Günümüzde distal radius kırıklarının tedavisinde alçı fiksasyonu, açık redüksiyon ve internal fiksasyon, eksternal fiksasyon çerçevesi gibi çeşitli yöntemler mevcuttur. Bunlar arasında volar plak fiksasyonu daha tatmin edici bir sonuç vermektedir, ancak literatürde komplikasyon oranının %16'ya kadar çıktığı bildirilmiştir. Bununla birlikte, çelik plak doğru seçilirse, komplikasyon insidansı etkili bir şekilde azaltılabilir. Bu makale, distal radius kırıklarının volar plak tedavisinin özelliklerini, endikasyonlarını, kontrendikasyonlarını ve cerrahi tekniklerini kısaca özetlemektedir.
1. Avuç içi yan plakasının iki ana avantajı vardır.
A. Burkulma kuvvetinin bileşenini nötralize edebilir. Açılı sabitleme vidalarıyla yapılan fiksasyon, distal parçayı destekler ve yükü radyal şafta aktarır (Şekil 1). Subkondral desteği daha etkili bir şekilde sağlayabilir. Bu plak sistemi, distal intraartiküler kırıkları stabil bir şekilde sabitlemekle kalmaz, aynı zamanda pim/vida "yelpaze şeklinde" fiksasyon yoluyla intraartiküler subkondral kemiğin anatomik yapısını etkili bir şekilde restore edebilir. Çoğu distal radius kırığı tipi için, bu çatı sistemi erken mobilizasyona olanak tanıyan artırılmış stabilite sağlar.
Resim 1, a, tipik bir parçalı distal radius kırığının üç boyutlu rekonstrüksiyonundan sonra, dorsal kompresyon derecesine dikkat edin; b, kırığın sanal redüksiyonu, defekt bir plakla sabitlenmeli ve desteklenmelidir; c, DVR fiksasyonundan sonraki lateral görünüm, ok yük transferini gösterir.
B. Yumuşak dokuya daha az etki: Volar plak fiksasyonu, dorsal plakla karşılaştırıldığında, su ayrım çizgisinin biraz altında yer alır; bu da tendona olan tahrişi azaltır ve daha fazla boş alan sağlar, böylece implant ile tendonun doğrudan teması daha etkili bir şekilde önlenebilir. Ayrıca, çoğu implant pronator quadratus kası tarafından örtülebilir.
2. Volar plak ile distal radius tedavisinin endikasyonları ve kontrendikasyonları
a. Endikasyonlar: Eklem dışı kırıkların kapalı redüksiyonunun başarısız olması durumunda, aşağıdaki durumlar meydana geldiğinde: 20°'den fazla dorsal açılanma, 5 mm'den fazla dorsal kompresyon, 3 mm'den fazla distal radius kısalması ve 2 mm'den fazla distal kırık parçası yer değiştirmesi; iç kırığın yer değiştirmesi 2 mm'den fazla olması; düşük kemik yoğunluğu nedeniyle yeniden yer değiştirmeye neden olma olasılığı yüksek olduğundan, yaşlılar için nispeten daha uygundur.
b. Kontraendikasyonlar: Lokal anestezik kullanımı, lokal veya sistemik enfeksiyon hastalıkları, bileğin avuç içi tarafındaki cilt durumunun kötü olması; kırık bölgesindeki kemik kütlesi ve kırık tipi, Barton kırığı gibi sırt kırıkları, radyokarpal eklem kırığı ve çıkığı, basit radius stiloid çıkıntısı kırığı, avuç içi kenarının küçük avülsiyon kırığı.
Şiddetli eklem içi parçalı kırıklar veya şiddetli kemik kaybı gibi yüksek enerjili yaralanmaları olan hastalarda, çoğu bilim insanı volar plak kullanımını önermez, çünkü bu tür distal kırıklar vasküler nekroza yatkındır ve anatomik redüksiyon elde etmek zordur. Çoklu kırık parçaları, önemli yer değiştirme ve şiddetli osteoporozu olan hastalarda volar plak etkili olmayabilir. Distal kırıklarda subkondral destekle ilgili sorunlar olabilir, örneğin vidaların eklem boşluğuna girmesi gibi. Yakın tarihli bir literatürde, volar plaklarla tedavi edilen 42 eklem içi kırık vakasında hiçbir eklem vidasının eklem boşluğuna girmediği ve bunun esas olarak plakların pozisyonuyla ilgili olduğu bildirilmiştir.
3. Cerrahi beceriler
Çoğu hekim, distal radius kırıklarında volar plak fiksasyonunu benzer yöntem ve tekniklerle kullanmaktadır. Bununla birlikte, ameliyat sonrası komplikasyonların oluşmasını etkili bir şekilde önlemek için mükemmel bir cerrahi teknik gereklidir; örneğin, kırık bloğunun sıkışmasının giderilmesi ve kortikal kemiğin devamlılığının sağlanmasıyla redüksiyon elde edilebilir. 2-3 Kirschner teli ile geçici fiksasyon kullanılabilir. Hangi yaklaşımın kullanılacağına gelince, yazar volar yaklaşımı genişletmek için PCR'yi (fleksör karpi radialis) önermektedir.
a, İki Kirschner teli ile geçici fiksasyon; bu aşamada avuç içi eğiminin ve eklem yüzeyinin tamamen eski haline getirilmediğine dikkat edin;
b, Kirschner teli ile plak geçici olarak sabitlenir; bu sırada radiusun distal ucunun sabitlenmesine dikkat edilir (distal kırık parçası sabitleme tekniği); plağın proksimal kısmı, volar eğimi geri kazandırmak için radius şaftına doğru çekilir.
C, Eklem yüzeyi artroskopi altında ince ayar yapılır, distal kilitleme vidası/pimi yerleştirilir ve proksimal yarıçap son olarak redükte edilip sabitlenir.
Önemli noktalarYaklaşım: Distal deri kesisi, bileğin deri kıvrımından başlar ve uzunluğu kırık tipine göre belirlenebilir. Fleksör karpi radialis tendonu ve kılıfı, karpal kemiğin distalinde ve mümkün olduğunca proksimalde diseke edilir. Fleksör karpi radialis tendonunun ulnar tarafa çekilmesi, median siniri ve fleksör tendon kompleksini korur. Parona boşluğu açığa çıkarılır ve pronator quadratus, fleksör hallucis longus (ulnar) ve radial arter (radial) arasında yer alır. Pronator quadratus'un radial tarafında kesi yapılır ve daha sonraki rekonstrüksiyon için radiusa bağlı bir kısım bırakılır. Pronator quadratus'un ulnar tarafa daha fazla çekilmesi, radiusun volar ulnar açısını daha fazla açığa çıkarır.
Karmaşık kırık tipleri için, brakioradialis kasının distal insersiyonunun serbest bırakılması önerilir; bu, kasın radial stiloid çıkıntı üzerindeki çekme kuvvetini nötralize edebilir. Bu aşamada, distal kırık bloğunu ortaya çıkarmak için birinci dorsal kompartmanın volar kılıfı kesilebilir. Radial taraf ve radial stiloid çıkıntısı, kırık bölgesinden ayırmak için radial şaft içe doğru döndürülür ve ardından intraartiküler kırık bloğunu redükte etmek için Kirschner telleri kullanılır. Karmaşık intraartiküler kırıklar için, redüksiyona, değerlendirmeye ve kırık parçalarının ince ayarına yardımcı olmak için artroskopi kullanılabilir.
Redüksiyon tamamlandıktan sonra, volar plak rutin olarak yerleştirilir. Plak, su ayrım çizgisine çok yakın olmalı, ulnar çıkıntıyı örtmeli ve plağın proksimal ucu radius şaftının orta noktasına ulaşmalıdır. Yukarıdaki koşullar sağlanmazsa, plak boyutu uygun değilse veya redüksiyon tatmin edici değilse, ameliyat yine de mükemmel değildir.
Birçok komplikasyon, plağın yerleştirildiği yerle yakından ilgilidir.Plak çok radyal yerleştirilirse, fleksör hallucis longus ile ilgili komplikasyonlara yatkınlık oluşur; plak su ayrım çizgisine çok yakın yerleştirilirse, fleksör digitorum profundus risk altında olabilir. Volar yer değiştirme deformitesine yönelik kırık redüksiyonu, çelik plağın volar tarafa doğru çıkıntı yapmasına ve fleksör tendona doğrudan temas etmesine, sonuçta tendinite veya hatta yırtılmaya yol açmasına kolayca neden olabilir.
Osteoporozlu hastalar için, plağın su ayrım çizgisine mümkün olduğunca yakın, ancak onu geçmeyecek şekilde yerleştirilmesi önerilir.Kirschner telleri, ulna'ya en yakın subkondral bölgeyi sabitlemek için kullanılabilir ve yan yana yerleştirilen Kirschner telleri, kilitleme çivileri ve vidaları, kırığın yeniden yer değiştirmesini etkili bir şekilde önleyebilir.
Plak doğru şekilde yerleştirildikten sonra, proksimal ucu bir vida ile sabitlenir ve plağın uzak ucundaki ulnar deliği geçici olarak bir Kirschner teli ile sabitlenir. Kırık redüksiyonunu ve iç fiksasyon pozisyonunu belirlemek için intraoperatif floroskopi ile anteroposterior görünüm, lateral görünüm, bilek ekleminin 30° yükseltilmesiyle elde edilen lateral görünüm incelenir. Plak pozisyonu tatmin ediciyse ancak Kirschner teli eklem içindeyse, volar eğimin yetersiz iyileşmesine yol açar; bu durum "distal kırık fiksasyon tekniği" ile plağın yeniden yerleştirilmesiyle çözülebilir (Şekil 2, b).
Eğer dorsal ve ulnar kırıklarla (ulnar/dorsal Die Punch) birlikte ise ve kapatma işlemiyle tamamen yerine oturtulamıyorsa, aşağıdaki üç teknik kullanılabilir:
1. Kırık bölgesinden uzak tutmak için radiusun proksimal ucunu pronasyon pozisyonuna getirin ve PCR uzatma yaklaşımıyla lunat fossa kırığını karpusa doğru itin;
2. Kırık parçasını ortaya çıkarmak için 4. ve 5. bölmenin sırt tarafında küçük bir kesi yapın ve parçayı plakanın en ulnar deliğine vidalarla sabitleyin.
3. Artroskopi yardımıyla kapalı perkütan veya minimal invaziv fiksasyon.
Redüksiyon tatmin edici olduktan ve plak doğru şekilde yerleştirildikten sonra, son fiksasyon nispeten basittir. Proksimal ulnar Kirschner teli doğru konumlandırılmışsa ve eklem boşluğunda vida yoksa, anatomik bir redüksiyon elde edilebilir.
Vida seçimi deneyimiSırt kortikal kemiğinin şiddetli parçalanması nedeniyle, vidanın uzunluğunu doğru bir şekilde ölçmek zor olabilir. Çok uzun vidalar tendonda tahrişe neden olabilir ve çok kısa vidalar sırt parçasını destekleyip sabitleyemez. Bu nedenle, yazar, radyal stiloid çıkıntısında ve en ulnar delikte dişli kilitleme vidaları ve çok eksenli kilitleme vidaları, geri kalan pozisyonlarda ise cilalı çubuk kilitleme vidaları kullanılmasını önermektedir. Künt uç kullanılması, sırt çıkışı kullanılsa bile tendonda tahrişi önler. Proksimal kilitli plak fiksasyonu için, iki kilitli vida + bir normal vida (elips içinden geçirilerek) kullanılabilir.
4. Metnin tamamının özeti:
Distal radius kırıklarının volar kilitli çivi plak fiksasyonu, esas olarak endikasyonların seçimine ve üstün cerrahi becerilere bağlı olarak iyi bir klinik etkinlik sağlayabilir. Bu yöntemle daha iyi erken fonksiyonel prognoz elde edilebilir, ancak diğer yöntemlerle daha sonraki fonksiyon ve görüntüleme performansında bir fark yoktur, ameliyat sonrası komplikasyon insidansı benzerdir ve eksternal fiksasyon, perkütan Kirschner teli fiksasyonu ve alçı fiksasyonunda redüksiyon kaybı yaşanır, iğne yolu enfeksiyonları daha sık görülür; ve distal radius plak fiksasyon sistemlerinde ekstansör tendon problemleri daha sık görülür. Osteoporozlu hastalar için volar plak hala ilk tercihtir.
Yayın tarihi: 12 Aralık 2022
