Suprapatellar yaklaşım, yarı ekstansiyonda diz pozisyonunda tibial intramedüller çivi için değiştirilmiş bir cerrahi yaklaşımdır.Halluks valgus pozisyonunda suprapatellar yaklaşımla tibianın intramedüller çivisinin uygulanmasının birçok avantajı olduğu kadar dezavantajları da vardır.Bazı cerrahlar, tibianın proksimal 1/3'ünün eklem dışı kırıkları hariç tüm tibia kırıklarını tedavi etmek için SPN'yi kullanmaya alışkındır.
SPN için endikasyonlar şunlardır:
1. Tibial gövdenin parçalı veya segmental kırıkları.2;
2. distal tibial metafiz kırıkları;
3. önceden var olan fleksiyon kısıtlılığı ile birlikte kalça veya diz kırığı (örn., dejeneratif kalça eklemi veya füzyonu, dizde osteoartrit) veya diz veya kalçayı fleksiyona getirememe (örn. kalçanın posterior çıkığı, aynı tarafta kırık) femur);
4. İnfrapatellar tendonda cilt yaralanmasıyla birlikte tibia kırığı;
5. Aşırı uzun tibiası olan bir hastada tibia kırığı (tibianın proksimal ucunun, tibianın uzunluğu, floroskopinin geçebileceği tripodun uzunluğunu aştığında, floroskopi altında görselleştirilmesi genellikle zordur).
Mid-tibial diyafiz ve distal tibial kırıkların tedavisinde yarı ekstansiyonda diz pozisyonlu tibial intramedüller çivi tekniğinin avantajı, yeniden konumlandırmanın basitliği ve floroskopinin kolaylığında yatmaktadır.Bu yaklaşım, tibianın tüm uzunluğu boyunca mükemmel bir şekilde desteklenmesine ve manipülasyona gerek kalmadan kırığın kolay sagittal redüksiyonuna olanak tanır (Şekil 1, 2).Bu, intramedüller çivi tekniğine yardımcı olacak eğitimli bir asistan ihtiyacını ortadan kaldırır.
Şekil 1: İnfrapatellar yaklaşım için intramedüller çivi tekniğinin tipik pozisyonu: diz, floroskopik olarak delinebilen bir tripod üzerinde fleksiyon pozisyonundadır.Ancak bu pozisyon kırık bloğunun kötü hizalanmasını şiddetlendirebilir ve kırık redüksiyonu için ek redüksiyon teknikleri gerektirir.
Şekil 2: Buna karşılık, köpük rampası üzerinde uzatılmış diz konumu, kırık bloğu hizalamasını ve sonraki manipülasyonu kolaylaştırır.
Cerrahi Teknikler
Masa / Pozisyon Hasta floroskopik yatakta sırtüstü pozisyonda yatar.Alt ekstremite traksiyonu yapılabilir ancak gerekli değildir. Vasküler tablo suprapatellar yaklaşımlı tibial intramedüller çivi için çok uygundur ancak gerekli değildir.Ancak çoğu kırık sabitleme yatağı veya floroskopik yatak, suprapatellar yaklaşımlı tibial intramedüller çiviye uygun olmadığından önerilmez.
Aynı taraftaki uyluğun doldurulması, alt ekstremitenin dış rotasyon pozisyonunda tutulmasına yardımcı olur.Daha sonra posterolateral floroskopi için etkilenen uzuvun kontralateral tarafın üzerine yükseltilmesi için steril bir köpük rampası kullanılır ve fleksiyondaki kalça ve diz pozisyonu ayrıca çivinin ve intramedüller çivinin yerleştirilmesine rehberlik etmeye yardımcı olur.Beltran ve ark. ile birlikte optimal diz fleksiyon açısı hala tartışılmaktadır.10° diz fleksiyonunu öneriyor ve Kubiak 30° diz fleksiyonunu öneriyor.Çoğu bilim adamı bu aralıklardaki diz fleksiyon açılarının kabul edilebilir olduğu konusunda hemfikirdir.
Ancak Eastman ve ark.diz fleksiyon açısının kademeli olarak 10°'den 50°'ye çıkarılmasıyla femur talonunun aletin perkütanöz penetrasyonu üzerindeki etkisinin azaldığını bulmuşlardır.Bu nedenle diz fleksiyon açısının daha büyük olması, doğru intramedüller çivi giriş pozisyonunun seçilmesine ve sagittal düzlemdeki açısal deformitelerin düzeltilmesine yardımcı olacaktır.
Floroskopi
C kollu makine masanın etkilenen uzuvun karşı tarafına yerleştirilmeli ve eğer cerrah etkilenen dizin yanında duruyorsa monitör C kollu makinenin başında ve yakınında olmalıdır. .Bu, distal kilitleme çivisinin yerleştirileceği durumlar dışında cerrahın ve radyoloğun monitörü kolayca gözlemlemesine olanak tanır.Zorunlu olmasa da yazarlar, medial kilitleme vidası çakılacağı zaman C kolunun aynı tarafa, cerrahın ise karşı tarafa hareket ettirilmesini önermektedir.Alternatif olarak, cerrah işlemi kontralateral tarafta gerçekleştirirken C kollu makine etkilenen tarafa yerleştirilmelidir (Şekil 3).Bu, yazarlar tarafından en sık kullanılan yöntemdir çünkü distal kilitleme çivisini sürerken cerrahın medial taraftan lateral tarafa kayması ihtiyacını ortadan kaldırır.
Şekil 3: Cerrah, medial kilitleme vidasının kolayca sürülebilmesi için etkilenen tibianın karşı tarafında durur.Ekran cerrahın karşısında, C kolunun başında bulunur.
Etkilenen uzuv hareket ettirilmeden tüm ön-arka ve medial-lateral floroskopik görüntüler elde edilir.Bu, kırık tamamen sabitlenmeden önce sıfırlanan kırık bölgesinin yer değiştirmesini önler.Ayrıca yukarıda açıklanan yöntemle C kolunu eğmeden tibianın tam uzunluğunun görüntüleri elde edilebilir.
Cilt kesisi Hem sınırlı hem de uygun şekilde uzatılmış kesiler uygundur.İntramedüller çivi için perkütan suprapatellar yaklaşım, çiviyi çakmak için 3 cm'lik bir insizyonun kullanılmasına dayanmaktadır.Bu cerrahi kesilerin çoğu uzunlamasınadır ancak Dr. Morandi tarafından önerildiği gibi enine de olabilir ve Dr. Tornetta ve diğerleri tarafından kullanılan uzatılmış kesi, ağırlıklı olarak medial veya lateral parapatellar bölgeye sahip olan kombine patellar subluksasyonu olan hastalarda endikedir. yaklaşmak.Şekil 4 farklı kesileri göstermektedir.
Şekil 4: Farklı cerrahi insizyon yaklaşımlarının gösterimi.1- Suprapatellar transpatellar ligaman yaklaşımı;2- Parapatellar bağ yaklaşımı;3- Medial sınırlı insizyonlu parapatellar bağ yaklaşımı;4- Medial uzatılmış insizyonlu parapatellar bağ yaklaşımı;5- Lateral parapatellar ligaman yaklaşımı.Parapatellar ligaman yaklaşımının derin görünümü eklem içinden veya eklem bursasının dışından olabilir.
Derin pozlama
Perkütan suprapatellar yaklaşım öncelikle kuadriseps tendonunun, boşluk intramedüller çiviler gibi aletlerin geçişine uygun hale gelinceye kadar uzunlamasına ayrılmasıyla gerçekleştirilir.Tibial intramedüller çivi tekniği için kuadriseps kasının yanından geçen parapatellar bağ yaklaşımı da endike olabilir.Künt bir trokar iğnesi ve kanül patellofemoral eklemden dikkatli bir şekilde geçirilir; bu işlem öncelikle femoral trokar aracılığıyla tibial intramedüller çivinin ön-üst giriş noktasına rehberlik eder.Trokar doğru şekilde konumlandırıldıktan sonra dizdeki eklem kıkırdağının hasar görmesini önlemek için yerine sabitlenmelidir.
Geniş bir transligamentöz insizyon yaklaşımı, medial veya lateral bir yaklaşımla hiperekstansiyon parapatellar cilt insizyonuyla birlikte kullanılabilir.Her ne kadar bazı cerrahlar intraoperatif olarak bursayı sağlam korumasa da Kubiak ve ark.bursanın sağlam korunması ve eklem dışı yapıların yeterince açığa çıkarılması gerektiğine inanıyorlar.Teorik olarak bu, diz ekleminin mükemmel şekilde korunmasını sağlar ve diz enfeksiyonu gibi hasarları önler.
Yukarıda açıklanan yaklaşım aynı zamanda eklem yüzeyleri üzerindeki temas basıncını bir dereceye kadar azaltan patellanın hemi-dislokasyonunu da içerir.Küçük bir eklem boşluğu ve önemli ölçüde sınırlı bir diz ekstansiyon cihazı ile patellofemoral eklem değerlendirmesi yapmak zor olduğunda, yazarlar patellanın bağ ayrılmasıyla yarı çıkık hale getirilebileceğini önermektedir.Öte yandan medyan enine kesi, destekleyici bağların zarar görmesini önler ancak başarılı bir diz yaralanması onarımı gerçekleştirmek zordur.
SPN iğne giriş noktası infrapatellar yaklaşımla aynıdır.İğne yerleştirme sırasında ön ve yan floroskopi, iğne yerleştirme noktasının doğru olmasını sağlar.Cerrah, kılavuz iğnenin proksimal tibiaya doğru çok fazla geriye doğru sürülmediğinden emin olmalıdır.Eğer posteriora çok derin çakılmışsa posterior koronal floroskopi altında bloke edici çivi yardımıyla yeniden konumlandırılmalıdır.Ayrıca Eastman ve ark.Giriş pimini belirgin bir fleksiyonda diz pozisyonunda delmenin, hiperekstansiyon pozisyonunda daha sonra kırığın yeniden konumlandırılmasına yardımcı olduğuna inanıyorlar.
Azaltma araçları
Redüksiyon için pratik araçlar arasında farklı boyutlarda nokta redüksiyon forsepsleri, femoral kaldırıcılar, eksternal fiksasyon cihazları ve küçük kırık parçalarının tek bir kortikal plaka ile sabitlenmesi için internal fiksatörler yer alır.Yukarıda bahsedilen redüksiyon işlemi için bloke çivileri de kullanılabilir.Sajital açılanmayı ve enine yer değiştirme deformitelerini düzeltmek için redüksiyon çekiçleri kullanılır.
İmplantlar
Birçok ortopedik internal fiksatör üreticisi, tibial intramedüller çivilerin standart yerleştirilmesine rehberlik edecek aletli kullanım sistemleri geliştirmiştir.Uzatılmış bir konumlandırma kolu, kılavuzlu bir pim uzunluğu ölçüm cihazı ve bir medüller genişletici içerir.Trokar ve künt trokar pinlerinin intramedüller çivi girişini iyi koruması çok önemlidir.Cerrah, tahrik cihazına çok yakın olmasından dolayı patellofemoral eklemde veya periartiküler yapılarda yaralanma meydana gelmemesi için kanülün konumunu yeniden doğrulamalıdır.
Kilitleme Vidaları
Cerrah tatmin edici bir redüksiyon sağlamak için yeterli sayıda kilitleme vidasının takıldığından emin olmalıdır.Küçük kırık parçalarının (proksimal veya distal) sabitlenmesi, bitişik kırık parçaları arasında 3 veya daha fazla kilitleme vidası veya yalnızca sabit açılı vidalarla gerçekleştirilir.Tibial intramedüller çivi tekniğinde suprapatellar yaklaşım, vidalama tekniği açısından infrapatellar yaklaşıma benzer.Kilitleme vidaları floroskopi altında daha doğru şekilde çakılır.
Yara kapanması
Dilatasyon sırasında uygun bir dış muhafaza ile aspirasyon, serbest kemik parçalarını uzaklaştırır.Başta diz ameliyatı bölgesi olmak üzere tüm yaraların iyice sulanması gerekir.Daha sonra kuadriseps tendonu veya bağ tabakası ve yırtılma bölgesindeki dikiş kapatılır, ardından dermis ve cilt kapatılır.
İntramedüller çivinin çıkarılması
Suprapatellar yaklaşımla çakılan tibial intramedüller çivinin farklı bir cerrahi yaklaşımla çıkarılıp çıkarılamayacağı tartışmalıdır.İntramedüller çivi çıkarılmasında en yaygın yaklaşım transartiküler suprapatellar yaklaşımdır.Bu teknik, 5,5 mm'lik içi boş bir matkap kullanılarak suprapatellar intramedüller çivi kanalının delinmesiyle çiviyi açığa çıkarır.Daha sonra tırnak çıkarma aleti kanaldan geçirilir ancak bu manevra zor olabilir.Parapatellar ve infrapatellar yaklaşımlar intramedüller çivilerin çıkarılmasında alternatif yöntemlerdir.
Riskler Tibial intramedüller çivi tekniğine suprapatellar yaklaşımın cerrahi riskleri; patella ve femoral talus kıkırdağının tıbbi yaralanması, diğer eklem içi yapıların tıbbi yaralanması, eklem enfeksiyonu ve eklem içi döküntülerdir.Ancak buna karşılık gelen klinik vaka raporları eksikliği vardır.Kondromalazili hastalar tıbbi kaynaklı kıkırdak yaralanmalarına daha yatkın olacaktır.Patellar ve femoral eklem yüzey yapılarındaki tıbbi hasar, bu cerrahi yaklaşımı, özellikle de transartiküler yaklaşımı kullanan cerrahlar için büyük bir endişe kaynağıdır.
Bugüne kadar yarı uzatmalı tibial intramedüller çivi tekniğinin avantaj ve dezavantajlarına ilişkin istatistiksel klinik kanıt bulunmamaktadır.
Gönderim zamanı: 23 Ekim 2023
