Günümüzde, distal radius kırıkları için alçı fiksasyonu, açık redüksiyon ve internal fiksasyon, eksternal fiksasyon çerçevesi vb. gibi çeşitli tedavi yöntemleri bulunmaktadır. Bunlar arasında volar plak fiksasyonu daha tatmin edici bir etki elde edebilir, ancak literatürde komplikasyonlarının %16 kadar yüksek olduğu bildirilmektedir. Ancak çelik plak doğru seçilirse, komplikasyon insidansı etkili bir şekilde azaltılabilir. Bu makale, distal radius kırıklarının volar plak tedavisinin özelliklerini, endikasyonlarını, kontrendikasyonlarını ve cerrahi tekniklerini kısaca özetlemektedir.
1. Avuç içi yan plakasının iki temel avantajı vardır
A. Burkulma kuvvetinin bileşenini nötrleştirebilir. Açısal sabitleme vidalarıyla sabitleme, distal parçayı destekler ve yükü radyal şafta aktarır (Şekil 1). Subkondral desteği daha etkili bir şekilde elde edebilir. Bu plaka sistemi yalnızca distal intra-artiküler kırıkları sabit bir şekilde sabitlemekle kalmaz, aynı zamanda çivi/vida "yelpaze şeklindeki" sabitleme yoluyla intra-artiküler subkondral kemiğin anatomik yapısını etkili bir şekilde geri yükleyebilir. Çoğu distal radius kırığı tipi için, bu çatı sistemi erken mobilizasyona izin veren artan stabilite sağlar.
Resim 1, a, tipik parçalı distal radius kırığının üç boyutlu rekonstrüksiyonundan sonra, dorsal kompresyon derecesine dikkat edin; b, kırığın sanal redüksiyonu, defektin sabitlenmesi ve bir plaka ile desteklenmesi gerekir; c, DVR fiksasyonundan sonra lateral görünüm, ok yük transferini göstermektedir.
B.Yumuşak doku üzerinde daha az etki: volar plaka fiksasyonu, dorsal plaka ile karşılaştırıldığında su havzası çizgisinin biraz altındadır, tendondaki tahrişi azaltabilir ve daha fazla kullanılabilir alan vardır, bu da implant ve tendonun doğrudan temasını daha etkili bir şekilde önleyebilir. Ek olarak, çoğu implant pronator quadratus tarafından kaplanabilir.
2. Volar plak ile distal radius tedavisinin endikasyonları ve kontrendikasyonları
a.Endikasyonlar: Eklem dışı kırıkların kapalı redüksiyonunun başarısızlığı için, dorsal açılanmanın 20°’den fazla olması, dorsal kompresyonun 5 mm’den fazla olması, distal radius kısalmasının 3 mm’den fazla olması ve distal kırık parçasının yer değiştirmesinin 2 mm’den fazla olması gibi durumlar söz konusudur; İç kırığın yer değiştirmesi 2 mm’den fazladır; kemik yoğunluğunun düşük olması nedeniyle tekrar yer değiştirmeye neden olması kolaydır, bu nedenle yaşlılar için nispeten daha uygundur.
b. Kontrendikasyonlar: Lokal anestezik kullanımı, lokal veya sistemik enfeksiyöz hastalıklar, el bileğinin volar yüzündeki kötü cilt durumu, kırık bölgesindeki kemik kütlesi ve kırık tipi, Barton kırığı, radyokarpal eklem kırığı ve çıkığı gibi dorsal kırık tipi, basit radius Stiloid çıkıntı kırığı, volar kenarın küçük avülsiyon kırığı.
Şiddetli eklem içi parçalı kırıklar veya şiddetli kemik kaybı gibi yüksek enerjili yaralanmaları olan hastalarda, çoğu bilim insanı volar plak kullanımını önermemektedir, çünkü bu tür distal kırıklar vasküler nekroza eğilimlidir ve anatomik redüksiyon elde etmek zordur. Birden fazla kırık parçası ve önemli yer değiştirmesi ve şiddetli osteoporozu olan hastalarda volar plak etkili olmakta zorlanır. Distal kırıklarda, eklem boşluğuna vida penetrasyonu gibi subkondral destekle ilgili sorunlar olabilir. Son zamanlarda yapılan bir literatürde, 42 eklem içi kırık vakasının volar plaklarla tedavi edildiği ve eklem boşluğuna hiçbir eklem vidasının penetre olmadığı, bunun da esas olarak plakların pozisyonuyla ilişkili olduğu bildirilmiştir.
3. Cerrahi beceriler
Çoğu hekim distal radius kırıkları için benzer şekillerde ve tekniklerle volar plak fiksasyonu kullanır. Ancak, postoperatif komplikasyonların oluşmasını etkili bir şekilde önlemek için, örneğin, redüksiyon kırık bloğunun kompresyonunu serbest bırakarak ve kortikal kemiğin devamlılığını geri kazandırarak elde edilebilecek mükemmel bir cerrahi teknik gereklidir. 2-3 Kirschner teli ile geçici fiksasyon kullanılabilir. Hangi yaklaşımın kullanılacağı konusunda, yazar volar yaklaşımı genişletmek için PCR'yi (flexor carpi radialis) önermektedir.
a, İki Kirschner teli ile geçici fiksasyon, volar eğimin ve eklem yüzeyinin şu anda tam olarak restore edilmediğine dikkat edin;
b, Kirschner teli plağı geçici olarak sabitler, bu esnada radiusun distal ucunun sabitlenmesine dikkat edilir (distal kırık parçası fiksasyon tekniği), plağın proksimal kısmı radyal şafta doğru çekilerek volar eğim yeniden sağlanır.
C, Artroskopi altında eklem yüzeyi ince ayarlanır, distal kilitleme vidası/pimi yerleştirilir ve son olarak proksimal radius redükte edilerek sabitlenir.
Önemli noktalarYaklaşım: Distal cilt kesisi bileğin cilt kıvrımından başlar ve uzunluğu kırık tipine göre belirlenebilir. Fleksör karpi radialis tendonu ve kılıfı karpal kemiğin distalinde ve mümkün olduğunca proksimalde diseke edilir. Fleksör karpi radialis tendonunun ulnar tarafa çekilmesi median siniri ve fleksör tendon kompleksini korur. Parona boşluğu açığa çıkarılır ve pronator quadratus, fleksör hallucis longus (ulnar) ile radyal arter (radyal) arasında yer alır. Kesi, pronator quadratusun radyal tarafına yapılır ve daha sonra rekonstrüksiyon için yarıçapa bağlı bir parça bırakılır. Pronator quadratusun ulnar tarafa çekilmesi, yarıçapın volar ulnar açısını daha tam olarak açığa çıkarır.
Karmaşık kırık tipleri için, radyal stiloid çıkıntı üzerindeki çekişini nötralize edebilen brakioradialis kasının distal insersiyonunu serbest bırakmak önerilir. Bu sırada, distal kırığı açığa çıkarmak için birinci dorsal bölmenin volar kılıfı kesilebilir. Radyal tarafı ve radyal stiloid çıkıntıyı bloke edin, radyal şaftı kırık bölgesinden ayırmak için içe doğru döndürün ve ardından eklem içi kırık bloğunu azaltmak için Kirschner telleri kullanın. Karmaşık eklem içi kırıklar için, artroskopi kırık parçalarının redüksiyonuna, değerlendirilmesine ve ince ayarına yardımcı olmak için kullanılabilir.
Redüksiyon tamamlandıktan sonra, volar plak rutin olarak yerleştirilir. Plak, su havzasına yakın olmalı, ulnar çıkıntıyı örtmeli ve plağın proksimal ucu radyal şaftın orta noktasına ulaşmalıdır. Yukarıdaki koşullar karşılanmazsa, plak boyutu uygun değilse veya redüksiyon tatmin edici değilse, operasyon hala mükemmel değildir.
Birçok komplikasyon, plakanın nereye yerleştirildiğiyle ilgilidir. Plak çok radyal olarak yerleştirilirse, fleksör hallucis longus ile ilgili komplikasyonlar yatkın hale gelir; plak su havzası hattına çok yakın yerleştirilirse, fleksör digitorum profundus risk altında olabilir. Volar yer değiştirme deformitesine yönelik kırık redüksiyonu, çelik plağın volar tarafa doğru çıkıntı yapmasına ve fleksör tendona doğrudan temas etmesine neden olarak, sonunda tendinite veya hatta kopmaya yol açabilir.
Osteoporotik hastalar için, plakanın su havzası çizgisine mümkün olduğunca yakın olması, ancak onu çaprazlamaması önerilir.Kirschner telleri, ulnaya en yakın subkondral kemiği sabitlemek için kullanılabilir ve yan yana yerleştirilmiş Kirschner telleri ve kilitleme çivileri ve vidaları, kırığın tekrar yer değiştirmesini etkili bir şekilde önleyebilir.
Plaka doğru şekilde yerleştirildikten sonra, proksimal uç bir vida ile sabitlenir ve plakanın uzak ucundaki ulnar delik geçici olarak bir Kirschner teli ile sabitlenir. Kırık redüksiyonunu ve iç fiksasyon pozisyonunu belirlemek için ameliyat sırasında floroskopi ön-arka görünüm, lateral görünüm, bilek eklemi elevasyonu 30° lateral görünüm. Plakanın pozisyonu tatmin ediciyse ancak Kirschner teli eklemdeyse, bu durum volar eğimin yetersiz bir şekilde iyileşmesine yol açacaktır ve bu durum "distal kırık fiksasyon tekniği" ile plakanın yeniden ayarlanmasıyla çözülebilir (Şekil 2, b).
Dorsal ve ulnar kırıklar (ulnar/dorsal Die Punch) eşlik ediyorsa ve kapatma altında tam olarak redükte edilemiyorsa aşağıdaki üç teknik kullanılabilir:
1. Radiusun proksimal ucunu kırık bölgesinden uzak tutmak için pronasyona getirin ve PCR uzatma yaklaşımı ile lunat fossa kırığını karpusa doğru itin;
2. 4. ve 5. kompartmanın dorsal yüzünde küçük bir kesi yapılarak kırık parçası ortaya çıkarılır ve plağın en ulnar deliğinden vidalarla sabitlenir.
3. Artroskopi yardımıyla kapalı perkutan veya minimal invaziv fiksasyon.
Redüksiyon tatmin edici olduktan ve plak doğru şekilde yerleştirildikten sonra, son fiksasyon nispeten basittir. Proksimal ulnar Kirschner teli doğru şekilde konumlandırılırsa ve eklem boşluğunda vida yoksa, anatomik redüksiyon elde edilebilir.
Vida seçimi deneyimi: Dorsal kortikal kemiğin şiddetli parçalanması nedeniyle vidanın uzunluğunun doğru bir şekilde ölçülmesi zor olabilir. Çok uzun vidalar tendonun tahriş olmasına neden olabilir ve çok kısa vidalar dorsal parçayı destekleyip sabitleyemez. Bu nedenle yazar, radyal stiloid çıkıntıda ve en ulnar delikte dişli kilitleme vidaları ve çok eksenli kilitleme vidaları kullanılmasını ve diğer pozisyonlarda cilalı çubuk kilitleme vidaları kullanılmasını önermektedir. Dorsal çıkış kullanılsa bile kör uç kullanılması tendonun tahriş olmasını önler. Proksimal kilitlemeli plaka fiksasyonu için fiksasyon için iki kilitleme vidası + bir sıradan vida (elips içinden yerleştirilir) kullanılabilir.
4. Tam metnin özeti:
Distal radius kırıklarının volar kilitli tırnak plağı fiksasyonu, esas olarak endikasyon seçimine ve mükemmel cerrahi becerilere bağlı olan iyi klinik etkinlik sağlayabilir. Bu yöntemi kullanarak erken fonksiyonel prognoz daha iyi olabilir, ancak daha sonraki fonksiyon ve görüntüleme performansında diğer yöntemlerle fark yoktur, postoperatif komplikasyonların insidansı benzerdir ve eksternal fiksasyon, perkütan Kirschner teli fiksasyonu ve alçı fiksasyonunda azalma kaybolur, iğne yolu enfeksiyonları daha yaygındır; ve ekstansör tendon sorunları distal radius plak fiksasyon sistemlerinde daha yaygındır. Osteoporozlu hastalar için volar plak hala ilk tercihtir.
Yayınlanma zamanı: 12-Aralık-2022
