Günümüzde distal radius kırıkları için alçı fiksasyonu, açık redüksiyon ve internal fiksasyon, eksternal fiksasyon çerçevesi vb. gibi çeşitli tedavi yöntemleri bulunmaktadır. Bunlar arasında volar plak fiksasyonu daha tatmin edici bir etki elde edebilir ancak literatürde raporlar da mevcuttur. komplikasyonlarının %16 kadar yüksek olduğu görülmektedir.Ancak çelik levha doğru seçilirse komplikasyon görülme sıklığı etkili bir şekilde azaltılabilir.Bu yazıda distal radius kırıklarının volar plak tedavisinin özellikleri, endikasyonları, kontrendikasyonları ve cerrahi teknikleri kısaca özetlenmektedir.
1. Avuç içi yan plakasının iki ana avantajı vardır
A. Burkulma kuvvetinin bileşenini nötralize edebilir.Açılı sabitleme vidalarıyla sabitleme, distal parçayı destekler ve yükü radyal şafta aktarır (Şekil 1).Subkondral desteği daha etkili bir şekilde elde edebilir.Bu plaka sistemi yalnızca distal eklem içi kırıkları stabil bir şekilde sabitlemekle kalmaz, aynı zamanda çivi/vida "yelpaze şeklindeki" sabitleme yoluyla eklem içi subkondral kemiğin anatomik yapısını etkili bir şekilde eski haline getirebilir.Çoğu distal radius kırığı tipi için bu çatı sistemi, erken mobilizasyona olanak tanıyan artırılmış stabilite sağlar.
Resim 1, a, tipik bir parçalı distal radius kırığının üç boyutlu rekonstrüksiyonundan sonra, dorsal bası derecesine dikkat edin;b, kırığın sanal olarak azaltılması, defektin bir plaka ile sabitlenmesi ve desteklenmesi gerekir;c, DVR sabitlendikten sonra yandan görünüm, ok yük aktarımını gösterir.
B.Yumuşak doku üzerinde daha az etki: volar plaka sabitlemesi, dorsal plakayla karşılaştırıldığında havza çizgisinin biraz altındadır, tendondaki tahrişi azaltabilir ve daha fazla kullanılabilir alan vardır, bu da implant ve tendonu daha etkili bir şekilde önleyebilir.direkt temas.Ek olarak çoğu implant pronator quadratus tarafından kaplanabilir.
2. Distal radiusun volar plakla tedavisi için endikasyonlar ve kontrendikasyonlar
a.Endikasyonlar: Eklem dışı kırıklarda kapalı redüksiyonun başarısız olması için dorsal açılanmanın 20°'den fazla olması, dorsal kompresyonun 5 mm'den fazla olması, distal radius kısalmasının 3 mm'den fazla olması ve distal kırık parçasının 3 mm'den fazla yer değiştirmesi gibi durumlar ortaya çıkar. 2 mm;İç kırığın yer değiştirmesi 2 mm'den büyüktür;Kemik yoğunluğunun düşük olması nedeniyle yeniden yer değiştirmeye neden olması kolaydır, bu nedenle yaşlılar için nispeten daha uygundur.
B.Kontrendikasyonlar: lokal anestezik kullanımı, lokal veya sistemik bulaşıcı hastalıklar, bileğin volar tarafında kötü cilt durumu;kırık bölgesindeki kemik kütlesi ve kırık tipi, Barton kırığı gibi dorsal kırık tipi, radyokarpal eklem kırığı ve çıkığı, basit radius Styloid çıkıntı kırığı, volar kenar küçük avülsiyon kırığı.
Şiddetli eklem içi parçalı kırıklar veya ciddi kemik kaybı gibi yüksek enerjili yaralanmaları olan hastalar için çoğu bilim adamı volar plakların kullanımını önermemektedir çünkü bu tür distal kırıklar vasküler nekroza eğilimlidir ve anatomik redüksiyonun sağlanması zordur.Çok sayıda kırık parçası olan, belirgin yer değiştirmesi ve ciddi osteoporozu olan hastalarda volar plağın etkili olması zordur.Distal kırıklarda eklem boşluğuna vida girmesi gibi subkondral destek sorunları yaşanabilir.Yakın tarihli bir literatürde, 42 eklem içi kırık vakası volar plaklarla tedavi edildiğinde, eklem boşluğuna hiçbir eklem vidasının girmediği ve bunun esas olarak plakaların konumuyla ilişkili olduğu bildirildi.
3. Cerrahi beceriler
Çoğu hekim distal radius kırıklarında volar plak tespitini benzer yöntem ve tekniklerle kullanmaktadır.Bununla birlikte, postoperatif komplikasyonların ortaya çıkmasını etkili bir şekilde önlemek için mükemmel bir cerrahi teknik gereklidir; örneğin, kırık bloğunun kompresyonunun serbest bırakılması ve kortikal kemiğin sürekliliğinin yeniden sağlanmasıyla redüksiyon elde edilebilir.2-3 adet Kirschner teli ile geçici tespit yapılabilir.Hangi yaklaşımın kullanılacağı konusunda yazar, volar yaklaşımı genişletmek için PCR'yi (flexor carpi radialis) önermektedir.
a, İki Kirschner teli ile geçici sabitleme, volar eğimin ve eklem yüzeyinin şu anda tam olarak onarılmadığına dikkat edin;
b, Kirschner teli plağı geçici olarak sabitler, bu sırada radiusun distal ucunun fiksasyonuna dikkat edin (distal kırık fragman fiksasyonu tekniği), volar eğimi yeniden sağlamak için plağın proksimal kısmı radial şafta doğru çekilir .
C, Artroskopi altında eklem yüzeyine ince ayar yapılır, distal kilitleme vidası/pin yerleştirilir ve son olarak proksimal yarıçap küçültülüp sabitlenir.
Anahtar noktalarıYaklaşım: Distal cilt kesisi el bileğinin deri kıvrımından başlar ve kırığın tipine göre uzunluğu belirlenebilir.Fleksör karpi radialis tendonu ve kılıfı karpal kemiğin distalinden ve mümkün olduğu kadar proksimalinden diseke edilir.Fleksör karpi radialis tendonunun ulnar tarafa çekilmesi median siniri ve fleksör tendon kompleksini korur.Parona boşluğu, fleksör hallucis longus (ulnar) ve radyal arter (radyal) arasında yer alan pronator quadratus ile açığa çıkar.Pronator quadratus'un radial tarafında insizyon yapıldı ve daha sonra rekonstrüksiyon için radiusa bir parça bırakıldı.Pronator kuadratusun ulnar tarafa çekilmesi, radiusun volar ulnar açısını daha iyi ortaya çıkarır.
Kompleks kırık tipleri için, brakioradialis kasının radyal stiloid proses üzerindeki çekimini nötralize edebilen distal yerleşiminin serbest bırakılması tavsiye edilir.Bu sırada, birinci dorsal kompartmanın volar kılıfı distal kırığı açığa çıkarmak için kesilebilir. Radyal tarafı ve radyal stiloid çıkıntıyı bloke edin, kırık bölgesinden ayırmak için radyal şaftı dahili olarak döndürün ve daha sonra iç kırılmayı azaltmak için Kirschner telleri kullanın. -eklem kırık bloğu.Karmaşık eklem içi kırıklar için artroskopi, kırık parçalarının redüksiyonuna, değerlendirilmesine ve ince ayarlanmasına yardımcı olmak için kullanılabilir.
Redüksiyon tamamlandıktan sonra rutin olarak volar plak yerleştirilir.Plaka havzanın hemen yakınında olmalı, ulnar çıkıntıyı kaplamalı ve plakanın proksimal ucu radyal şaftın orta noktasına ulaşmalıdır.Yukarıdaki koşullar karşılanmazsa, plaka boyutu uygun değilse veya küçültme tatmin edici değilse, işlem yine de mükemmel değildir.
Pek çok komplikasyonun plağın yerleştirildiği yerle ilgisi vardır.Plaka çok radyal olarak yerleştirilirse fleksör hallusis longus ile ilgili komplikasyonlara yatkınlık oluşur;Plaka havza hattına çok yakın yerleştirilirse fleksör dijitorum profundus risk altında olabilir.Volar deplasman deformitesindeki kırık azalması, çelik plakanın kolayca volar tarafa doğru çıkıntı yapmasına ve doğrudan fleksör tendonla temas etmesine neden olabilir ve sonuçta tendinite ve hatta yırtılmaya neden olabilir.
Osteoporotik hastalar için plağın havza çizgisine mümkün olduğu kadar yakın olması ancak bunun üzerinden geçmemesi önerilir..Kirschner telleri ulnaya en yakın subkondral bölgeyi sabitlemek için kullanılabilir ve yan yana bulunan Kirschner telleri ve kilitleme çivileri ve vidaları kırığın yeniden yer değiştirmesini etkili bir şekilde önleyebilir.
Plaka doğru şekilde yerleştirildikten sonra proksimal ucu vida ile, plağın uzak ucundaki ulnar delik ise Kirschner teli ile geçici olarak sabitlenir.Kırık redüksiyonunu ve iç fiksasyon pozisyonunu belirlemek için intraoperatif floroskopi ön-arka görünüm, yan görünüm, bilek eklemi elevasyonu 30° yan görünüm.Plakanın konumu tatmin ediciyse ancak Kirschner teli eklem içindeyse, volar eğimin yetersiz iyileşmesine yol açacaktır ve bu durum plağın "distal kırık tespit tekniği" ile sıfırlanmasıyla çözülebilir (Şekil 2, B).
Dorsal ve ulnar kırıkların (ulnar/dorsal Die Punch) eşlik ettiği ve kapatma altında tam olarak redükte edilemediği durumlarda aşağıdaki üç teknik kullanılabilir:
1. Radius'un proksimal ucunu kırık bölgesinden uzak tutmak için pronasyona getirin ve lunat fossa kırığını PCR uzatma yaklaşımıyla bilek kemiğine doğru itin;
2. Kırık parçasını ortaya çıkarmak için 4. ve 5. bölmenin dorsal tarafında küçük bir kesi yapın ve bunu plağın en ulnar deliğine vidalarla sabitleyin.
3. Artroskopi yardımıyla kapalı perkütan veya minimal invaziv tespit.
Redüksiyon tatmin edici olduktan ve plak doğru şekilde yerleştirildikten sonra son tespit nispeten basittir.Proksimal ulnar Kirschner teli doğru konumlandırılmışsa ve eklem boşluğunda vida yoksa anatomik redüksiyon elde edilebilir.
Vida seçimi deneyimi: Dorsal kortikal kemiğin ciddi derecede ufalanması nedeniyle vidanın uzunluğunun doğru olarak ölçülmesi zor olabilir.Çok uzun vidalar tendonun tahriş olmasına neden olabilir ve çok kısa vidalar sırt parçasını destekleyemez ve sabitleyemez.Bu nedenle yazar, radyal stiloid proseste ve en ulnar delikte dişli kilitleme vidaları ve çok eksenli kilitleme vidalarının kullanılmasını, geri kalan konumlarda ise cilalı çubuk kilitleme vidalarının kullanılmasını önermektedir.Künt bir uç kullanılması, dorsal çıkış kullanılsa bile tendonun tahriş olmasını önler.Proksimal kilitli plak sabitlemesi için iki kilitli vida + bir sıradan vida (elipsin içine yerleştirilmiş) sabitleme için kullanılabilir.
4. Tam metnin özeti:
Distal radius kırıklarının volar kilitli tırnak plağı fiksasyonu, temel olarak endikasyonların seçimine ve mükemmel cerrahi becerilere bağlı olarak iyi bir klinik etkinlik sağlayabilir.Bu yöntemin kullanılması erken fonksiyonel prognozu daha iyi hale getirebilir, ancak daha sonraki fonksiyon ve görüntüleme performansında diğer yöntemlerle bir fark yoktur, postoperatif komplikasyon görülme sıklığı benzerdir ve eksternal fiksasyon, perkütan Kirschner teli fiksasyonu ve alçı fiksasyonunda azalma kaybolur. İğne yolu enfeksiyonları daha sık görülür;Distal radius plak tespit sistemlerinde ekstansör tendon problemleri daha sık görülmektedir.Osteoporozlu hastalar için volar plak hala ilk tercihtir.
Gönderim zamanı: 12 Aralık 2022
