapatellar yaklaşımdır. Bu teknik, 5.5 mm içi boş bir matkap kullanılarak suprapatellar intramedüller tırnak kanalından delerek çiviyi ortaya çıkarır. Tırnak kaldırma aracı daha sonra kanaldan sürülür, ancak bu manevra zor olabilir. Parapatellar ve infrapatellar yaklaşımlar, intramedüller tırnakları ortadan kaldırmak için alternatif yöntemlerdir.
Riskler Tibial intramedüller tırnak tekniğine suprapatellar yaklaşımın cerrahi riskleri, patella ve femoral talus kıkırdağında tıbbi yaralanma, diğer eklem içi yapılarda tıbbi yaralanma, eklem enfeksiyonu ve eklem içi enkazlardır. Bununla birlikte, karşılık gelen klinik vaka raporlarının eksikliği vardır. Kondromalasisi hastaları tıbbi olarak indüklenen kıkırdak yaralanmalarına daha yatkın olacaktır. Patellar ve femoral eklem yüzey yapılarına tıbbi hasar, bu cerrahi yaklaşımı, özellikle transartiküler yaklaşımı kullanan cerrahlar için büyük bir endişe kaynağıdır.
Bugüne kadar, yarı uzantı tibial intramedüller tırnak tekniğinin avantajları ve dezavantajları hakkında istatistiksel klinik kanıt yoktur.
Gönderme Zamanı: 23 Ekim-2023
