Günümüzde distal radius kırıkları için alçı fiksasyon, açık redüksiyon ve internal fiksasyon, eksternal fiksasyon çerçevesi vb. gibi çeşitli tedavi yöntemleri mevcuttur. Bunlar arasında volar plak fiksasyonu daha tatmin edici bir sonuç elde etmek mümkün olsa da, literatürde komplikasyon oranlarının %16'ya kadar çıktığı bildirilmiştir. Bununla birlikte, çelik plak doğru seçilirse komplikasyon insidansı etkili bir şekilde azaltılabilir. Bu makalede, distal radius kırıklarının volar plak ile tedavisinin özellikleri, endikasyonları, kontrendikasyonları ve cerrahi teknikleri kısaca özetlenmiştir.
1. Avuç içi yan plakasının iki temel avantajı vardır
A. Burkulma kuvveti bileşenini nötralize edebilir. Açılı fiksasyon vidalarıyla yapılan fiksasyon, distal parçayı destekler ve yükü radyal şafta aktarır (Şekil 1). Subkondral desteği daha etkili bir şekilde sağlayabilir. Bu plak sistemi, distal eklem içi kırıkları stabil bir şekilde sabitlemekle kalmaz, aynı zamanda çivi/vida "yelpaze şeklindeki" fiksasyon yoluyla eklem içi subkondral kemiğin anatomik yapısını da etkili bir şekilde eski haline getirebilir. Çoğu distal radius kırığı tipinde, bu çatı sistemi erken mobilizasyona olanak tanıyan artırılmış stabilite sağlar.
Resim 1, a, tipik parçalı distal radius kırığının üç boyutlu rekonstrüksiyonundan sonra, dorsal kompresyon derecesine dikkat edin; b, kırığın sanal redüksiyonu, defektin sabitlenmesi ve bir plak ile desteklenmesi gerekir; c, DVR fiksasyonundan sonra lateral görünüm, ok yük transferini göstermektedir.
B. Yumuşak doku üzerinde daha az etki: Volar plak fiksasyonu, dorsal plak fiksasyonuna kıyasla su hattının biraz altındadır, bu da tendondaki tahrişi azaltabilir ve daha fazla alan sağlar, bu da implant ve tendonun doğrudan temasını daha etkili bir şekilde önleyebilir. Ayrıca, çoğu implant pronator quadratus kası tarafından kapatılabilir.
2. Distal radiusun volar plak ile tedavisinin endikasyonları ve kontrendikasyonları
a.Endikasyonlar: Eklem dışı kırıkların kapalı redüksiyonunun başarısızlığı için, dorsal açılanmanın 20°'den fazla olması, dorsal kompresyonun 5mm'den fazla olması, distal radius kısalmasının 3mm'den fazla olması ve distal kırık parçasının yer değiştirmesinin 2mm'den fazla olması gibi durumlar söz konusudur; İç kırığın yer değiştirmesi 2mm'den fazladır; kemik yoğunluğunun düşük olması nedeniyle tekrar yer değiştirmeye neden olması kolaydır, bu nedenle yaşlılar için nispeten daha uygundur.
b. Kontrendikasyonlar: Lokal anestezik kullanımı, lokal veya sistemik enfeksiyöz hastalıklar, el bileğinin volar yüzündeki kötü cilt durumu; kırık bölgesindeki kemik kütlesi ve kırık tipi, Barton kırığı, radyokarpal eklem kırığı ve çıkığı gibi dorsal kırık tipi, basit radius Stiloid çıkıntı kırığı, volar kenarın küçük avülsiyon kırığı.
Şiddetli eklem içi parçalı kırıklar veya şiddetli kemik kaybı gibi yüksek enerjili yaralanmaları olan hastalarda, çoğu bilim insanı volar plak kullanımını önermemektedir, çünkü bu tür distal kırıklar vasküler nekroza eğilimlidir ve anatomik redüksiyon elde etmek zordur. Birden fazla kırık parçası ve belirgin yer değiştirmesi ve şiddetli osteoporozu olan hastalarda volar plak etkili olmakta zorlanır. Distal kırıklarda, vidanın eklem boşluğuna penetrasyonu gibi subkondral destekle ilgili sorunlar olabilir. Yakın tarihli bir literatürde, 42 eklem içi kırık vakasının volar plaklarla tedavi edildiği ve eklem boşluğuna hiçbir eklem vidasının penetre olmadığı, bunun da esas olarak plakların pozisyonuyla ilişkili olduğu bildirilmiştir.
3. Cerrahi beceriler
Çoğu hekim, distal radius kırıkları için benzer yöntem ve tekniklerle volar plak fiksasyonu kullanır. Ancak, postoperatif komplikasyonların oluşmasını etkili bir şekilde önlemek için mükemmel bir cerrahi teknik gereklidir; örneğin, redüksiyon, kırık bloğunun sıkışmasını gidererek ve kortikal kemiğin devamlılığını yeniden sağlayarak sağlanabilir. 2-3 Kirschner teli ile geçici fiksasyon kullanılabilir. Hangi yaklaşımın kullanılacağı konusunda yazar, volar yaklaşımı genişletmek için PCR (fleksör karpi radialis) yöntemini önermektedir.
a, İki Kirschner teli ile geçici fiksasyon, volar eğimin ve eklem yüzeyinin bu aşamada tam olarak restore edilmediğine dikkat edin;
b, Kirschner teli ile geçici olarak plak sabitlenir, bu esnada radiusun distal ucunun sabitlenmesine dikkat edilir (distal kırık parçası fiksasyon tekniği), plağın proksimal kısmı volar eğimi yeniden sağlamak için radial şafta doğru çekilir.
C, Artroskopi altında eklem yüzeyi ince ayar yapılır, distal kilitleme vidası/pimi yerleştirilir ve proksimal radius son olarak redükte edilerek sabitlenir.
Önemli noktalarYaklaşım: Distal cilt kesisi, el bileğinin cilt kıvrımından başlar ve uzunluğu kırık tipine göre belirlenebilir. Fleksör karpi radialis tendonu ve kılıfı, karpal kemiğin distalinden ve mümkün olduğunca proksimalinden diseke edilir. Fleksör karpi radialis tendonunun ulnar tarafa çekilmesi, median sinir ve fleksör tendon kompleksini korur. Parona boşluğu ortaya çıkarılır ve pronator quadratus, fleksör hallucis longus (ulnar) ve radial arter (radial) arasında bulunur. Kesi, pronator quadratusun radial tarafına yapılır ve daha sonra rekonstrüksiyon için radiusa bağlı bir kısım bırakılır. Pronator quadratusun ulnar tarafa çekilmesi, radiusun volar ulnar açısını daha net bir şekilde ortaya çıkarır.
Karmaşık kırık tiplerinde, brakioradialis kasının distal insersiyonunun serbest bırakılması önerilir; bu, radyal stiloid çıkıntı üzerindeki çekişini nötralize edebilir. Bu sırada, distal kırığı ortaya çıkarmak için birinci dorsal bölmenin volar kılıfı kesilebilir. Radyal tarafı ve radyal stiloid çıkıntıyı bloke edin, radyal şaftı kırık bölgesinden ayırmak için içe doğru döndürün ve ardından eklem içi kırık bloğunu azaltmak için Kirschner telleri kullanın. Karmaşık eklem içi kırıklarda, kırık parçalarının redüksiyonuna, değerlendirilmesine ve ince ayarına yardımcı olmak için artroskopi kullanılabilir.
Redüksiyon tamamlandıktan sonra, volar plak rutin olarak yerleştirilir. Plak, su havzasına yakın olmalı, ulnar çıkıntıyı kaplamalı ve plağın proksimal ucu radyal şaftın orta noktasına ulaşmalıdır. Yukarıdaki koşullar karşılanmazsa, plak boyutu uygun değilse veya redüksiyon tatmin edici değilse, operasyon hala mükemmel değildir.
Birçok komplikasyon, plakanın nereye yerleştirildiğiyle ilgilidirPlak çok radyal olarak yerleştirilirse, fleksör hallucis longus ile ilgili komplikasyonlara yatkınlık artar; plak su hattına çok yakın yerleştirilirse, fleksör digitorum profundus risk altında olabilir. Volar deformitede kırık redüksiyonu, çelik plağın volar tarafa doğru çıkıntı yapmasına ve fleksör tendonla doğrudan temas etmesine neden olarak, sonunda tendinite veya hatta kopmaya yol açabilir.
Osteoporotik hastalar için, plakanın su havzası çizgisine mümkün olduğunca yakın olması, ancak çizginin tam karşısında olmaması önerilir.Kirschner telleri ulnaya en yakın subkondral kemiği sabitlemek için kullanılabilir ve yan yana yerleştirilmiş Kirschner telleri ve kilitli çivi ve vidalar kırığın tekrar yer değiştirmesini etkili bir şekilde önleyebilir.
Plak doğru şekilde yerleştirildikten sonra, proksimal uç bir vida ile sabitlenir ve plağın uzak ucundaki ulnar delik geçici olarak bir Kirschner teli ile sabitlenir. Kırık redüksiyonunu ve iç fiksasyon pozisyonunu belirlemek için ameliyat sırasında floroskopi ile ön-arka görünüm, lateral görünüm, bilek ekleminin 30° lateral görünümde elevasyonu. Plak pozisyonu tatmin edici olmasına rağmen Kirschner teli eklemdeyse, volar eğimin yetersiz bir şekilde geri kazanılmasına yol açacaktır; bu durum, "distal kırık fiksasyon tekniği" ile plağın yeniden ayarlanmasıyla çözülebilir (Şekil 2, b).
Dorsal ve ulnar kırıklar (ulnar/dorsal Die Punch) ile birlikte ise ve kapatma altında tam olarak redükte edilemiyorsa aşağıdaki üç teknik kullanılabilir:
1. Radiusun proksimal ucunu kırık bölgesinden uzak tutmak için pronasyona getirin ve PCR uzatma yaklaşımıyla lunat fossa kırığını karpusa doğru itin;
2. 4. ve 5. kompartmanın dorsal yüzünde küçük bir kesi yapılarak kırık parçası ortaya çıkarılır ve plağın en ulnar deliğine vidalarla sabitlenir.
3. Artroskopi yardımıyla kapalı perkutan veya minimal invaziv fiksasyon.
Redüksiyon tatmin edici olduktan ve plak doğru şekilde yerleştirildikten sonra, nihai fiksasyon nispeten kolaydır. Proksimal ulnar Kirschner teli doğru şekilde konumlandırılırsa ve eklem boşluğunda vida yoksa, anatomik redüksiyon elde edilebilir.
Vida seçimi deneyimi: Dorsal kortikal kemiğin şiddetli parçalanması nedeniyle vidanın uzunluğunun doğru bir şekilde ölçülmesi zor olabilir. Çok uzun vidalar tendonda tahrişe neden olabilirken, çok kısa vidalar dorsal parçayı destekleyip sabitleyemez. Bu nedenle yazar, radyal stiloid çıkıntıda ve en ulnar delikte dişli kilitli vidalar ve çok eksenli kilitli vidalar, diğer pozisyonlarda ise cilalı çubuk kilitli vidalar kullanılmasını önermektedir. Dorsal çıkış kullanılsa bile künt uçlu vida kullanmak tendonda tahrişi önler. Proksimal kilitli plak fiksasyonu için, fiksasyon amacıyla iki kilitli vida + bir normal vida (elips içinden geçirilerek) kullanılabilir.
4. Tam metnin özeti:
Distal radius kırıklarının volar kilitli tırnak plağı fiksasyonu, esas olarak endikasyon seçimine ve üstün cerrahi becerilere bağlı olarak iyi klinik etkinlik sağlayabilir. Bu yöntem kullanılarak erken fonksiyonel prognoz daha iyi olabilir, ancak daha sonraki fonksiyon ve görüntüleme performansında diğer yöntemlerle fark yoktur, postoperatif komplikasyon insidansı benzerdir ve eksternal fiksasyon, perkütan Kirschner teli fiksasyonu ve alçı fiksasyonunda bu azalma kaybolur, iğne yolu enfeksiyonları daha yaygındır; ve ekstansör tendon sorunları distal radius plak fiksasyon sistemlerinde daha yaygındır. Osteoporozlu hastalar için volar plak hala ilk tercihtir.
Gönderim zamanı: 12 Aralık 2022
